Per un miglior rapporto tra medico e malato: un traguardo possibile

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1 Per un miglior rapporto tra medico e malato: un traguardo possibile Vol. 97, N. 10, Ottobre 2006 Pagg Giorgio Bert Riassunto. Il rapporto tra medico e paziente tende oggi, per molteplici ragioni, a diventare difficile o francamente conflittuale. Ciò ostacola la cooperazione e la costruzione di una alleanza terapeutica. La principale difesa nei confronti di una situazione che produce rabbia e frustrazione sia nel paziente che nel medico è l apprendimento da parte di quest ultimo di abilità comunicative specifiche (counselling skills): la comunicazione professionale non può infatti essere spontanea. Tali tecniche permettono di evitare le cosiddette modalità barriera : interventi che suscitano nel paziente atteggiamenti di rifiuto nei confronti del cambiamento. Di notevole interesse è, in questo contesto, uno stato motivazionale noto come reattanza psicologica, di cui da poco è stata messa in luce l importanza in ambito medico. Vengono prese in esame e discusse alcune modalità comunicative in grado di facilitare la costruzione (o ricostruzione) di un valido rapporto tra medico e paziente: un traguardo non solo auspicabile, ma possibile. Parole chiave. Comunicazione, counselling, reattanza psicologica. Summary. Rebuilding the relationship between doctor and patient. The doctor-patient relationship is inclined nowadays, for many reasons, to become difficult or even conflictual: this prevent the cooperation and the building of a therapeutic alliance. To forestall a situation which can produce anger and frustration in the patient as well as in the doctor, it is important and usefull, for the latter, to learn communication techniques and counselling skills: the professional communication cannot in fact be spontaneous. Such techniques allow to avoid the so called communication barriers: doctor s interventions which can cause in the patient noncompliance and hostile attitudes towards changes; in this context it is particularly interesting a motivational state known as psychological reactance, the importance of which has been recently stressed in medical setting. Some communicative modalities, which may facilitate the building (or rebuilding) of an effective relationship between doctors and patients, are here examined and debated: good communication and partnership are goals not only desirable, but also possible. Key words. Communication, counselling, psychological reactance. Una storia tormentata La storia del rapporto tra medico e paziente è lunga, complessa e, come rileva Shorter 1 in un saggio ormai classico, «tormentata». Il tormento si è acuito in modo particolare negli ultimi decenni a causa di molteplici motivi, tra i quali vanno ricordati in particolare: il rapido, tumultuoso progresso delle biotecnologie e della farmacoterapia, con annesse speranze e paure non necessariamente fondate. La sempre più ampia diffusione, anche mediatica, del concetto di prevenzione. La conseguente maggior attenzione ai segnali che provengono dall organismo (sintomi fisici ed emotivi). Una diffusa concezione della salute, intesa come benessere, forma fisica e perfino look, concezione che la identifica come merce : qualcosa, cioè, che si può vendere e comprare; di qui un atteggiamento di tipo consumistico da parte del paziente. La vasta disponibilità al pubblico di conoscenze tecniche attraverso i mezzi di comunicazione; speciale importanza in questo contesto assume la possibilità di consultare siti Internet. I pazienti hanno gli strumenti per accedere a quelle conoscenze, ma non possiedono quelli che permettono di valutarne la validità e il rigore scientifico. Le leggi sul consenso informato, che prevedono che il paziente non solo sia al corrente di quanto gli viene proposto dal medico in termini di interventi diagnostici e terapeutici, ma anche che ne abbia compreso esattamente il senso e le possibili conseguenze. Coordinatore, Dipartimento Comunicazione Counselling Salute, Istituto di Counselling Sistemico Change, Torino. Pervenuto il 9 giugno 2006.

2 G. Bert: Per un miglior rapporto tra medico e malato: un traguardo possibile 549 La possibilità di inoltrare denunce per malasanità, facilitata dall esistenza di associazioni di malati e di giuristi specializzati. Tutti questi elementi e altri ancora hanno trasformato, per usare le parole di Shorter, la visita medica in uno «scontro rabbioso», così che troppo spesso «i contatti tra medico e paziente si concludono con la rabbia e la frustrazione di entrambe le parti» i. Si può a questo punto rimpiangere i bei tempi (ammesso che siano mai esistiti) in cui la parola del medico era vangelo e quella che è d uso definire compliance era considerata ovvia e fuori discussione Si può, certo, ma sognare aiuta poco nella pratica quotidiana e, in più, rende depressi. È certo possibile analizzare e approfondire la cause di questo mutamento in termini sociologici e psicologici: la bibliografia sul tema è amplissima. Il problema che si pone tuttavia al medico è di altro genere: il passato è passato e non si può farlo tornare, ma cosa si può fare ora e concretamente per evitare che la relazione col paziente si trasformi in uno scontro rabbioso o in un conflitto permanente? Gli effetti di questo clima conflittuale sulla salute e sul benessere del medico sono devastanti; lo scriveva Smith, già nel 1981, in un editoriale in cui commentava le risposte a un questionario proposto ai medici dal BMJ, editoriale il cui titolo era estremamente significativo: «Perché i medici sono così infelici?» 2 In occasione di momenti formativi dedicati alla comunicazione professionale e al counselling organizzati in questi ultimi anni dall Istituto Change di Torino, è stato chiesto ai medici coinvolti (circa un migliaio fino ad oggi: MMG, specialisti e ospedalieri) quali siano le caratteristiche dei soggetti difficili (cioè potenzialmente o di fatto conflittuali) che a loro avviso rappresentano una elevata percentuale dei loro pazienti; le risposte al questionario sono riportate nella tabella 1. Tabella 1. - Caratteristiche dei pazienti difficili. 28%: Prepotenti, aggressivi, arroganti (pretendono tutto e subito, non capiscono che agiamo per il loro bene) 25%: Saccenti, polemici (pretendono di saperne di più) 14%: Maleducati 12%: Non collaborano, non si fidano (non ascoltano, non danno informazioni, non condividono ) 7%: Ignoranti (non capiscono o fingono di non capire) 5%: Troppo acculturati (criticano le decisioni dei professionisti) 4%: Falsi, non dicono quello che pensano 4%: Chiusi, ostili (non si esprimono neanche con la mimica, assumono atteggiamenti di rifiuto) 4%: Ipocondriaci, ansiosi (fanno troppe domande, non ascoltano le risposte) 2%: Negano le difficoltà; hanno pretese eccessive; non capiscono quello che facciamo; non si coinvolgono; sono negativi Con i pazienti in genere risulta comunque difficile: 35%: farsi ascoltare senza essere interrotti; 22%: dare indicazioni di comportamento (ai malati e ai familiari);costruire alleanza; fare accettare il progetto terapeutico; fare accettare le regole; 18%: dare cattive notizie; 15%: ottenere collaborazione. Se questi sono i presupposti, non è sorprendente che la relazione medico-paziente possa assumere l aspetto di scontro rabbioso e lasci scontenti e frustrati sia il medico che il malato. Le barriere della comunicazione Di fatto, le risposte al questionario non parlano di una relazione, ma rappresentano soltanto, una descrizione che il medico dà di alcuni dei suoi pazienti: essi infatti sono aggressivi, maleducati, saccenti e così via. In altri termini, il comportamento che il medico descrive con quegli aggettivi viene considerato una caratteristica intrinseca dei pazienti in questione: come la statura o il colore degli occhi. Ebbene, esistono certo persone più inclini di altre ad assumere determinati atteggiamenti, ma è altrettanto certo che questi si manifestano e si rendono evidenti all interno di una specifica relazione. In termini comunicativi sarebbe più corretto dire che quel determinato paziente si comporta in quel dato modo nella relazione con quel determinato medico in quello specifico contesto. Il non tenere conto degli aspetti relazionali dell incontro medico-paziente, oltre a provocare nell uno e nell altro malessere e disagio, sta alla base di quella grave epidemia (così è definita da molti studiosi) che va sotto il nome di noncompliance : la scarsa o mancata disponibilità del paziente ad accettare le indicazioni del medico. Se anche la noncompliance viene attribuita al paziente come una sua caratteristica intrinseca immutabile, la comunicazione tende a diventare rigida e conflittuale o ad estinguersi; e la relazione si perde. Non è detto, anzi è altamente improbabile, che un paziente si comporti sempre sistematicamente allo stesso modo 24 ore su 24 e in tutte le situazioni relazionali: è infatti evidente che le persone si comportano in modo molto variabile nell ambito di interazioni diverse (con amici, parenti, conoscenti, sconosciuti) e in contesti differenti (a casa, al bar, in treno, nella sala d aspetto dell ambulatorio). I comportamenti hanno specifiche motivazioni e non costituiscono quindi caratteristiche fisse e immutabili delle persone; le motivazioni a loro volta sono collegate a emozioni (paura, ansia, irritazione), alla storia personale del paziente, alle sue aspettative, a ciò che sa o crede di sapere, al contesto sociale e culturale, alla situazione specifica e così via.

3 550 Recenti Progressi in Medicina, 97, 10, 2006 Le indicazioni del medico in ambito diagnostico e terapeutico richiedono di frequente, da parte del paziente, cambiamenti di comportamento rilevanti e spesso spiacevoli. Ne consegue che il paziente tende in genere a resistere o ad opporsi alle prescrizioni, tanto più quando ne vede con chiarezza gli effetti sgradevoli ma non altrettanto chiaramente i vantaggi. Ciò è molto frequente nelle patologie croniche silenti o ben tollerate (esempio tipico è l ipertensione arteriosa) e nel caso di interventi di prevenzione. Osserva Christensen che «l estensione e l importanza delle restrizioni della libertà e della perdita di controllo che un paziente tipico deve subire ha ben pochi parallelismi nell intera esperienza umana» 3. Se, d altra parte, le reazioni del paziente non dipendono da aspetti caratteriali specifici e immutabili, ma si verificano nell ambito della relazione col medico, diviene importante analizzare le modalità comunicative del medico stesso, in quanto possibili cause o concause del comportamento difficile del paziente. Oltre tutto, è (relativamente) più facile per il medico apprendere a diventare consapevole dei propri atteggiamenti e quindi mettersi in condizione di controllarli, piuttosto che sforzarsi di modificare quelli di un paziente, di cui conosce poco o nulla. Gli effetti pragmatici di determinati atteggiamenti comunicativi sul comportamento sono stati messi in luce da Thomas Gordon 4, studiando in particolare la relazione tra insegnante e alunno. Questo Autore ha identificato un certo numero di modalità comunicative spontanee che peggiorano la comunicazione con l altro ed ottengono effetti opposti a quelli desiderati. Gordon parla a questo proposito di «barriere della comunicazione». Nell ambito dell attività formativa che l Istituto Change svolge nei confronti dei medici, abbiamo cercato di individuare possibili analoghe modalità barriera, che ostacolano o rendono conflittuale la comunicazione col paziente. Le principali modalità barriera da noi identificate sono riportate nella tabella 2 e risultano molto simili ad alcune delle barriere individuate da Gordon in altri contesti. Tabella 2. - Modalità-barriera nella comunicazione 5. Ingiungere, predicare (Bisogna che Dovete Dovreste ) Minacciare, ammonire, profetizzare eventi negativi (Altrimenti succederà che ) Fare appello alla ragionevolezza (Dovreste capire che Sappiate che ) Sostituirsi (Provate a fare Perché non fate ) Esprimere esplicitamente o implicitamente giudizi (Non è bene Non bisogna essere egoisti Questo è un comportamento inaccettabile ) Interpretare (Voi siete Voi fate così perché ) Investigare (Siete proprio sicuri che Ma non avevate detto invece che ) Argomentare (Quanto lei dice sugli effetti di questo farmaco non trova riscontro nei più recenti trial ) Minimizzare (Insomma, non è difficile ) La costruzione dell intervento del medico Appare evidente che si tratta di modalità che tutti utilizziamo spontaneamente allorché ci troviamo davanti a soggetti che ci appaiono irragionevoli : siano essi pazienti, alunni o figli. Nel caso del rapporto medico-paziente, tuttavia, la spontaneità non rappresenta in termini comunicativi un elemento positivo. Il medico, infatti, non è e non può essere spontaneo nel proprio contesto professionale, in quanto ha precisi obiettivi da raggiungere: ogni suo intervento dovrebbe risultare strategicamente e consapevolmente indirizzato al raggiungimento di quegli obiettivi. In altri termini, ogni intervento non solo non può essere spontaneo, ma deve essere accuratamente costruito e mirato: non è possibile infatti considerare come obiettivo professionale un concetto generico come la salute del paziente. La salute, si sa, è multifattoriale, e il medico deve decidere caso per caso quali tra i molti obiettivi di salute possibili sono a suo avviso prioritari e quali risultano comprensibili, accettabili, condivisibili, concretamente realizzabili da parte del paziente. Le modalità-barriera sopra descritte non sono necessariamente tutte e sempre negative o sbagliate: alcune di esse possono di fatto venire impiegate, qualora siano state scelte strategicamente in funzione dell obiettivo e siano coerenti con lo stile comunicativo del medico all interno della relazione con quel determinato paziente. Va comunque considerato che esse costituiscono ostacoli potenziali a una buona comunicazione, tanto più se, come avviene spesso, vengono utilizzate tutte quante a cascata. In quest ultimo caso l insuccesso è assicurato e l atteggiamento del paziente tende a diventare aggressivo e ostile. In particolare, suscitano reazioni di questo tipo i giudizi di valore e ogni tentativo di interpretazione: percepiti in genere, dal paziente, come una indebita lettura del pensiero. Ma perché interventi come quelli citati, apparentemente del tutto ragionevoli, si rivelano così spesso barriere alla comunicazione? A un esame più attento, si osserva che si tratta di interventi tesi a contrastare ciò che l altro fa e pensa: il medico, cioè, si contrappone al paziente, nel tentativo di sostituire alle convinzioni di quest ultimo, ritenute erronee o dannose per la salute, quelle razionali proprie della medicina scientifica. Il fatto è che le convinzioni del paziente, per quanto stravaganti o sbagliate possano apparire, hanno radici profonde, in gran parte nemmeno coscienti, radici che hanno a che fare con la sua storia familiare e personale, con le sue osservazioni, le correlazioni tra cause ed effetti che gli pare di avere individuato, con le sue credenze.

4 G. Bert: Per un miglior rapporto tra medico e malato: un traguardo possibile 551 La reattanza psicologica Se poi, come spesso avviene, queste prescrizioni prevedono una riduzione del controllo che l altro il paziente esercita sulla sua propria vita o l eliminazione di comportamenti percepiti come diritti acquisiti, entra in azione un meccanismo importante, che è stato definito «reattanza psicologica» (RP). La RP è stata descritta qualche decennio fa da Jack Brehm e collaboratori 6,7. Si parte dalla constatazione che ogni individuo dispone di un certo numero di comportamenti liberi («freedoms» nelle parole di Brehm), comportamenti che sa di potere esercitare in ogni momento, sia nel presente che nel futuro. L eliminazione, o anche solo la minaccia di eliminazione di qualcuna di queste libertà, suscitano, nella persona, uno stato motivazionale definito appunto reattanza psicologica. Bonifacio de Pitati: La visita del medico (Milano: Museo Poldi Pezzoli). Il mondo del paziente, come del resto quello di ogni individuo, è una complessa intricata rete di simboli e di significati, una vera e propria cultura che definisce la sua identità: pensare che le informazioni del medico, per quanto razionali e sensate, possano essere accettate e sostituite alle proprie senza difficoltà è ingenuo; tanto più se esse si contrappongono frontalmente a quelle che l altro ritiene vere. Certo, il medico può limitarsi a svolgere un intervento puramente informativo, del tipo: «Io le posso dire che le cose stanno così Per il resto si regoli lei come preferisce». Un intervento del genere, che scarica tutta la responsabilità decisionale sulle spalle del paziente, non è tuttavia né corretto né etico: il medico ha, sì, un doveroso ruolo informativo ma ha anche, e soprattutto, una funzione terapeutica: l ampliamento delle conoscenze del paziente non è fine a se stesso, ma è in funzione del maggior benessere possibile per lui, ed è compito non secondario del medico affiancare il malato in questo difficile percorso. Una efficace applicazione degli interventi diagnostici e terapeutici richiede necessariamente la collaborazione da parte del paziente: collaborazione che l informazione, per quanto corretta ed esaustiva, non è sufficiente di per sé a garantire. La contrapposizione implicita nelle modalità barriera non favorisce ovviamente la cooperazione: al contrario, essa facilita un clima di scontro, di contesa, clima che va nella direzione opposta: il paziente non solo non sarà indotto a seguire le prescrizioni del medico, ma tenderà ad opporvisi. La reattanza psicologica tende a ripristinare o a difendere la libertà eliminata o minacciata; non solo: se il comportamento libero in questione era in precedenza percepito più o meno alla pari rispetto ad altre libertà, nel momento in cui viene eliminato, tale comportamento è avvertito come prioritario, fondamentale, insostituibile. Il fatto che le difficoltà rendano un oggetto (o una persona) più desiderabile è noto fin dai tempi di Romeo e Giulietta e viene constatato quotidianamente da molti genitori di bambini e di adolescenti. In effetti, sulla base di numerose ricerche, risulta che l infanzia e l adolescenza sono due fasce di età in cui la RP è particolarmente elevata. Quel che la teoria della RP, che poggia ormai su solide basi sperimentali, mette in evidenza è che essa non è una reazione dovuta a puro spirito di contraddizione o a programmatico rifiuto, bensì un fenomeno motivazionale specifico; il tentativo di ripristinare con ogni mezzo la libertà limitata o il comportamento vietato non è frutto di capriccio, né di una ordinata scelta razionale che definisce percorsi e obiettivi; tutte le più recenti ricerche sembrano confermare l ipotesi che la RP sia una risposta diretta: cioè una risposta non mediata tramite un processo cognitivo. Gli individui adulti, che hanno necessità di conferire senso e coerenza alle loro azioni, tendono a fornire spiegazioni razionali al loro comportamento, ma si tratta di spiegazioni costruite a posteriori. Di fatto, la RP entra automaticamente in azione anche quando accettare il cambiamento, sia pur rinunciando ad una particolare libertà, risulterebbe per l individuo utile e vantaggioso: questa è per il medico una informazione di notevole importanza pratica. Ricerche sperimentali dimostrano che tanto maggiore è la difficoltà di ripristinare la libertà minacciata o eliminata, tanto più elevata è l intensità della reattanza, almeno fino ad un certo limite.

5 552 Recenti Progressi in Medicina, 97, 10, 2006 Quando l individuo si rende conto che il ripristino di quel comportamento è troppo difficile, subentra quella che è stata definita «helplessness», letteralmente difficoltà di difendersi, impotenza, e la persona tende ad assumere comportamenti negativi o di tipo depressivo. Nella relazione medicopaziente reazioni del genere sono messe in evidenza da atteggiamenti fatalisti o disfattisti, del genere: «Tanto non serve a niente Quando è destino è destino Lasciamo che le cose vadano come devono andare Se devo morire, tanto vale che continui a fare quel che ho sempre fatto». Non è escluso che tali espressioni denotino serena saggezza, ma è necessario che, prima di accettarle (e ammesso che lo possa fare), il medico valuti la eventualità (non rara) che esse abbiano piuttosto a che fare con la «helplessness». In ultima analisi, ciò che scatena la RP è la percezione da parte del soggetto di perdere il controllo nei confronti di aspetti della propria esistenza che egli considera acquisiti e garantiti; e, infatti, un altro modo di definire la RP è: «perdita delle aspettative di controllo». Come affermano Miron e Brehm:«Le libertà (a cui ci riferiamo) sono specifiche convinzioni a proposito di ciò che una persona può o non può fare. La gente sviluppa queste attese sulla base di situazioni specifiche e le libertà sono legate a quel che l individuo percepisce come in grado di fare o di tenere sotto controllo. Poco si conosce su come tali convinzioni si sviluppino. Esistono tuttavia prove che esse siano legate al contesto sociale.» 8 È interessante notare che molti studiosi considerano indicatori tipici di reattanza psicologica gli atteggiamenti di sfida, di non cooperazione, di aggressività, di rabbia, di ostilità: proprio i medesimi atteggiamenti che, come abbiamo rilevato, spesso i medici attribuiscono ai pazienti irragionevoli e definiscono immotivati ; al contrario, la RP è proprio una risposta motivazionale, intendendo per motivazione qualsiasi movente conscio o inconscio di un comportamento. Da quanto detto, risulta chiaro il senso di quello che Brehm ha definito «effetto boomerang»: tanto maggiore è la pressione esercitata sulla persona affinché compia (o non compia) determinate azioni, tanto maggiore sarà la reattanza psicologica e, quindi, in termini pragmatici, l insuccesso. La cosa vietata diventerà quella più desiderabile e vi sarà una intensa motivazione a ripristinare la propria libertà di ottenerla. Se la pressione diventerà eccessiva, subentreranno frustrazione, senso di impotenza, depressione, negatività, disfattismo. Sia la reattanza che il senso di impotenza sono seri ostacoli alla cooperazione e alla alleanza terapeutica tra medico e paziente. Per quanto la RP sia nota e studiata da tempo, la sua importanza in ambito sanitario è stata posta in evidenza soltanto di recente 9,10. Eppure, conoscere questo fenomeno e tenerne conto è, per il medico, fondamentale. Se infatti, come sottolineato da Brehm, si tratta di uno stato motivazionale, esso non può essere ridotto o eliminato da una contrapposizione frontale, che metterebbe in gioco le modalità che abbiamo definito barriera. Una motivazione a mantenere un dato comportamento può essere sostituita solo da un altra motivazione altrettanto forte a modificarlo; il rimprovero, lo scontro, il conflitto non vanno in questa direzione. Dalla reattanza alla disponibilità Cambiare il proprio comportamento implica un aumento della capacità di decidere, di scegliere, e il primo passo in questa direzione è la valutazione da parte del medico della disponibilità del paziente a cambiare. Essa è diversa per ogni paziente e per lo stesso paziente varia da momento a momento. È utile ricordare in questo contesto il modello proposto da Prochaska e Di Clemente 8. Questo modello prevede che il percorso verso il cambiamento passi attraverso 5 stadi che gli Autori definiscono nell itinerario seguente: I: Precontemplazione: non si pensa di cambiare. II: Contemplazione: si contempla la possibilità di cambiare. III: Determinazione: ci si prepara a cambiare. IV: Azione: si cambia. V: Mantenimento: si mantiene il cambiamento. Per ogni stadio va presa in considerazione la possibilità di una ricaduta; essa non va tuttavia percepita come un fallimento: il possibile insuccesso è da mettere in conto in ogni progetto e va utilizzato come momento di apprendimento, non di sconfitta. In ambito scientifico si apprende, come è noto, per prove ed errori. Ciò che in questo modello è importante dal punto di vista del medico è la necessità di trovarsi in sintonia col paziente riguardo alla sua disponibilità a cambiare. Il medico, come ogni operatore, è per natura sintonizzato sul fare, sull agire; se il paziente si colloca nell area della contemplazione o addirittura della precontemplazione, la distanza comunicativa sarà eccessiva: il rapporto medico-paziente ne risulterà impedito o seriamente ostacolato e si manifesterà facilmente la reattanza psicologica. Per adeguare il modello di Prochaska alla pratica quotidiana, Rollnick & coll. 9 propongono il seguente schema: Disponibilità al cambiamento Non pronto Incerto Pronto X X X A B C Esso permette, secondo gli Autori, di «pensare alla disponibilità di un paziente come a un continuum, tenendo a mente che non è il paziente come persona a essere più o meno disponibile; ciò che varia è il suo essere disponibile a effettuare uno specifico cambiamento comportamentale».

6 G. Bert: Per un miglior rapporto tra medico e malato: un traguardo possibile 553 Per ridurre al massimo la reattanza psicologica è quindi opportuno che il medico si collochi, in termini comunicativi, il più vicino possibile alla fase di disponibilità a cambiare del paziente; tenendo conto che la percentuale di pazienti disposti ad agire per il cambiamento, collocati cioè nella fase del fare, non supera, secondo la maggior parte degli studiosi, il 20%. Va sottolineato che facilitare al paziente in fase di precontemplazione il passaggio allo stadio seguente, quello cioè che ammette la possibilità di cambiare, costituisce di per sé un risultato di grande importanza in termini di capacità decisionale. I pazienti precontemplativi non sono necessariamente impermeabili al cambiamento. Dalla disponibilità all adesione Il momento comunicativo fondamentale è l esplorazione del mondo del paziente. Come sottolinea un oncologo francese che ha studiato a fondo l argomento, «spetta al medico determinare i riferimenti del malato, precisare insieme a lui ciò che crede e ciò che immagina, ciò che vuole sapere, ciò che può comprendere, ciò che influenzerà le sue decisioni e da cui potrà trarre vantaggio». 10 Si tratta di competenze che non possono più essere lasciate alla sola spontaneità del professionista, per quanto ricca di buone intenzioni: le conoscenze in tema di comunicazione si sono negli ultimi decenni enormemente accresciute e richiedono l acquisizione di abilità professionali specifiche. Il medico di oggi si trova quindi nella necessità di apprendere alcune tecniche comunicative di base che facilitino l esplorazione del mondo del paziente e incrementino l autonomia decisionale da parte di quest ultimo, favorendo un rapporto di collaborazione e di condivisione delle scelte. Appare chiaro quindi il passaggio dal vecchio concetto di compliance (disponibilità), che implicava sottomissione e obbedienza, a quello di adherence (adesione), che sottolinea la libera scelta da parte del paziente, in un contesto che viene spesso definito di partnership: un contesto in cui ciascuno porta le proprie competenze e le confronta con quelle dell altro, senza esclusioni a priori e senza clima di contesa. Tra gli strumenti tecnici che il medico di oggi si trova nella necessità di apprendere, alcuni risultano di particolare efficacia in termini relazionali e comunicativi. Le abilità di counselling(*) permettono al medico di instaurare e di mantenere una relazione proficua sul piano comunicativo; di evitare gli errori più frequenti come, ad esempio, le modalità barriera; di migliorare l ascolto e di esplorare il mondo del paziente; di ridurre le occasioni di conflitto o di uscirne in modo tale da non danneggiare o perdere la relazione. Esse facilitano la costruzione di uno spazio di fiducia reciproca e di coooperazione. La medicina narrativa 11,12 si colloca tra la irripetibile singolarità dell esperienza di malattia da parte del paziente e le conoscenze generali della patologia e della clinica. La necessità di conciliare soggettività e obiettività o, come spesso si dice, illness e disease, fa della narrazione uno strumento indispensabile, sottolineato da un ventennio di ricerche a partire dai lavori pionieristici di Kleinman 14. In assenza di narrazioni, il mondo del paziente resta completamente inconoscibile e la possibilità di sintonizzarsi con la sua disponibilità al cambiamento scompare. L educazione terapeutica del paziente, nata nell ambito della diabetologia, si va oggi diffondendo in tutti i campi della medicina ed è stata accolta e consigliata dall OMS. In Italia è da anni attivo presso l Università di Padova il Laboratorio di Educazione Terapeutica del Malato coordinato da Marcolongo e Bonadiman 14,15, che descrivono questo intervento come «un insieme definito di competenze professionali grazie al quale ogni curante può efficacemente trasferire ai suoi malati le conoscenze e le abilità necessarie ad autogestire la malattia, con lo scopo di limitarne l evoluzione, prevenirne le complicanze e utilizzare i farmaci in maniera efficace e sicura». Secondo questi Autori, «l educazione terapeutica implica un vero e proprio trasferimento pianificato ed organizzato di competenze terapeutiche dai curanti ai malati grazie al quale, nel rapporto tra i due, la dipendenza lascia progressivamente il posto alla responsabilizzazione ed alla collaborazione». Anche in questo caso, l obiettivo è il coinvolgimento attivo del paziente nella gestione della propria malattia e, di conseguenza, un incremento della sua autonomia. Il malato diventa di fatto un collaboratore, un partner del medico in un percorso che richiede scelte e cambiamenti difficili. È ovvio che l interazione tra medico e paziente sarà guidata dal medico, il quale si assumerà il compito di accompagnare il malato nelle scelte e nelle decisioni; ma accompagnare non significa spingere o costringere. (*) L Istituto Change di Counselling Sistemico di Torino (www.counselling.it) organizza da molti anni corsi di counselling per medici e ha messo a punto modalità di valutazione degli interventi che, in accordo con i dati della letteratura, risultano positivi.

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