EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E PROGNOSI DEI PAZIENTI CON STENOSI VALVOLARE AORTICA

Transcript

1 EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E PROGNOSI DEI PAZIENTI CON STENOSI VALVOLARE AORTICA Carmen Spaccarotella, Annalisa Mongiardo, Ciro Indolfi Istituto di Cardiologia, Università Magna Graecia, Catanzaro Epidemiologia La stenosi valvolare aortica costituisce oggi la patologia valvolare di più comune riscontro in Italia e nel resto dei paesi industrializzati. Ciò è legato al significativo incremento della durata media di vita della popolazione ed al marcato declino della prevalenza del reumatismo articolare acuto. Si manifesta principalmente come stenosi aortica calcifica in adulti di età avanzata (2-7% della popolazione >65 anni) (1). Contestualmente a questa modifica radicale dell epidemiologia delle valvulopatie si è assistito, grazie anche ai miglioramenti delle tecniche chirurgiche e della qualità delle terapie intensive postoperatorie, ad un progressivo allungamento dell età limite in cui è possibile porre indicazione all intervento di sostituzione valvolare, tanto che la chirurgia della stenosi aortica sta trasformandosi sempre più da chirurgia dell anziano a chirurgia del grande anziano. Tra i pazienti al di sotto dei 70 anni di età, invece, circa la metà è portatrice di valvola bicuspide e circa il 18% presenta una stenosi aortica degenerativa (2). La stenosi valvolare aortica è una malattia lenta e progressiva, caratterizzata da un periodo di asintomaticità molto lungo (anche di alcuni decenni), durante il quale l ostacolo all eiezione ventricolare sinistra viene compensato da vari meccanismi, in particolare dall ipertrofia miocardica. Nella stenosi aortica degenerativo-calcifica, la variante al giorno d oggi di più frequente riscontro, la comparsa dei sintomi avviene in genere dopo la sesta-settima decade di vita (2) e, anche più tardivamente, coincide solitamente con la riduzione dell area valvolare aortica al di sotto di cm² e con il venir meno dell efficacia dei meccanismi di compenso. Tutto ciò determina uno squilibrio tra la funzione di pompa del ventricolo sinistro e l eccesso di postcarico (afterload mismatch) (3). L inizio dei sintomi costituisce uno snodo cruciale nella storia naturale della malattia, provocando un repentino e drammatico peggioramento della prognosi; è noto infatti che in assenza di intervento chirurgico, l aspetta - tiva media di vita è di circa 2-3 anni dopo l insorgenza di angina pectoris o sincope e di 1-2 anni dopo un episodio di scompenso cardiaco congestizio (3). Le stime epidemiologiche più recenti condotte in Europa e negli Stati Uniti mostrano una prevalenza di stenosi aortica moderata-severa nel 4,6% della popolazione con età >75 anni, che raggiunge l 8,1% dopo gli 85 anni. La Euro Heart Survey ha evidenziato che circa un terzo dei pazienti con valvulopatia di interesse chirurgico non viene operato o perché non inviato alla chirurgia o perché rifiutato dal cardiochirurgo in ragione dell età avanzata, ma in modo particolare per la presenza di comorbidità (2). Queste ultime nel paziente anziano sono significativamente più frequenti e più gravi: coronaropatia nel 30-60% dei casi, insufficienza renale nel 4-11%, ictus nell 11-19%, arteriopatia periferica nel 9%, diabete mellito nell 11-21% (2). Pertanto la possibilità di impiantare una protesi aortica per via percutanea rende disponibile, per una larga parte dei pazienti ad alto rischio o non operabili, un trattamento efficace. La stenosi aortica calcifica degenerativa correlata all età (in passato detta senile) è attualmente la causa più comune di stenosi aortica e costituisce il motivo più frequente di sostituzione della valvola (4). Il restringimento della valvola sembra essere il risultato di anni di normale Indirizzo per la corrispondenza: Prof. Ciro Indolfi Centro Regionale di Eccellenza per il Trattamento Endovascolare delle Patologie Cardiovascolari - Cattedra e Scuola di Specializzazione in Cardiologia - Università Magna Graecia, Campus di Germaneto - indolfi@unicz.it 3

2 stress meccanico su una valvola sottoposta a processi infiammatori con infiltrazione di macrofagi e linfociti T. La degenerazione delle cuspidi valvolari ha caratteristiche biochimiche e istologiche simili all aterosclerosi (4), nonché gli stessi fattori di rischio: ipertensione, dislipidemia, obesità, fumo, diabete mellito. Il processo di calcificazione probabilmente non è degenerativo, ma attivo e regolato attraverso modificazioni della risposta infiammatoria o modificazioni della sintesi di proteine regolatrici; infatti utilizzando tecniche di immunoistochimica si è potuto osservare che l espres sione dell osteopontina, una proteina coinvolta nella regolazione dei processi di calcificazione sia fisiologica che patologica, è associata al grado di calcificazione ed all accumulo di macrofagi nelle valvole aortiche stenotiche (5). Fisiopatologia della stenosi aortica La stenosi valvolare aortica è definita come un ostacolo al flusso di sangue attraverso la valvola aortica durante la fase di eiezione sistolica del ventricolo sinistro. Questo ostacolo all efflusso del ventricolo sinistro causa un aumento della pressione sistolica, un prolungamento del tempo di eiezione, un incremento dei valori di pressione diastolica e una diminuzione della pressione aortica; si instaura così un gradiente transvalvolare. Queste alterazioni si instaurano quando l area valvolare si riduce di almeno il 50% (2,3). Il sovraccarico pressorio viene compensato dallo sviluppo di ipertrofia miocardica, senza dilatazione della camera ventricolare sinistra (ipertrofia concentrica) che è in grado di mantenere per molti anni una normale funzione sistolica. L aumento della pressione sistolica, della massa ventricolare e del tempo di eiezione portano ad aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio: il prolungamento del tempo di efflusso causa la riduzione del tempo diastolico, l in - cremento della pressione diastolica e la diminuzione della pressione aortica portano a una riduzione della perfusione coronarica, con conseguente diminuzione dell afflusso di ossigeno alle cellule miocitarie. L aumento del consumo di ossigeno e il suo diminuito apporto causano ischemia miocardica con ulteriore peggioramento della funzione ventricolare sinistra (Fig. 1) (6,7). In uno stadio più avanzato della malattia si assiste al venir meno dell efficacia dei meccanismi di compenso ed allo squilibrio tra funzione di pompa ventricolare sinistra e postcarico (afterload mismatch): la camera ventricolare si dilata, la portata e la frazione di eiezione si riducono, le pressioni di riempimento ventricolare e le Figura 1. L aumento del consumo di ossigeno e il suo diminuito apporto causano ischemia miocardica con ulteriore peggioramento della funzione ventricolare sinistra. (Modificata da: Braunwald fig.57-26) (7). 4

3 EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E PROGNOSI DEI PAZIENTI CON STENOSI VALVOLARE AORTICA pressioni polmonari aumentano. Questa fase generalmente coincide con il determinarsi di una stenosi severa e con la comparsa dei sintomi. Solitamente i sintomi nei pazienti con stenosi aortica iniziano intorno alla sesta decade di vita dopo un lungo periodo di latenza, caratterizzato dal progressivo ispessimento e calcificazione di una valvola aortica congenita o reumatica o dalla progressiva disfunzione miocardica o da entrambi. Nei pazienti in cui la stenosi non viene trattata, al manifestarsi dei sintomi, la prognosi è sfavorevole (3-7). Le curve di sopravvivenza riportate da Ross, che per primo ha dimostrato l importanza dei sintomi sulla prognosi dei pazienti con stenosi aortica, mostrano che l intervallo fra l inizio dei sintomi e il momento della morte è di circa 2 anni nei pazienti con insufficienza cardiaca, 3 anni in quelli con sincope e 5 anni in quelli con angina (Fig. 2) (3). Il concetto di preload reserve e di afterload mismatch nella stenosi aortica prima e dopo impianto valvolare aortico. Risalgono agli anni 60 i primi studi di fisiopatologia sui concetti di preload reserve e afterload mismatch. Infatti, il primo studio che ha documentato come le potenziali riserve del ventricolo sinistro umano vengono a mancare con l aumentare dell afterload è stato pubblicato nel 1964 da Ross e Braunwald (8). In successivi studi di laboratorio su cuori animali, il preload, l inotropismo e la frequenza cardiaca sono stati mantenuti costanti e sono stati indotti esclusivamente cambiamenti dell afterload. In queste condizioni, improvvisi cambiamenti dell afterload in cuori normali riducono lo stroke volume e viceversa (9). Altri studi sperimentali in cuori normali hanno confermato la relazione inversa tra afterload e stroke volume quando il precarico è fisso; variazioni del precarico invece possono far variare questa relazione: se il postcarico aumenta e il precarico aumenta in modo compensatorio, non si osservano variazioni di rilievo dello stroke volume (10). Quando il limite di riserva del precarico è superato, determinando pressioni di riempimento ventricolare notevolmente elevate, in cuori normali, l au - mento ulteriore dell afterload, determina una riduzione dello stroke volume. Queste iniziali osservazioni sperimentali gettarono le basi del concetto dell afterload mismatch and preload reserve proposto da John Ross Jr (11). L afterload mismatch Figura 2. Storia naturale della stenosi aortica non sottoposta a trattamento. L inizio dei sintomi coincide con un rapido peggioramento della prognosi. (Modificata da: J. Ross Jr et al.) (3). 5

4 indica l incapacità del ventricolo sinistro di mantenere uno stroke volume adeguato all aumentare del postcarico nonostante un aumento del precarico (11). Nella stenosi aortica severa, quando la frazione di eiezione si riduce, la riserva del precarico del ventricolo sinistro è ulteriormente limitata dall ipertrofia cardiaca. In concomitanza della riduzione dell orifizio valvolare, l afterload del ventricolo sinistro aumenta ulteriormente con una netta riduzione della frazione di eiezione, soprattutto a causa dell assenza di riserva del precarico (Fig. 3). Se il paziente è sottoposto ad impianto valvolare aortico, la frazione di eiezione subisce un notevole miglioramento per la riduzione netta dell afterload (12). Naturalmente, un effetto così favorevole può verificarsi solo se la degenerazione del miocardio preoperatorio non è troppo severa. Di conseguenza, dal punto di vista clinico diventa cruciale la decisione del timing di sostituzione valvolare: è difficile differenziare in condizioni basali una funzione ventricolare sinistra depressa da afterload mismatch o da danno miocardico irreversibile. Quando nella stenosi aortica la funzione ventricolare sinistra inizia a diminuire, la curva pressione-volume mostra un incremento del volume telediastolico del ventricolo sinistro (preload reserve) e un incremento dello stress parietale sistolico. La frazione di eiezione in questa prima fase è mantenuta (60% nell esempio della Fig. 3). Con la progressione della stenosi aortica, l afterload continua ad aumentare, la riserva del precarico si esaurisce, la gittata sistolica e la frazione di eiezione si riducono notevolmente (EF= 33%, Fig. 3). Dopo impianto valvolare aortico l afterload e il volume telediastolico si riducono con un ripristino della frazione di eiezione (Fig. 3). La Stenosi Aortica con basso gradiente e basso flusso La definizione e le caratteristiche della stenosi aortica con basso gradiente e basso flusso sono riportate nella Tabella I. In questi pazienti il ruolo dell eco-dobutamina è essenziale per differenziare una vera stenosi aortica severa da una pseudo stenosi aortica severa (classe IIa, livello di evidenza B delle Linee Guida AHA/ACC). Anche la dobutamina in corso di cateterismo cardiaco potrebbe essere utile a tale scopo (Classe IIa livello di evidenza C). Figura 3. Curva pressione-volume nella stenosi aortica e dopo impianto valvolare. La curva al centro della figura (linea continua) indica il rapporto tra pressione ventricolare sinistra (LV Volume) e stress della parete del ventricolo sinistro (LV wall stress) in un paziente e una frazione di eiezione (EF) mantenuta (60%) grazie ad un aumento del precarico. Con la progressione della stenosi il postcarico (afterload) aumenta la riserva di precarico (preload) si esaurisce (linea tratteggiata a destra) e la funzione ventricolare sinistra si riduce (EF= 33%). Se l ostruzione all efflusso del ventricolo sinistro viene rimossa con l impianto della valvola prima che il ventricolo sinistro venga irreversibilmente danneggiato, la funzione ventricolare sinistra viene ripristinata (EF= 52%) (Curva tratteggiata a sinistra). (Modificata da J. Ross Jr.) (12). TABELLA I Stenosi aortica con Basso Gradiente e Basso Flusso (Low Gradient/Low Flow) Definizione: stenosi severa (AVA<1.0 cm 2 ) con un gradiente medio <30 mmhg. Più comune in presenza di disfunzione sistolica del ventricolo sinistro. Più della metà di questi pazienti non ha un beneficio dall impianto della valvola (non sopravvivono all intervento o i sintomi non migliorano). Se l infusione di dobutamina a basse dosi produce un incremento dello stroke volume e un aumento dell area valvolare maggiore di 0,2 cm 2 senza modificare significativamente il gradiente è probabile che la valutazione di base sovrastimava la severità della stenosi. Nei pazienti con una vera stenosi aortica severa, invece, la dobutamina non modifica l area valvolare, ma provoca un aumento dello stroke volume e un aumento del 6

5 EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E PROGNOSI DEI PAZIENTI CON STENOSI VALVOLARE AORTICA gradiente. Questi sono i pazienti che otterranno un maggiore beneficio dalla chirurgia o dall impianto percutaneo della valvola. Infine i pazienti con stenosi aortica severa in cui la dobutamina non aumenta lo stroke volume (meno del 20%) non hanno una riserva contrattile del ventricolo sinistro e presentano una cattiva prognosi sia se trattati con terapia medica sia dopo impianto di valvola (Linee Guida AHA). Classificazione del grado di stenosi aortica L area valvolare normale aortica è compresa tra 2,5 e 3,5 cm 2. Si definisce: Stenosi aortica lieve: area 1,5 cm 2 ; gradiente medio <25 mmhg; velocità massima <3 m/sec. Stenosi aortica moderata: area compresa tra 1 e 1,5 cm 2 ; gradiente medio tra 25 e 40 mmhg; velocità massima compresa tra 3 e 4 m/sec. Stenosi aortica severa: area <1 cm 2 ; gradiente medio >40 mmhg; velocità massima >4 m/sec, indice area valvolare < 0,6 cm 2 /m 2(13). Quando impiantare una valvola aortica? Il primo punto è valutare il grado di stenosi aortica perché tutte le raccomandazioni per l intervento riguardano una stenosi severa, definita emodinamicamente o ecocardiograficamente, con un apertura valvolare <1 cm 2, un gradiente medio > 40 mmhg, o una velocità di picco superiore a 4 m/sec (Tab. II) (13). Presumendo che il paziente abbia una stenosi aortica di grado severo le raccomandazioni delle Linee Guida ACC/AHA (13) in classe I sono: Paziente sintomatico con stenosi aortica severa (Classe I livello di evidenza B). TABELLA II Indicatori di severità di stenosi valvolare aortica ed indicazioni alla sostituzione valvolare. Modificata da: Linee Guida valvulopatie ACC/AHA (13) Severità della stenosi Moderata Severa Velocità del jet (m/sec) >4 Gradiente medio (mmhg) >40 Area Valvolare (cmq) <1 Paziente con stenosi aortica severa che deve sottoporsi ad altra chirurgia cardiaca (p.es. un bypass aortocoronarico (CABG), un intervento chirurgico sull aorta o sulle altre valvole) (Classe I livello di evidenza C). Pazienti che hanno una bassa frazione di eiezione (<50%), anche se sono asintomatici (Classe I livello di evidenza C). Indicazioni per la sostituzione valvolare aortica Classe I Pazienti sintomatici con stenosi aortica severa. Pazienti con stenosi aortica severa sottoposti a CABG. Pazienti con stenosi aortica severa sottoposti a chirurgia aortica o altra chirurgia valvolare. Pazienti con stenosi aortica severa e disfunzione ventricolare sinistra (FE<50%). Classe IIa Pazienti con stenosi aortica moderata schedulati per CABG o altra chirurgia valvolare. In pazienti che hanno stenosi aortica di grado moderato in valvola calcifica, se sottoposti ad altri interventi chirurgici, come ad esempio CABG, l indicazione è in classe IIa. Un punto cruciale nel timing dell intervento per la sostituzione valvolare aortica è il trattamento dei pazienti asintomatici con stenosi aortica severa. È molto probabile che questi pazienti saranno sottoposti ad intervento di chirurgia nel corso dei 5 anni successivi e, pertanto, non è irragionevole la sostituzione valvolare anche in questi pazienti. Le Linee Guida consigliano tale approccio (Classe II livello di evidenza B) solo se la procedura è effettuata da un team di Cardiochirurghi esperto e qualificato. In questi pazienti inoltre è importante definire l entità delle calcificazioni e l effettiva severità della stenosi. Rosenhek et al. (14) sottolineano come una velocità di picco maggiore di 4 m/sec identifichi una categoria di pazienti che ha un alta probabilità di chirurgia nel corso dei 3-4 anni futuri. Se la velocità di picco è maggiore di 4.5 m/sec o maggiore di 5, la percentuale di degenerazione valvolare è ancora più rapida e, secondo gli Autori, è utile avviare questi pazienti alla chirurgia (Fig. 4). 7

6 Figura 4. Sopravvivenza libera da eventi in pazienti asintomatici in relazione alla velocità di picco. Una velocità di picco aortico maggiore di 4 m/sec identifica una categoria di pazienti che ha un'alta probabilità di chirurgia nel corso dei 3-4 anni futuri. Se la velocità di picco è maggiore di 4,5 m/sec o maggiore di 5, la percentuale di degenerazione valvolare è ancora più rapida. (Modificata da Rosenhek) (14). Seguire in maniera seriata i pazienti asintomatici e valutare l evoluzione del grado di stenosi ci permette non solo di predire chi può andare incontro alla chirurgia, ma anche il rischio di mortalità. Pai et al. (15) rilevano quanto ingannevole possa essere l assenza di sintomi in questi pazienti. Molte volte il paziente nasconde i sintomi perché non esegue le azioni che innescano l insorgenza dei sintomi. Spesso, inoltre, i sintomi vengono sottovalutati dal paziente, soprattutto dal paziente anziano: è difficile da indagare l insorgenza della semplice dispnea da sforzo perché l attività fisica può essere particolarmente ridotta. La prova da sforzo potrebbe essere d aiuto nei pazienti asintomatici o presunti tali (raccomandazione IIb). Il Medico deve essere in grado di distinguere, durante lo sforzo, l insorgenza della dispnea come sintomo cardiaco o come espressione di scarso allenamento o di semplice dispnea dell anziano. Inoltre, i sintomi durante il test ergometrico, possono essere correlati a una risposta anormale di pressione arteriosa. La reale dispnea da sforzo e la risposta pressoria anomala, sono predittivi della necessità di intervento chirurgico a breve termine. Rosenhek ha dimostrato come, nel corso di 5 anni di follow-up, la maggior parte dei pazienti asintomatici con stenosi aortica severa svilupperà i sintomi e sarà quindi destinata ad effettuare un intervento cardiochirurgico (14). Catherine Otto ha documentato la storia naturale dei pazienti con stenosi aortica a partire dagli anni 90: i pazienti con una velocità di picco transvalvolare maggiore di 4 m/sec (che identifica una stenosi severa) sono stati avviati alla chirurgia o hanno avuto un evento avverso nel corso dei 5 anni successivi (Tab. III) (16). I test da sforzo sono poco utilizzati nell identificazione di pazienti asintomatici che si potrebbero giovare dell impianto della valvola. Nello studio di Das et al. un terzo dei pazienti esaminati, che era presumibilmente asintomatico, è risultato positivo al test da sforzo (17). I pazienti che presentano sintomi durante la prova da sforzo possono modificare la loro storia naturale se avviati a un precoce intervento di Cardiochirurgia. Il test da sforzo nella stenosi aortica severa asintomatica è un indicazione in classe I nelle Linee Guida europee, classe IIb nelle Linee Guida americane. La Valvola Aortica Percutanea L impianto percutaneo della valvola aortica (TAVI) può essere considerato come un alternativa all intervento di sostituzione valvolare chirurgico tradizionale in caso di controindicazione e/o alto rischio chirurgico se tale approccio è di pari efficacia clinica e presenta un rischio più basso. La controindicazione chirurgica deve essere descritta, sotto la diretta responsabilità del chirurgo, come la situazione in cui la prognosi correlata alla chirurgia è peggiore rispetto a quella della storia naturale/terapia medica. Un Registro Europeo Multinazionale documenta come il 33% dei pazienti sintomatici di età superiore a 65 anni viene considerato ad alto rischio per l intervento chirurgico tradizionale (18) (Fig. 5). David Bach et al. (19) dell Università del Michigan hanno mostrato gli stessi dati: il 33% dei pazienti sintomatici non è sottoposto a intervento chirurgico perché ad alto TABELLA III Percentuale di sopravvivenza, a due anni, in pazienti asintomatici, non sottoposti a sostituzione valvolare, correlata con la velocità del jet transvalvolare aortico. Modificato da Otto et al. (16) Velocità del jet di base Sopravvivenza (%) P >4.0 m/sec 21± m/sec 66± <3.0 m/sec 84±

7 EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E PROGNOSI DEI PAZIENTI CON STENOSI VALVOLARE AORTICA Figura 5. Risultati dell Euro Heart Study nei pazienti con stenosi aortica severa non sottoposti a chirurgia valvolare. Il 33% dei pazienti sintomatici di età superiore a 65 anni viene considerato ad alto rischio per l intervento chirurgico tradizionale. (Modificata da Iung B) (18). rischio. Il 50% dei pazienti esaminati è deceduto nel corso dell anno successivo. La selezione dei pazienti candidati all impianto percutaneo riguarda una categoria di pazienti ad alto rischio in cui i nuovi metodi di impianto possano essere opportuni in termini di costo/bene ficio e rischio/beneficio. Tale rischio viene valutato, principalmente calcolando l EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evalutation). L EuroSCORE è un metodo per calcolare il rischio di morte predittivo per i pazienti che devono essere sottoposti a Cardiochirurgia. Il sistema è stato elaborato studiando pazienti di 128 ospedali in 8 paesi europei, su ogni paziente è stata valutata la presenza di vari fattori di rischio; l outcome operatorio dei pazienti (sopravvivenza o morte) è stato associato ai suddetti fattori di rischio. Da un insieme di 97 fattori di rischio sono poi stati selezionati i più indicativi per la creazione dello score system. L EuroSCORE valuta: Fattori correlati al paziente: età, sesso, malattie polmonari croniche, arteriopatie, malattie neurologiche, precedenti interventi cardiochirurgici, creatinina plasmatica, endocarditi attive, stato preoperatorio critico. Fattori cardiaci: angina instabile, disfunzione ventricolare sinistra, infarto miocardico recente, ipertensione polmonare. Fattori correlati all intervento: emergenza, altro intervento chirurgico rispetto a CABG isolato, chirurgia sull aorta toracica, rottura del setto postinfartuale. Ad ognuno di questi fattori di rischio viene assegnato un punteggio, così il sistema riesce ad elaborare la percentuale di rischio operatorio. I pazienti con un EuroSCO- RE superiore a 15 sono considerati pazienti ad alto rischio e pertanto potrebbero essere candidati all impianto percutaneo. L EuroSCORE valuta in maniera accurata il rischio fino a valori pari a 10; quando si supera tale valore l EuroSCORE non è più molto attendibile. L EuroSCORE è stato usato ampiamente perché è semplice ed immediato, ma non è stato creato per una popolazione valvolare. È nato principalmente per una popolazione coronarica; può sopravvalutare significativamente il rischio in questi pazienti. Per tale motivo altri scores spesso vengono utilizzati: il Society for Thoracic Surgeons (STS) risk score ad esempio. Il STS score è basato su un ampia raccolta dei dati di oltre pazienti. È aggiornato periodicamente e un numero significativo di pazienti valvolari è stato incluso nella sua formulazione iniziale. Purtroppo nessuno score di rischio è ideale: fattori quali l aorta a porcellana, la malattia polmonare ostruttiva cronica severa, le patologie epatiche sono problematiche importantissime a volte sottovalutati dagli score di rischio. Osswald et al. (20) hanno indicato chiaramente che bisogna moltiplicare per un fattore di quasi 0.3 il numero di riferimento quando si utilizza l EuroSCORE per stabilire la mortalità reale. L STS, specialmente il modello di previsione di rischio aortico, è diretto ai pazienti aortici chirurgici e probabilmente correla meglio con la realtà senza tuttavia sostituire il giudizio clinico. Con molta probabilità non solo i pazienti esclusi dalla chirurgia ma anche quelli con risk score elevato, in un prossimo futuro potranno essere avviati a una procedura di impianto valvolare per via percutanea. Ci sono dati europei che evidenziano come i tassi di mortalità siano sovrapponibili alla chirurgia (Tab. IV). Conclusioni La stenosi aortica degenerativa-calcifica rappresenta oggi la patologia valvolare più frequente con un incidenza del 2-7% in una popolazione di età superiore a 65 anni. L ostruzione all efflusso del ventricolo sinistro causa un aumento della pressione all interno della camera ventricola- 9

8 TABELLA IV Dati europei che evidenziano come i tassi di mortalità (a 30 giorni/ospedaliera) siano simili (per TAVI e chirurgia) (21) Approccio Source French Registry Partner-EU Transapicale N totale Mortalità (%) Transfemorale N totale Mortalità (%) re sinistra influenzando tutta la fisiopatologia della stenosi aortica. La stenosi aortica si definisce severa se l area valvolare è inferiore a 1 cm 2, il gradiente transvalvolare superiore a 40 mmhg, o il picco di velocità superiore a 4 m/sec. La stenosi aortica provoca un afterload mismatch e un esaurimento della riserva di precarico associato a un progressivo deterioramento della funzione ventricolare sinistra. L impianto della valvola, eliminando l ostacolo all efflusso di sangue, elimina l afterload mismatch e ripristina la riserva di precarico, normalizzando la frazione di eiezione (se il miocardio non è irreversibilmente danneggiato). Questo è il motivo dell efficacia clinica dell impianto valvolare nei pazienti con stenosi aortica severa. L inizio dei sintomi costituisce uno snodo cruciale nella storia naturale della malattia, provocando un repentino e drammatico peggioramento della prognosi. I sintomi nella stenosi aortica pongono l indicazione all intervento perché tutti gli studi hanno dimostrato una relazione tra inizio dei sintomi e comparsa di eventi avversi. Pazienti con stenosi aortica asintomatica, e una velocità di picco superiore a 4,5 m/sec, hanno una prognosi cattiva. In questi casi potrebbe essere giustificato l impianto di una valvola anche in assenza di sintomi soprattutto nei pazienti anziani che svolgono un attività sedentaria. Bibliografia 1. Guidelines on the management of valvular heart disease The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28: Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease. Eur Heart J 2003;24: Ross J, Braunwald E. Aortic Stenosis. Circulation 968 Jul;38(1 Suppl):61-7. Review. 4. Otto CM, Lind BK, Kitzman DW, Gersh BJ, Siscovick DS. Association of aortic-valve sclerosis with cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med 1999;341: Cheitlin MD. Pathophysiology of valvular aortic stenosis in the elderly. Am J Geriatr Cardiol 2003;12: Gravanis MB, Robinson PH, Hertzler GL. Hypertrophic cardiomyopathy evolving into a hypokinetic and dilated left ventricle: coronary embolization as a probable pathogenetic mechanism. Clin Cardiol 1990 Jul;13(7): Braunwald E. Heart Disease cap. 57, fig pag. 1585; 7a Edizione Elsevier Saunders Editore. 8. Ross J Jr, Braunwald E. The study of left ventricular function in man by increasing resistance to ventricular ejection with angiotensin. Circulation 1964;29: Ross J Jr, Covell JW, Sonnenblick EH, Braunwald E. Contractile state of the heart characterized by force-velocity relations in variably afterloaded and isovolumic beats. Circ Res 1966; 18: MacGregor DC, Covell JW, Mahler F, Dilly RB, Ross J Jr. Relations between afterload, stroke volume, and descending limb of Starling s curve. Am J Physiol 1974;227: Ross J Jr. Afterload mismatch and preload reserve: a conceptual framework for the analysis of ventricular function. Prog Cardiovas Dis 1976; 18: Ross J Jr. Afterload mismatch in aortic and mitral valve disease: implications for surgical therapy. J Am Coll Cardiol 1985;5: Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008; 118:e523-e Rosenhek R, Zilberszac R, Schemper M, et al. Natural history of very severe aortic stenosis. Circulation 2010;121(1): Pai RG, Kapoor N, Bansal RC, Varadarajan P. Malignant natural history of asymptomatic severe aortic stenosis: benefit of aortic valve replacement. Ann Thorac Surg 2006;82(6): Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al. Prospective study of asymptomatic valvular aortic stenosis. Clinical, echocardiographic, and exercise predictors of outcome. Circulation 1997;95(9): Das P, Rimington H, Chambers J. Exercise testing to stratify risk in aortic stenosis. Eur Heart J 2005;26(13): Iung B, Cachier A, Baron G, et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J 2005;26(24): Bach DS, Siao D, Girard SE, Duvernoy C, McCallister BD Jr, Gualano SK. Evaluation of patients with severe symptomatic aortic stenosis who do not undergo aortic valve replacement: the potential role of subjectively overestimated operative risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2(6): Osswald BR, Gegouskov V, Badowski-Zyla D, et al. Overestimation of aortic valve replacement risk by EuroSCORE: implications for percutaneous valve replacement. Eur Heart J 2009; 30(1): Thomas M TCT; September 2009; S. Francisco California; Eltchaninoff H, American Heart Association; October 2009, Orlando Florida Schochimger V. EuroPCR; May 2009; Barcelona; Spain. 10