Il carico assistenziale delle persone con delirio acuto

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1 COLLEGIO IPASVI GORIZIA Aggiornamento 2012 Le strade della motivazione: ripartire dagli esiti assistenziali attraverso l analisi del lavoro infermieristico. Il carico assistenziale delle persone con delirio acuto Gorizia, 13/11/2012

2 DEFINIZIONE Il delirio o stato confusionale acuto è definito come disturbo mentale di acuta insorgenza (poche ore o giorni) e decorso fluttuante, caratterizzato da alterazioni della funzione cognitiva, della percezione, delle funzioni fisiche e dei comportamenti sociali. Linee Guida NICE, giugno 2010

3 Lo strumento utilizzato per lo studio: lo Strain of Care Delirium Index Scala di valutazione del carico assistenziale sostenuto dagli infermieri che si prendono cura dei pazienti con delirio. Costruita a sulla base degli items della Clinical Assessment of Confusion. 4 gruppi di comportamenti della persona in delirio: ipoattivo, disattento, fluttuante e iperattivo, 20 indicatori Scala Likert type: per ciascun item da semplice a molto difficile Milisen, 2004

4 Disegno dello studio Studio descrittivo trasversale nei due Presidi Ospedalieri dell ASS n 2 Isontina, Gorizia e Monfalcone. Obiettivi Lo studio è finalizzato alla valutazione: a) del carico assistenziale nella gestione degli assistiti che presentano delirio acuto, b) del livello di conoscenze infermieristiche sul fenomeno Campione di convenienza, n= 98 infermieri U.O.; Medicine, RSA, T.I. e UTIC Form raccolta dati (domande su livello conoscenza + SCDI) Excel, GraphPad Instat

5 Risultati (1) n = 98 42,86% 57,14% GO MF Questionari Ter x % Medicina RSA compilati Int/Utic totale % % % Monfalcone 54,3% 54,5% 50,0% 52,9% Gorizia 55,0% 55,0% 60,0% 56,7% totale 56,0% 54,8% 56,7% 55,8% 17,35% 82,65% F M M F Totale p Età Media , Età Mediana Anzianità Media 11,78 14,57 14,

6 Titolo di studio 7,14% Master 34,69% 56,12% LT DU 2,04% DR DU LT Master DR GO MF 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% Turno/orario diurno h 24 81,20% 80,00% 18,80% 26,50% tempo pieno part time 73,50%

7 Area delle conoscenze sul fenomeno Il delirio è un problema comune 73,5% Scarsa conoscenza strumenti di valutazione 13,3% 0% Fattori di rischio 70,4% 58,2% 43,8% Fattori scatenanti 69,4% 63,3% 32,7% 20,4% Outcomes 83,7% 68,4% 1/3 completamente errato

8 Il carico assistenziale: 1. Comportamento ipoattivo Differenze statisticamente significative tra: Medie del punteggio di complessità assistenziale dei due presidi (Go 5,9 vs Mf 4,7; t test, P = ) Punteggio di elevata intensità assistenziale, Gorizia>Monfalcone (Χ , P = ) 28,4% 12,6% 58,9% Nessuna differenza significativa tra: I due sessi Età Anzianità di servizio Tipologia di diploma Turnazione/ orario bassa int media int alta int

9 Il carico assistenziale: 2. Comportamento disattento Nessuna differenza statisticamente significativa tra: Strutture e unità operative I due sessi Età Anzianità di servizio Titolo di studio Orario/turnazione 23,2% 1,1% 75,8% bassa int media int alta int

10 Il carico assistenziale: 3. Comportamento fluttuante Nessuna differenza statisticamente significativa tra: Strutture e unità operative I due sessi 1,1% Età bassa int Anzianità di servizio 51,6% 47,4% media int Titolo di studio alta int Orario/turnazione

11 Il carico assistenziale: 4. Comportamento iperattivo Nessuna differenza significativa tra: Differenze statisticamente significative tra: Età Anzianità di servizio Titolo di studio Orario/turnazione 83,2% 1,1% 15,8% bassa int media int alta int Le medie dei punteggi nelle due Strutture e unità operative (Nonparametric ANOVA test, p = ). TI/UTIC di Monfalcone (media 8,9 e mediana 9,1) vs l RSA di Monfalcone (media 7,1 e mediana 7,2) Le medie dei due sessi (maschi 7,3 vs femmine 8,1; t test, p = 0.05)

12 Quindi Limiti: Campionamento non randomizzato - bassa percentuale di adesione non consentono inferenza statistica Campione di convenienza a numerosità bassa non possibile per certe variabili l esecuzione di analisi correlazionali Significanza clinica: Aspetti in linea con le evidenze di letteratura: gli infermieri conoscono molto poco il fenomeno gli infermieri assegnano punteggi di media ed elevata intensità. Necessario migliorare il livello di conoscenza del delirio

13 CRITERI DIAGNOSTICI A CONFRONTO DSM-IV Disturbi della coscienza e riduzione dell abilità di mantenere, concentrare e spostare l attenzione Cambiamenti cognitivi (deficit di memoria,disorientamento, disturbi del linguaggio) non associati a demenza preesistente o evoluzione della stessa Il disturbo ha un esordio di poche ore o giorni Ci sono evidenze dalla storia clinica, visita medica e indagini di laboratorio che il disturbo è la conseguenza di una condizione medica generale ICD-10 Disturbi della coscienza ( ad es. stato soporoso..) e dell attenzione ( mantenere, spostare, concentrare) Disturbi cognitivi (deficit di memoria, allucinazioni ) Disturbi psicomotori Disturbi del ciclo sonno- veglia Disturbi emozionali (ansia, paura, euforia, depressione)

14 Attenzione ai segni e sintomi di nuova insorgenza. Riduzione del livello di attenzione Disturbi della coscienza (dall iperviglilanza allo stato soporoso) Compromissione della memoria Disorientamento spazio-temporale Difficoltà di linguaggio e pensiero Allucinazioni e illusioni Alterazione del ciclo sonno-veglia Alterazioni dell umore (ansia, paura, preoccupazione, irritabilità) Alterazioni motorie (ipo-iperattività )

15 Attenzione alle forme. IPERATTIVA comportamento iperattivo, agitato e combattivo IPOATTIVA riduzione della componente motoria e stato soporoso, spesso scambiata per depressione e non diagnosticata MISTA varie combinazioni di sintomi delle forme precedenti Cerejera J., Ladinska M., giugno 2011

16 Epidemiologia Prevalenza: 14-24% in H Incidenza: generale 6-56% in Ter Int > 65 aa 70-87% misconosciuto in 2/3 dei casi Mortalità in H: 22-76% Fong et Al, 2009

17 Fattori di rischio predisponenti Età > 65 anni Disturbi cognitivi (passati o presenti) e/o demenza Frattura dell anca (attuale) Instabilità clinica NICE, LG 103 Grande rilevanza per il nursing Fattori di rischio scatenanti Disturbi sensoriali Disidratazione e/o costipazione Squilibrio idroelettr/metabolico Ipotensione, ipoperfusione, ipossia Infezioni Limitata mobilità Dolore Malnutrizione Disturbi del sonno Terapia multifarmaco e sedazione Astinenza da alcol, droghe, fumo Intossicazioni Girard et Al. 2008; Querques J., 2006

18 Prolungamento ospedalizzazione Decadimento cognitivo a lungo termine Decadimento funzionale Aumento Mortalità Outcomes Guarigione completa Istituzionalizzazione Aumento dei costi Fong et Al, 2009

19 L importanza della prevenzione Conoscenza dello stato mentale di base dell assistito Identificazione precoce dei fattori di rischio sia predisponenti che scatenanti (Scale di valutazione) Pianificazione ed attuazione di interventi specifici e valutazione giornaliera dello stato mentale, condizioni cliniche 4 Riduzione degli episodi di delirio 5 Riduzione del carico di lavoro

20 Scale di valutazione specifiche Confusion Assessment Method (CAM) Basata sui criteri del DSM-VI esordio acuto e decorso fluttuante + inattenzione + pensiero disorganizzato o alterato livello di coscienza Alta sensibilità (94%-100%) Alta specificità (90%-95%) Esecuzione 5-10 minuti Necessita di una formazione specifica ed associazione a valutazione cognitiva di base CAM-ICU Utilizzata nei reparti di terapia intensiva Variante della CAM che non richiede risposte verbali complesse (si/no anche a gesti)

21 Altre scale specifiche Delirium Rating Scale (DRS), strutturata per valutare la severità del delirio, AbbreviatedMental Test (AMT), valutano la funzione cognitiva e l orientamento Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS), valutano lo stato cognitive e i sintomi neuropsichiatrici Neelon and ChampagneConfusion Scale (NEECHAM), è una scala creata dagli infermieri per valutare i pazienti mediante l osservazione durante le attività assistenziali, contiene 9 items e prevede un punteggio che va da 0 a 30 dove 0 indica grave confusione e 30 stato mentale normale, il delirio viene individuato già a 24 punti. Delirium Observation Rating Scale (DOS), è stata sviluppata per valutare i pazienti durante le attività di assistenza, la scala ha una buona validità predittiva se confrontata con la diagnosi effettuata dai geriatri sulla base dei criteri del DSM-IV e ha una buona validità se comparata alla CAM (0.63). Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), è stata studiata appositamente per i reparti di terapia intensiva ed ha una sensibilità del 99% e una specificità del 64%. La prima parte prevede la valutazione del livello di coscienza nella seconda si valuta la presenza di dlirio.

22 Scale complementari Mini Mental State Examination (MMSE), è la più usata per la valutazione dello stato mentale Extensive Nursing Assessment/Mental Status Question,domande e osservazione dirette che indagano sia la storia clinica, familiare, psicosociale e credenze religiose, sia lo stato mentale considerando aspetto, comportamento, attitudini, linguaggio, umore, cognizione e giudizio Geriatric Depression Scale (GDS) and GDS- 4 Short Form, può aiutare a supportare una diagnosi di depressione, fornendo dati quantitativi, dopo valutazione clinica Clock Drawing Test, diagnosi di demenza ed è complementare ad altri test focalizzati su memoria e linguaggio. Il test può essere eseguito anche da infermieri e volontari non specificamente formati Suicide Risk in the Older Adult, aiuta ad identificare il rischio di suicidio in individui con umore depresso. Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), specifica per i reparti di T.I., valuta il livello di coscienza del paziente, in base ai risultati si procede con la valutazione del delirio con la CAM-ICU Glasgow Coma Scale (GCS), valuta lo stato di coscienza

23 Esami diagnostici Lo sviluppo del delirio è direttamente collegato alle condizioni cliniche, per cui gli esami che ci possono aiutare sono: Rilevazione dei parametri vitali Esami di laboratorio (emocromo,dosaggio elettroliti, funzionalità renale ed epatica, dosaggio farmaci con ridotta finestra terapeutica,ega) RX torace, ECG, EEG

24 Gestione Interventi non farmacologici Interventi farmacologici Contenzione

25 Interventi non farmacologici NICE (1) Evitare di spostamenti all interno/tra i reparti ed assicurare la presenza di professionisti familiari Provvedere ad un adeguata illuminazione della stanza, dove si troveranno un orologio e un calendario facilmente visibili; rassicurare la persona spiegando dove siamo, chi siamo e qual è il nostro ruolo; introdurre attività che stimolino le funzioni cognitive, come il ricordo, e favorire le visite da parete di amici e parenti Sorvegliare frequentemente la persona a rischio Coinvolgere i familiari nell individuazione di cambiamenti acuti dello stato mentale

26 Interventi non farmacologici NICE (2) Prevenire la disidratazione e la costipazione, garantire un adeguato apporto di fluidi, incoraggiare la persona a bere o somministrare fluidi ev o sc (salvo restrizioni) Risolvere l ipossia, se presente, mediante la somministrazione di O2 terapia Prevenire e trattare le infezioni (evitare cateterismi non necessari) Prevenire l immobilità o la limitazione della mobilità incoraggiando la persona alla mobilizzazione precoce nel postintervento chirurgico, a camminare (fornendo gli ausili necessari), mentre alle persone che non possono camminare far eseguire esercizi di mobilizzazione sia attiva che passiva

27 Interventi non farmacologici NICE (3) Valutare il dolore e i segni non verbali nelle persone con difficoltà di comunicazione attraverso scale di misurazione apposite, trattandolo adeguatamente se presente Considerare le interazioni tra farmaci Prevenire la malnutrizione seguendo linee guida specifiche e assicurarsi che le persone con protesi dentarie le indossino adeguatamente Correggere i disturbi sensoriali (occhiali e/o apparecchi acustici) Assicurare un buon sonno (programmare le attività durante il giorno e ridurre il rumore notturno)

28 In breve..attenzione a. Orientamento disturbi sensoriali Disidratazione e costipazione squilibri idroelettrolitici Ipossia Infezioni Immobilità Dolore Alterazione del ciclo sonno- veglia

29 Conclusioni Vista la rilevanza del problema sia del punto di vista degli esiti sia dal punto di vista del carico assistenziale Proviamo ad individuare le persone a rischio prima che il delirio si sviluppi ricordando Fattori di rischio predisponenti e precipitanti Outcomes Strumenti di Valutazione Interventi non farmacologici..e come raccomandano le Linee Guiga NICE THINK DELIRIUM

30 Bibliografia Cerejera J. and Ladinska M. A clinical update on delirium: from early recognition to effective management, Nursing Research and Practice2011. DOI: /2011/87596 Black P. etall. The effect of nurse-facilitated family participation in the psychological care of the critically ill patient, Journal of advanced nursing, Maggio 2011; 67(5): Flagg B. etall., Nursing Identification of Delirium, Clinical Nurse Specialist, Settembre- Ottobre2010;24(5):260-6 Fong T. G. etall., Delirium in elderly adults: diagnosis, prevention and treatment. Nature Reviews Neurology, 2009 Apr;5(4): Girard T. D. etall., Delirium in the intensive care unit, Critical Care 2008, 12(Suppl 3):S3 (doi: /cc6149) Hofso K., Coyer F.M.Part 1. Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU: Contributing factors, Intensive and Critical Care Nursing 2007; 23: Hofso K., Coyer F.M. Part 2. Chemical and physical restraints in the management of mechanically ventilated patients in the ICU: A patient perspective, Intensive and Critical Care Nursing 2007; 23: Hare M. et all., Assessing cognition in elderly patients presenting to the emergency department, International Emergency Nursing 2008;16:73-79 Inouye S.K., Foreman M.D. at all., Nurses' recognition of delirium and its symptoms: comparison of nurse and researcher ratings, Archive of Internal Medicine 2001;161(20): Milisen K.et all., The strain of care for Delirium Index: a new instrument to assess nurse strain in caring for patients with delirium, International Journal of Nursing Studies 2004 (41):

31 Bibliografia (2) O Mahony R., Synopsis of the National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline for Prevention of Delirium, Annals of Internal Medicine. 2011;154: Pretto M. et all., Effects of an interdisciplinary nurse-led Delirium Prevention and Management Program (DPMP) on nursing workload: A pilot study, International Journal of Nursing Studies 2009;46: Querques J., Disordered consciousness: delirium in the intensive care unit, Seminars in Anesthesia, Perioperative Medicine and Pain 2006;25(4): Stroud S. D. et Al., Personal digital assistant use by nurse practitioners: A descriptive study. Journal of the American Accademy of Nurse Practitioner 2009;21:31-38 Tabet N., Howard R., Non pharmacological interventions in the prevention of delirium, Age Ageing 2009;l (4):38-44 Witlox J. et Al., Delirium in Elderly Patients and the Risk of Post discharge Mortality, Istitutionalism and Dementia, A Meta-analysis. JAMA2010;304(4): Zalon M.L. et all., Using PDAs to detect cognitive change in the hospitalized elderly patient. Applied Nursing Research 2010;23:e21 e27 National Clinical Guideline Centre2010. Delirium: diagnosis, prevention and management, Clinical Guideline 103