IL NUOVO RUOLO DEL MEDICO DI COMUNITÀ NEL SISTEMA SOCIO-SANITARIO REGIONALE

Transcript

1 IL NUOVO RUOLO DEL MEDICO DI COMUNITÀ NEL SISTEMA SOCIO-SANITARIO REGIONALE Il contesto Le variazioni epidemiologiche hanno cambiato drasticamente il panorama dei bisogni di salute, spostando verso l asse delle malattie croniche la necessità di interventi sia sanitari che sociali, e rendendo indispensabile una profonda riorganizzazione dei servizi. Nel mondo ospedaliero ciò ha comportato l accentramento dei presidi e la riduzione delle degenze, con la successiva riorganizzazione per intensità di cura:diretta conseguenza di ciò, risulta una risposta ospedaliera per patologie acute o riacutizzate, nei livelli di alta intensità di cura, con dimissioni sempre più precoci e netta riduzione di ricoveri non appropriati (per patologie croniche e DRG ben identificati). Nel territorio, di conseguenza, sono aumentate le richieste di intervento da parte di pazienti cronici, complessi, fragili e non autosufficienti, che fino a ieri spesso trovavano risposte in ambito ospedaliero, e che adesso necessitano di servizi diversificati, più vicini al loro domicilio o addirittura a casa, erogati da professionisti che operano con ruoli e relazioni completamente rinnovati. Fra queste due categorie, nelle quali siamo abituati a suddividere le risorse dei servizi, è indispensabile garantire continuità, integrazione, un filo diretto che consenta alla persona di vivere il suo percorso di cura senza strappi, interruzioni, o contraddizioni di sistema. Con questo fine prioritario, dare garanzia di tutela ai bisogni di salute, la Toscana ha scelto di costruire percorsi di salute innovativi che, in stretto coordinamento fra loro, siano capaci di accompagnare i cittadini verso risposte qualificate, possibilmente risolutive e comunque capaci di affrontare i problemi dai vari punti di vista (sociale, sanitario, economico). I principali filoni in atto, derivati dalle linee di programmazione regionale, elencati con estrema sintesi sono: società della salute sanità di iniziativa casa della salute progetto fondo non autosufficienza (anziani, disabili) cure intermedie progetti di prevenzione generale (attività fisica adattata, guadagnare in salute, progetto passi,..) Fattore comuni a tutti loro è la costruzione di servizi integrati, multi professionali, capaci di gestire risorse umane ed economiche in modo flessibile e correlato ai bisogni della popolazione: un sistema organizzativo complesso, garantito dalle competenze professionali degli operatori responsabili sia del livello clinico che di quello assistenziale, necessariamente supportati da figure, quali i medici di comunità, non direttamente inserite nella produzione di servizi, ma, con compiti di analisi dei bisogni, progettazione degli interventi, coordinamento dei professionisti coinvolti, monitoraggio delle azioni e dei risultati delle azioni stesse. 1

2 La normativa di riferimento La normativa attuale evidenzia come, in un sistema socio-sanitario volto a rispondere a bisogni complessi, sia indispensabile definire figure con ruoli di coordinamento, governo clinico, continuità di cura. Questa necessità è chiaramente espressa in alcuni passaggi degli atti regionali degli ultimi anni, qui di seguito elencati nei concetti fondamentali: P.S.R. 2008/10 Capitolo (il sistema delle cure primarie integrato ed evoluto), paragrafo La Medicina di Comunità nel sistema delle Cure Primarie : Fra i servizi territoriali assicurati dalla zona Distretto, trova collocazione la Medicina di Comunità, disciplina specialistica costituita come branca della Sanità Pubblica, appositamente formata nell organizzazione dei servizi sanitari di base e con specifica esperienza nel coordinamento dei servizi territoriali, Del Reg 498 del 3/11/2008 PSR : Progetto "Dalla medicina d'attesa alla sanità d'iniziativa". Approvazione indirizzi per l'attuazione della sanità d'iniziativa a livello territoriale e per la gestione dei percorsi territorioospedale-territorio. (allegato A) il team assistenziale viene ad essere affiancato e valutato dal medico di comunità quale figura deputata all organizzazione dei servizi alla collettività attraverso l analisi dei bisogni di salute, l attivazione della rete dei professionisti, la costruzione di alleanze con le istituzioni, il monitoraggio dei risultati e la valutazione delle risorse necessarie, in una veste di vero e proprio manager del sistema (community manager), Del Reg 467 del 3/6/2009 Approvazione schema di Accordo tra Regione Toscana e organizzazioni sindacali rappresentative della Medicina Generale sul ruolo della Medicina Generale nell'attuazione del PSR : Nella logica di un sistema di cure primarie che guarda al paziente non solo come individuo, ma anche come parte di una collettività in un ottica di sanità pubblica, l approccio diagnostico e terapeutico del medico di famiglia è, inoltre, integrato con quello del medico di comunità, orientato alla valutazione dello stato di salute della popolazione di riferimento, Del Reg del 3/8/2009 Approvazione PSR 2008/10 punto Progetto per l attuazione della sanità di iniziativa a livello territoriale. : il medico di comunità come indicato dal parere 37/2008 del CSR, in collaborazione con i responsabili professionali che operano nei servizi di assistenza domiciliare integrata, ricopre un ruolo traversale, agendo al fianco del team assistenziale in una dimensione complementare a quella clinica e portando un contributo professionale specifico per le fasi di progettazione, attuazione e verifica dei percorsi assistenziali, al fine di garantire la sostenibilità del sistema e l autonomia delle scelte professionali nell ambito del team e della rete dei servizi socio-sanitari. ( dal capitolo Il medico di comunità) Il profilo professionale I riferimenti normativi chiariscono la differenza di fondo fra i medici di comunità e gli altri colleghi delle discipline cliniche, sia sul piano del rapporto con il sistema dei servizi, sia nei confronti dei 2

3 cittadini stessi: il medico di comunità è un organizzatore e non erogatore di servizi. Il livello di organizzazione diventa fondamentale in un sistema di per sé complesso, arricchito da percorsi professionali svolti, nel rispetto del proprio ruolo, in autonomia gestionale, ma all interno di un contesto integrato chiamato a dare risposte sia sul piano sociale che sanitario, attraverso la costruzione di reti e non più attraverso la fornitura di singole prestazioni isolate. Sistema complesso che necessita, per dare risposte appropriate ai bisogni di oggi, di competenze specifiche nei seguenti ambiti che diventano parte integrante del bagaglio di un medico di comunità: epidemiologia programmazione progettazione economia sanitaria governo clinico coordinamento valutazionemonitoraggio management politica sanitaria per una corretta analisi dei bisogni di salute, base di partenza per individuare le peculiarità di una comunità, le differenze al suo interno, le priorità da cui partire per consentire la individuazione di risposte appropriate ai bisogni individuati, non al momento in cui il bisogno si presenta ma anticipandolo e prevedendone la necessità per costruire piani di attività coerenti con le linee programmatiche, valutati accuratamente, con ruoli definiti, relazioni individuate, coerenza fra le fasi per garantire sostenibilità ai progetti all interno del sistema, con un uso appropriato delle risorse, sia umane che economiche, volto alla valorizzazione dell esistente e alla creazione di economie di scala per confermarsi referenti della medicina generale e dei servizi territoriali, per garantire quella sintesi indispensabile fra i principi clinici rivolti alla persona e i valori comunitari tipici di un sistema teso a rispondere in modo equo ai bisogni di ciascuno, ma all interno di una comunità per consentire il passaggio dal modello prestazionale a quello dei percorsi, lavorando sulle relazioni interprofessionali oltre che sui singoli ruoli, quella integrazione fra professionisti diversi per garantire un controllo continuo dei piani di attività territoriali e verificarne l applicazione, i risultati, la necessità di eventuali interventi correttivi indispensabile all interno di un sistema in rapida evoluzione, pronto a sperimentare scelte innovative, garantendone la misurabilità, la condivisione e la partecipazione attiva di tutti, verso obiettivi di miglioramento dei servizi sia in termini di efficacia che di sostenibilità nel panorama economico finanziario contemporaneo. all interno della sds, per garantire coerenza fra le strategie politiche locali, la domanda di salute, l organizzazione dei servizi e risponderne alla comunità e ai suoi rappresentanti istituzionali 3

4 I compiti all interno dei servizi I medici di comunità possono così calarsi nei contesti organizzativi nei quali si realizzano ogni giorno le strategie politico- sanitarie, contribuendo alla loro funzionalità su vari fronti: All interno della rete dei servizi territoriali: - Integrandosi con le line professionali per la costruzione di un progetto unico e condiviso - Coordinando gli interventi di assistenza domiciliare, ADI e ADP - Curando la costruzione della rete di Cure Palliative e degli Hospice a loro correlati - Gestendo le attività poliambulatoriali, con particolare attenzione alla appropriatezza e alla garanzia dell accesso in tempi coerenti con la priorità clinica - Inserendosi nei servizi consultoriali, al fine di favorire i percorsi e la loro continuità fra i vari settori sanitari e socio-familiari Al fianco della Medicina Generale: - condividendo con le equipe i principi del governo clinico, attraverso la definizione dei budget, la costruzione degli accordi integrativi aziendali, il monitoraggio e il confronto sulla appropriatezza prescrittivi - Garantendo livelli costruttivi di relazioni interprofessionali fra mmg, pls, specialisti, medici della continuità assistenziale, volte alla continuità dei percorsi nei confronti dei bisogni della salute (cure primarie, specialistiche, primo soccorso, pronto soccorso ) - Definendo percorsi di tutela della salute del bambino, attraverso l interazione dei professionisti e uno stretto legame con le strutture sociali ed evidenziando peculiarità di esigenze e condizioni assistenziali per ogni fase della vita. - Supportando i moduli della cronicità nella definizione e successiva gestione dei percorsi per il malato cronico, nella attuazione degli audit organizzativi, nel monitoraggio e valutazione dei risultati della sanità di iniziativa in coerenza di valutazione territoriale - Collaborando, all interno della rete delle cure primarie, alla sperimentazione di modelli innovativi come la casa della salute, all interno della quale equipe multiprofessionali inserite nella propria comunità locale possono costituire punti di riferimento certi per i bisogni di salute del cittadino, in coerenza con le logiche del nuovo A.C.N. Come anello di congiunzione fra ospedale e territorio: - Collaborando al sistema delle cure intermedie, a partire dalla definizione dei meccanismi di accesso e dimissione, l organizzazione dei moduli, il monitoraggio periodico della funzionalità 4

5 - Definendo, insieme agli altri professionisti, specifici percorsi dedicati alle dimissioni difficili, alle situazioni di fragilità, alla complessità diagnostico-terapeutica - Monitorando, insieme agli altri professionisti, il rispetto della applicazione della normativa sulla prescrizione farmaceutica e diagnostica (governo dell'induzione di spesa) e la reale presa in carico da parte dello specialista (delibera R.G. 1038/2005). Sul versante del progetto sulla non autosufficienza: - Coordinando le unità di valutazioni multidimensionali, dove grazie all integrazione dei servizi socio-sanitari è possibile la costruzione del piano assistenziale personalizzato e la garanzia della continuità della cura (legge 66/2008) - Fornendo la possibilità di accesso alle risorse sanitarie della rete dei servizi territoriali, ambulatoriali e domiciliari - Garantendo il controllo sull uso delle risorse e quindi la sostenibilità del sistema nel tempo - Attivando le connessioni fra tutti i servizi interessati, non solo sociali e sanitari, coinvolgendo i comitati di partecipazione, le consulte e tutti quegli organismi deputati alla partecipazione attiva dei cittadini Come parte integrante della società della salute: - Partecipando alla definizione del profilo di salute, strumento di analisi condivisa dei bisogni, sanitari sociali e non solo, della comunità di riferimento (legge 60/2008) - Partecipando alla costruzione del Piano Integrato di Salute (P.I.S.), documento programmatico fondamentale per sviluppare progetti capaci di influenzare gli stili di vita e i determinanti della salute non specificatamente sanitari e sociali. - Definendo (anche nel PIS) le risorse necessarie (budget sanitario) all'espletamento di tutte le attività sanitarie territoriali 5