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5 A R E A C A R D I O C H I RUR G I A Approccio morfo-funzionale al trattamento degli aneurismi dell aorta ascendente associati ad insufficienza valvolare aortica Figura 4 - Opzioni chirurgiche nel trattamento degli aneurismi dell aorta ascendente associati ad insufficienza valvolare aortica Intervento di Bentall (tubo valvolato) In alcuni casi una lesione associata a carico dei lembi valvolari aortici permette comunque di eseguire una procedura di salvataggio della valvola aortica, ricorrendo ad una riparazione delle cuspidi valvolari. Infatti, un prolasso associato dei lembi valvolari (tipo II) può essere riparato mediante un accorciamento del margine libero, una resezione triangolare della porzione centrale del lembo valvolare o una sospensione del suo margine libero con filo di sutura in politetrafluoroetilene. L intervento di aortic valve-sparing offre diversi vantaggi rispetto alla procedura di Bentall: preservando la valvola aortica nativa, infatti, non sono presenti complicanze legate all utilizzo di protesi valvolari (necessità di assumere anticoagulanti orali e rischio di eventi tromboembolici in caso di protesi meccaniche o rischio di un re-intervento in caso di degenerazione strutturale di una protesi biologica) e il pericolo di L insufficienza valvolare aortica secondaria ad aneurisma dell aorta ascendente è causata comunemente da una dilatazione dell anello funzionale aortico. Una classificazione che parta dal meccanismo patogenetico è una premessa fondamentale per la chirurgia riparativa Reimplantation technique Reimplantation o remodeling technique Tubo soprasinusale Tubo soprasinusale e sostituzione valvolare aortica endocardite è ridotto. Si tratta, però, di una procedura tecnicamente più difficile da eseguire e con possibilità di recidiva dell insufficienza valvolare aortica. Infine, nei casi in cui la valvola aortica sia danneggiata da estese fenestrazioni o da processi fibrocalcifici ed è presente una dilatazione aneurismatica della radice aortica, la procedura da eseguire è quella proposta da Bentall-De Bono nella quale l intera radice aortica (valvola compresa) viene sostituita con un tubo protesico valvolato e successivo reimpianto sullo stesso degli osti coronarici (Figura 4). Osservazioni dalla nostra esperienza In 294 pazienti affetti da aneurisma dell aorta ascendente, che causava insufficienza valvolare aortica, è stata eseguita una procedura di risparmio della valvola stessa. In particolare, 192 pazienti erano operati d impianto di tubo soprasinusale (lesione tipo Ia) e in 102 si eseguiva la reimplantation technique (lesione tipo I b o Ib+c). La mortalità operatoria registrata nel primo gruppo è stata dell 1,5 % e del 3.9% nel secondo (2 pazienti erano operati per dissezione aortica acuta). La recidiva d insufficienza valvolare aortica (> 2+) nei pazienti con impianto di tubo protesico Lesione valvolare primitiva Anello dilatato (Tipo Ic) Bulbo dilatato (Tipo Ib) Giunzione ST dilatata (Tipo Ia) soprasinusale è stata del 3% a 8 anni, mentre del 14 % nel gruppo operato secondo tecnica di David. In particolare, i fattori prognostici di un ritorno dell insufficienza valvolare aortica sono stati il grado severo d insufficienza aortica preoperatoria e il livello di coaptazione dei lembi aortici. Infatti, secondo una classificazione proposta da K. Pething, che valuta l altezza del punto di coaptazione rispetto al piano valvolare aortico (tipo A: > 2 mm, tipo B: 0 mm e tipo C < 2 mm), la recidiva è stata del 90% nei pazienti del tipo C contro il 6% registrata nei pazienti del tipo A. Degno di nota, la plastica di lembi valvolari non ha rappresentato un fattore prognostico negativo di tenuta. Pertanto, un attenta valutazione della morfologia della radice aortica mediante rilevazioni ecocardiografiche è necessaria sia nella fase preoperatoria sia in quella intraoperatoria. Infatti, la corretta definizione delle dimensioni dell anello funzionale aortico permette un adeguata strategia riparativa, mentre l osservazione intraoperatoria del rapporto fra i lembi valvolari e l anello anatomico aortico fornisce elementi predittivi importanti di buona tenuta a distanza. 11
L approccio chirurgico
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