Contributi ed esperienze

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1 Contributi ed esperienze Paolo Chiari 1 Luisa Sist 2 Dina Moranda 3 Catia Biavati 4 Viviana Cormons 5 Catleen Tietz 6 Patrizia Taddia 7 1Ricercatore Università 2Infermiera, Azienda 3Infermiera, Ospedale San Raffaele di Milano 4Infermiera, Azienda 5Coordinatore, Azienda 6Medico, Azienda 7Direttore Servizio Infermieristico, Tecnico e Riabilitativo, Azienda Studio per documentare l esperienza dell inserimento degli infermieri case manager in reparti per acuti e post acuti: il punto di vista degli operatori, dei pazienti ed i risultati clinico-organizzativi Dal 2000 nel Policlinico S. Orsola sono stati introdotti gli Infermieri Case Manager (ICM). Obiettivo. L obiettivo di questo studio è valutare l associazione dell ICM ad alcuni esiti clinici e alla soddisfazione di operatori sanitari e pazienti. Materiali e metodi. Sono stati valutati la degenza media, il numero di dimissioni pianificate e di cadute l anno precedente e successivo l introduzione dell ICM, in 14 reparti. La soddisfazione di infermieri e medici dei cambiamenti positivi apportati dal case manager è stata valutata in 13 reparti con un questionario, e la soddisfazione dei pazienti in 8 reparti con la Newcastle satisfaction with nursing scale. Risultati. Non sono state osservate differenze nella degenza media, solo piccole differenze nel numero di dimissioni pianificate (+8.2%) ed una diminuzione (-24%) del numero di cadute. I risultati del questionario sulla percezione dei cambiamenti indicano un elevata soddisfazione di tutti gli operatori (in particolare degli infermieri coordinatori) con un accordo >2.8 su una scala da 1 a 4, per gli esiti sull organizzazione e sul paziente. Non è stato percepito nessun cambiamento positivo sullo stress e sul carico di lavoro. Conclusioni. Non è semplice scegliere indicatori per dimostrare cambiamenti organizzativi. Sono stati dimostrati cambiamenti positivi solo sulla percezione degli operatori e sulle cadute. Occorrono altri studi per confermare alcuni esiti positivi osservati. Introduzione Il case management viene definito un processo di collaborazione che accerta, programma, applica, coordina, controlla e valuta le opzioni ed i servizi richiesti per soddisfare le esigenze educative, di salute e di cura, degli individui, usando la comunicazione e le risorse disponibili per promuovere buoni risultati di qualità, economici e di efficacia. 1 L Infermiere Case Manager (ICM) è considerato una possibile evoluzione dei modelli organizzativi dell assistenza infermieristica, in particolare come miglioramento ed estensione del concetto di Primary Nursing. 2 Infatti, viene indicato anche come Primary Nurse di 2 livello. 3 L ICM viene proposto per controllare i costi dell assistenza, migliorando la qualità, attraverso una collaborazione interdisciplinare. In ospedale, l infermiere agisce come tutore del paziente, ne valuta i progressi, modifica l assistenza in base alla valutazione e lo prepara alla dimissione. 4 Non esiste un unico modello di case management, 2 ma i diversi programmi per ICM hanno definito il ruolo del proprio ICM, tenendo conto delle modalità che lo collegano alla struttura organizzativa, alla propria mission, ai sistemi di finanziamento e alla situazione sociale del contesto in cui operano. Numerose ricerche hanno documentato l effetto dell inserimento degli ICM su diversi 202 Assistenza infermieristica e ricerca, 2008, 27, 4

2 P. Chiari et al.: Studio per documentare l esperienza dell inserimento degli infermieri case manager in reparti per acuti e post acuti esiti di tipo clinico-organizzativo quali durata del ricovero, pianificazione della dimissione, riammissioni non pianificate, mortalità, prevenzione di eventi avversi Alcuni di questi studi non hanno rilevato una differenza statisticamente significativa della durata del ricovero 5-6 e della mortalità, 5, 7 ma hanno dimostrato una significativa riduzione delle riammissioni precoci, dovuta ad un forte investimento nei programmi educativi sui pazienti e sui familiari. 7 È stata documentata un associazione tra l introduzione dell ICM e la soddisfazione lavorativa del personale, 6, 9-10 lo stato funzionale, benessere, ansia e depressione del paziente. 5, 9-12 Tosun e Akbayrak 6 hanno riscontrato una maggiore soddisfazione del personale dopo l introduzione del Case Management, tuttavia la differenza non è risultata statisticamente significativa; il personale di assistenza percepisce un aumento del beneficio non solo sui pazienti ma anche sull attività del reparto, sul miglioramento del coordinamento delle cure e lo definiscono una risorsa per il personale dell unità operativa. 10 È stata dimostrata però una differenza statisticamente significativa tra la soddisfazione dei pazienti curati secondo il modello del case management e quelli del gruppo di controllo. 6 Bristow e Herrick, 9 nella loro revisione della letteratura, rilevano che l introduzione dell ICM nel dipartimento di emergenza migliora la soddisfazione sia dei pazienti che degli operatori. La variabilità dei risultati riportati è giustificata dai diversi programmi che hanno introdotto la figura dell ICM. Quelli che hanno riportato le valutazioni più positive sono i programmi legati alla gestione di singole patologie-percorsi diagnostico-terapeutici, in cui l apporto di pianificazione e di educazione degli ICM determina risultati sulla miglior gestione della malattia da parte del paziente. Contesto Presso l Ospedale Sant Orsola Malpighi, a partire dall anno 1998 la figura dell Infermiere Case Manager è stata inserita in diverse unità operative: attualmente vi sono oltre 40 ICM, distribuiti in 16 Unità Operative per acuti e post acuti ed alcuni ICM collocati in percorsi clinico-assistenziali. Lo studio ha preso in considerazione solo gli ICM che operano nei reparti e non quelli che operano su percorsi clinico-assistenziali. Sono stati inclusi gli ICM di 14 reparti di cui 1 oncologia, 7 medicine interne, 2 geriatrie, 1 medicina fisica e riabilitativa, 1 radioterapia e 2 post acuti. Obiettivi La ricerca ha lo scopo di verificare l associazione tra l introduzione dell ICM e alcuni esiti di tipo organizzativo, clinico-assistenziale e di soddisfazione dei pazienti e del personale sanitario e di supporto. Gli esiti sono documentati con: dati organizzativi e clinici (degenze medie, dimissioni protette, cadute); dati sulla soddisfazione lavorativa del personale e dei pazienti. Materiali e metodi I diversi esiti sono stati valutati con studi trasversali, condotti nell estate del 2007, e studi pre-post intervento, condotti l anno precedente e successivo l inserimento dell ICM (dal 2000 al 2007). Esiti Sono stati indagati indicatori ritenuti associati o sensibili al ruolo svolto dall ICM. Nel nostro contesto l ICM di reparto si occupa prevalentemente di: 1) pianificare l assistenza; 2) educare ed informare i pazienti e familiari; 3) facilitare la dimissione verso strutture protette. Variabili clinico-organizzative: a) media dei giorni di degenza b) numero di cadute accidentali dei pazienti: le cadute e le lesioni da decubito possono essere influenzate dagli ICM che gestiscono la pianificazione dell assistenza e l educazione ai pazienti ed ai familiari 13 c) dimissioni protette. La gestione delle dimissioni protette è un attribuzione specifica dell ICM. Per dimissioni protette si intendono i seguenti tipi di dimissione: presso RSA, Casa protetta, Hospice; al domicilio del paziente; dimissione ordinaria presso strutture pubbliche o private di riabilitazione; di- Assistenza infermieristica e ricerca, 2008, 27, 4 203

3 Contributi ed esperienze missione protetta con attivazione di assistenza domiciliare integrata (ADI). Sono stati confrontati i dati prima e dopo l inserimento dell ICM (gli ICM sono stati inseriti dal 2000 al 2007 nei diversi reparti). Dei 14 reparti in cui sono inseriti gli ICM, gli esiti sono stati valutati in 9: sono stati esclusi i reparti post acuti e di riabilitazione in quanto l ICM è stato inserito all apertura del reparto, e la Radioterapia e l oncologia perché l ICM era stato inserito da meno di un anno. Per la lettura dei risultati è stata utilizzata la statistica descrittiva, confrontando le frequenze e le medie del periodo post con quelle del periodo pre inserimento dell ICM. Soddisfazione degli operatori Non potendo effettuare valutazioni retrospettive è stato distribuito un questionario per la rilevazione della soddisfazione lavorativa di 264 operatori (coordinatori, ICM, infermieri, medici strutturati e non, personale di supporto) di 13 reparti (una geriatria non ha aderito alla rilevazione). È stato utilizzato un questionario strutturato (tradotto ed adattato da Egan et al.) 10 con 16 domande con risposte su scala di Likert a quattro item (1 massimo disaccordo e 4 massimo accordo). Il questionario è stato distribuito a tutto il personale presente in reparto da almeno un anno e coinvolto nell assistenza diretta. Chiedeva esplicitamente se dopo l introduzione dell ICM avessero notato cambiamenti nell organizzazione (riduzione delle dimissioni non pianificate, migliore efficienza nell unità operativa, riduzione della degenza media dei pazienti, migliore coordinamento delle risorse extraospedaliere e dell assistenza intraospedaliera), nell assistenza al paziente (aumentato tempo a disposizione per l assistenza, aumentato senso di coinvolgimento nell assistenza al paziente, migliore assistenza, migliori risultati dei pazienti, migliore conoscenza del paziente sulla propria malattia, migliore gestione della malattia da parte del paziente, migliore pianificazione delle dimissioni e una migliore compliance del paziente ai regimi prescritti) e nel servizio degli operatori (migliore coesione tra i membri dello staff, riduzione dei carichi di lavoro individuali e del livello di stress percepito). Per la lettura dei risultati è stata utilizzata la statistica descrittiva, calcolando la media e la deviazione standard per ogni risposta. Le risposte sono state aggregate in tre aree: organizzazione, operatori e pazienti. Dall analisi sono state eliminate le risposte degli ICM perché coinvolti in prima persona. Soddisfazionedei pazienti I pazienti di 8 reparti (5 medicine interne, 2 reparti post acuti ed una riabilitazione) è stata somministrata, tramite intervista strutturata, una versione tradotta ed adattata della Newcastle Satisfaction with Nursing Scale 14 (NSNS). Lo strumento è costituito da 23 domande, con risposte con scala di Likert, (1 massimo disaccordo e 4 massimo accordo). Sono stati intervistati 10 pazienti selezionati casualmente tra i ricoveri della settimana, con i seguenti criteri: maggiorenni, ricoverati da almeno due notti e in grado di comprendere le domande dell intervistatore. Ai pazienti è stato richiesto il consenso. Per la analisi dei risultati è stata utilizzata la statistica descrittiva, calcolando la media e la deviazione standard per ogni risposta. Le risposte sono state aggregate in tre aree: 1) Rispetto della persona, ovvero la capacità dell infermiere di garantire privacy ed equità nell assistenza, considerando i bisogni dell individuo; 2) Educazione, la capacità di informazione ed educazione dell infermiere; 3) Capacità professionale, la professionalità dell infermiere in termini di conoscenze, sollecitudine e rapporto in equipe. Tabella 1 - Differenze dei dati clinico-organizzativi fra il periodo pre e post inserimento ICM Pre inserimento ICM Post inserimento ICM Differenza % Dimissioni protette Degenza media Cadute accidentali Assistenza infermieristica e ricerca, 2008, 27, 4

4 P. Chiari et al.: Studio per documentare l esperienza dell inserimento degli infermieri case manager in reparti per acuti e post acuti Risultati A) Dati clinico-organizzativi Le dimissioni protette aumentano dell 8.2% mentre rimane invariata le degenza media. Si riducono del 23% le cadute. B) Soddisfazione del personale Sono stati raccolti 264 questionari (Tabella 2) di 13 reparti, compilati dal 92% dei coordinatori, dal 51% degli infermieri, e dal 39% del personale di supporto. Tabella 2 - La soddisfazione del personale dopo l inserimento del case manager: personale che ha risposto Operatori Campione Totale % Coordinatore % Infermiere % Medico (strutturato e non) 69 N.D.* Personale di supporto % Nullo 1 Totale 264 * Non si è potuta calcolare la percentuale di risposta, non disponendo del dato di effettiva presenza. Tabella 3 - Percezione degli operatori dell efficacia del case manager Totale Item raggruppati per area Media DS Migliore coordinamento dell assistenza intraospedaliera Migliore coordinamento delle risorse extraospedaliere Migliore efficienza nell unità operativa Riduzione delle dimissioni non pianificate Riduzione della degenza media dei pazienti Totale Area Organizzazione Migliore assistenza al paziente Migliore pianificazione delle dimissioni Aumentato senso di coinvolgimento nell assistenza al paziente Migliori risultati per i pazienti Migliore compliance del paziente ai regimi prescritti Migliore gestione della malattia da parte del paziente Migliore conoscenza del paziente della propria malattia Aumento del tempo a disposizione per l assistenza al paziente Totale Area Paziente Migliore coesione tra i membri dello staff Riduzione dei carichi di lavoro individuali Riduzione del livello di stress percepito Totale Area Operatore Tabella 4 - Percezione degli operatori per qualifica Professioni Coordinatore Infermiere Medici OSS/OTA Totale Item Media DS Media DS Media DS Media DS Media DS Area Organizzazione Area Paziente Area Operatore Le risposte sul livello di soddisfazione degli ope- ratori sono presentate nelle Tabelle 3 e 4. Assistenza infermieristica e ricerca, 2008, 27, 4 205

5 Contributi ed esperienze Tutti i punteggi sono superiori a 2 (accordo medio) salvo che per la riduzione dello stress e dei carichi di lavoro. Sono i coordinatori ad essere i più soddisfatti di questa figura, infatti esprimono per la larga maggioranza delle variabili, valori di soddisfazione più elevati rispetto alle altre figure. I principali aspetti su cui ha inciso la presenza del case manager (punteggio medio >2.8) sono legati all organizzazione e dell assistenza; in particolare sulla pianificazione delle dimissioni (2.9), sul coordinamento delle risorse intra (3.0) ed extraospedaliere (2.9) e sull efficienza dell Unità Operativa (2.8). Come anche, viene percepito un miglioramento dell assistenza (3.0), dei Le risposte dei pazienti concordano con la percezione degli operatori: viene segnalata la mancanza di tempo da dedicare al paziente (2.3 per il personale e 2.0 per i pazienti), però i pazienti ritengono che gli infermieri non mettano loro fretta nell eseguire le attività (1.6). I pasuoi risultati (2.8) ed un maggiore coinvolgimento (2.8). Gli aspetti meno influenzati sono la riduzione dei carichi di lavoro (2.1) e del livello di stress (2.0). C) Soddisfazione dei pazienti All intervista hanno risposto 84 pazienti di 8 reparti. Il 41% erano donne, con un età media di 72 anni ed una media di 12 giorni di ricovero. Le domande, sono state divise in due raggruppamenti, quelle ad aspettativa positiva e quelle ad aspettativa negativa (Tabella 5). I punteggi vanno da 1 (accordo nullo) a 4 (accordo massimo) per ogni voce. Tabella 5 - La soddisfazione dei pazienti Risposte alle domande ad aspettativa positiva Domanda Media DS Possibilità di movimento all interno dell Unità Operativa Vedo gli infermieri in modo amichevole Capacità dagli infermieri di svolgere il loro lavoro Grazie agli infermieri ho trovato un atmosfera serena in reparto Modo con cui gli infermieri si occupano del loro lavoro Gli infermieri passano regolarmente per vedere se sto bene La considerazione mostrata dagli infermieri nei suoi confronti (come persona) la lasciano soddisfatto Gli infermieri si assicurano sia garantita la riservatezza ed il pudore Gli infermieri sanno cosa è meglio fare Accade facilmente di farsi una risata con gli infermieri La riservatezza ed il pudore garantita dall equipé infermieristica mi soddisfano Tutti gli infermieri sono a conoscenza delle mie necessità assistenziali Gli infermieri mi spiegano ciò che stanno per fare prima di iniziare Gli infermieri mi spiegano quali sono i comportamenti sbagliati Gli infermieri ganno tempo di sedersi e parlare con me Risposte alle domande ad aspettativa negativa Gli infermieri mi comunicano le informazioni solo quando le richiedo Gli infermieri non sembrano sapere cosa sto attraversando emotivamente Gli infermieri non mi raccontano abbastanza sul trattamento infermieristico cui sono sottoposto Gli infermieri impiegano molto tempo a venire quando li chiamo (quando suono il campanello) Gli infermieri non s interessano a me come persona Gli infermieri di solito dimenticano ciò che i pazienti hanno chiesto Gli infermieri mi mettono fretta nel fare le cose Gli infermieri favoriscono alcuni pazienti rispetto ad altri zienti percepiscono di essere coinvolti nell assistenza perché gli infermieri spiegano ciò che stanno per fare prima di iniziare (2.9) ma che forniscono loro le informazioni solo quando richieste (2.6). L aumentato senso di coinvolgimento da parte degli operatori è conferma- 206 Assistenza infermieristica e ricerca, 2008, 27, 4

6 P. Chiari et al.: Studio per documentare l esperienza dell inserimento degli infermieri case manager in reparti per acuti e post acuti to dalle risposte dei pazienti relative a: accade facilmente di farsi una risata con gli infermieri (3.0), considerazione di me come persona da parte degli infermieri (3.1) e gli infermieri non si interessino a me come persona (1.9). Discussione Valutare l efficacia di un intervento organizzativo presenta alcuni problemi legati alla difficoltà di isolare l esito da misurare (variabile dipendente) dall insieme del contesto organizzativo che spesso si modifica contestualmente alla variabile che si vuole studiare. Anche in questo caso, sono state identificate alcune variabili oggettive, per le quali però, sia a causa del campione che del periodo di osservazione limitato, non è stato possibile documentare cambiamenti rilevanti. Tuttavia nella discussione si possono sottolineare quei successi, che seppur limitati, portano ad individuare alcune positive suggestioni e lo stimolo per condurre ulteriori studi più approfonditi. L introduzione degli ICM ha determinato alcuni cambiamenti positivi. La valutazione della soddisfazione dei pazienti sembra confermare questo risultato. Purtroppo il fatto di non conoscere le caratteristiche dei pazienti assistiti nei due periodi confrontati (pre e post) non consente di affermare se i cambiamenti percepiti dagli operatori e rilevati dipendano dalle caratteristiche dei pazienti assistiti o dall ICM. Tuttavia, la degenza media dei reparti considerati è rimasta relativamente costante negli ultimi anni e, quindi, ipotizziamo che non vi siano state variazioni sostanziali dei pazienti. Sulle dimissioni protette incide soprattutto il miglioramento del coordinamento delle cure 10 (aspetto peraltro molto valorizzato dai coordinatori). Nonostante sia complessivamente aumentato il numero di dimissioni protette, il miglioramento per singolo reparto è poco rilevante. Questo può essere dovuto al fatto che il singolo ICM deve occuparsi contemporaneamente di più pazienti, con patologie e situazioni diverse, per le quali non è sempre fattibile organizzare una dimissione protetta (si pensi ad esempio ai pazienti che provengono da altre regioni). Oltretutto, nel nostro contesto l ICM si occupa di numerosi aspetti: l accoglienza, l accertamento delle condizioni del paziente, la pianificazione della sua assistenza, interagisce con l équipe medica per agevolare lo svolgimento del piano diagnostico e terapeutico, informa il paziente ed i familiari del progredire dell assistenza, ma ha ancora, nei reparti per acuti, un ruolo poco consolidato nella preparazione delle dimissioni. Quindi un solo anno dall inserimento può non essere stato sufficiente a documentare un cambiamento. Come anche, dato che l ICM si occupa di tutti i pazienti, probabilmente uno o due ICM per reparto non sono sufficienti per documentare un impatto sulle dimissioni protette. Sarebbero sicuramente utili studi che indaghino anche il rapporto ottimale fra ICM e pazienti. L efficacia dell ICM sulla degenza media e sulle dimissioni è stato dimostrato soprattutto su singole e specifiche patologie per le quali è presente un percorso clinico-assistenziale pre definito come ad esempio il paziente con scompenso cardiaco La prossima valutazione dovrà tenere conto del case mix e concentrarsi su singoli percorsi terapeutici quali la donna affetta da neoplasia del seno ed il paziente con scompenso cardiaco seguito da ambulatori specifici. Gli aspetti su cui vengono percepiti cambiamenti da parte degli operatori, riguardano soprattutto le variabili su cui interviene direttamente l ICM: coordinamento dell assistenza intraospedaliera; assistenza al paziente; pianificazione delle dimissioni; coordinamento delle risorse extraospedaliere. L aumento della capacità di pianificare l assistenza e di educare i pazienti ed i loro familiari può incidere sulla diminuzione delle cadute (dato di incidenza annuale). Infatti, l identificazione precoce sui fattori di rischio e l informazione ai familiari sono tra gli interventi raccomandati per ridurre le cadute e tra questi è inclusa l educazione al personale e ai familiari e l uso di strumenti di valutazione e pianificazione assistenziale. 17 Va segnalato che in molti reparti ove opera l ICM è stata contestualmente inserita anche la scala di Conley per identificare il paziente a rischio. La soddisfazione dei pazienti conferma molti degli aspetti evidenziati come positivi da- Assistenza infermieristica e ricerca, 2008, 27, 4 207

7 Contributi ed esperienze Ringraziamenti Si ringraziano i Coordinatori, gli Infermieri Case Manager ed i Referenti della documentazione infermieristica dei reparti di Oncologia Martoni, Medicina interna Bianchi, Medicina interna Gullo, Medicina interna Corinaldesi, Medicina interna Bolondi, Medicina interna Sama, Semeiotica Bernardi, Geriatria Bertoncelli, Medicina interna Borghi, Geriatria Lunardelli, Medicina interna Zoli, Medicina Fisica Taricco, Post Acuti Salsi e Post Acuti Lunardelli per la preziosa collaborazione nella raccolta dei dati. gli operatori. Probabilmente alcuni aspetti negativi (mi comunicano le informazioni solo quando le richiedo; non hanno tempo di sedersi e parlare con me) sono condizionati dalla mancanza di tempo che riportano gli operatori. Le risposte relative ai carichi di lavoro ed allo stress vanno in questa direzione. La strada per individuare indicatori oggettivi dell efficacia dei programmi di inserimento della figura dell ICM è sicuramente, almeno nel nostro contesto, ancora lunga. Dei dati oggettivi scelti solo quelli legati alle cadute dei pazienti sono risultati confortanti e, con una popolazione ricoverata anche nei reparti per acuti sempre più anziana, questo costituisce senz altro un buon indicatore che si riflette sulla qualità delle cure, ma occorre da parte nostra uno sforzo maggiore per trasformare le nostre percezioni in dati oggettivi che possano condizionare le scelte dell assistenza. Conclusioni L inserimento dell ICM presso il Policlinico S. Orsola-Malpighi ha comportato nell ultimo decennio un considerevole investimento in termini formativi, organizzativi e assistenziali. Si sono dovute superare le naturali resistenze al cambiamento che si generano quando si devono modificare comportamenti. Tuttavia, la positiva esperienza iniziata con l inserimento della figura degli ICM nei nuovi reparti per post acuti, realizzata in seguito ad una direttiva regionale del 1997, ha permesso di suggerire il loro inserimento anche nei reparti per acuti. L esperienza realizzata ci porta ad affermare che la scelta è stata positiva ed anche gli infermieri che non hanno assunto la funzione di case manager hanno imparato a sfruttarla positivamente per il miglioramento dell assistenza, raggiungendo un buon livello di integrazione con il reparto, tanto che si sta cercando di estendere l inserimento anche nei reparti specialistici e chirurgici. Tuttavia, siamo consapevoli che vada migliorato il sistema di monitoraggio dei risultati ottenuti, effettuando, da un lato, indagini più mirate e, dall altro, più continuative e consistenti. 208 Assistenza infermieristica e ricerca, 2008, 27, 4 Bibliografia 1. Case Managemet Society UK, cmsuk.org (ottobre 2008). 2. Chiari P, Santullo A. L infermiere Case Manager. Milano: McGraw-Hill, Zander K. The early years: the evolution of nursing case management. In: Flarey DL, Blancett SS (ed). Handbook of nursing case management: health care delivery in a world of managed care. Jones & Bartlett Publishers, 1996, pag Barelli P, Pallaoro G, Perli S, Strimmer S, Zattoni M. Modelli di organizzazione dell assistenza: sono efficaci? Assist Inf Ric 2006; 25: Griffiths PD, Edwards MH, Forbes A, Harris RL, Ritchie G. Effectiveness of intermediate care in nursing-led in-patient units. Cochrane Database Syst Rev, 2007, Issue Tosun N, Akbayrak N. Global case management. Using the case management model for the care of patients with acute myocardial infarction in a military hospital in Turkey. Lippincotts Case Manag 2006; 11: Taylor S, Bestall J, Cotter S, Falshaw M, Hood S, Parsons S, et al. Clinical service organization for heart failure. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue Loveman E, Royle P, Waugh N. 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8 P. Chiari et al.: Studio per documentare l esperienza dell inserimento degli infermieri case manager in reparti per acuti e post acuti SUMMARY Nurses case managers were implemented since 2000 in several wards of S.Orsola hospital in Bologna. Aim. The aim of this study is to assess the association of ICM to clinical outcomes and patients and nurses satisfaction. Materials and methods. The mean hospital length of stay, the number of planned discharges and of falls were assessed the year before and after the implementation of case managers in 14 wards. Nurses satisfaction was assessed exploring in 13 wards the nurses, doctors and nurses aids' perception of positive changes and benefits after the implementation of case-managers and patients satisfaction (8 wards) with the Newcastle satisfaction with nursing scale. Results. No differences were observed in mean length of stay, only a small increase of planned discharges (+8.2%) and a decrease (-24%) of patients falls. The questionnaire on perception of positive changes showed an higher satisfaction of nurse managers but an overall appreciation (agreement >2.8 on a 4 points likert scale) for improvement on organization and patients management. The unaffected elements were perception of workload and stress. The patients satisfaction with nursing care supported the nurses perception. Conclusion. The choice of indicators to document organizative changes is not simple. Positive effects were observed only on health care workers perception and on the decreased number of falls. Future studies are needed to confirm the positive trends observed. Assistenza infermieristica e ricerca, 2008, 27, 4 209