Infezioni Protesiche Valvolari e Vascolari

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1 2 Congresso Triveneto di Malattie Infettive e Microbiologia Clinica 5 ottobre 2013: Ospedale dell Angelo Mestre (VE) Infezioni Protesiche Valvolari e Vascolari Quadri clinici ed outcome clinico Pier Giorgio Scotton UOC Malattie Infettive Ospedale di Treviso

2 Uomo di 84 anni bioprotesi valvolare aortica e triplice BPAC ricovero per febbricola da 2 settimane. Emocolture: St. epidermidis MR. EcocardioTEE: voluminoso ascesso radice aortica con parziale discontinuità ventricolo-aortica e parziale distacco della bioprotesi; vegetazioni ad alto rischio embolico. CC 1

3 sostituzione bioprotesi aortica, plastica mitralica e riparazione della discontinuità mitro-aortica con patch di pericardio bovino. CC 1

4 Uomo di 65 anni bioprotesi aortica e duplice by-pass aorto-coronarico intervento per ernia ombelicale. Febbre da almeno 2 settimane ricovero: ecocardio TT: bioprotesi aortica con gradienti 100/65; ecocardio TEE: severo gradiente transvalvolare; area 0.8 cm 2, ascesso posteriore alla bioprotesi; emocolture: negative; sierologia febbre Q/bartonella: neg; angiotc cerebrale e TC torace-addome: ndp. Paziente persistentemente febbrile con teicoplanina, meropenem e fluconazolo. CC 2

5 Dopo 1 settimana intervento CCH: ascesso perivalvolare; decesso dopo 2 riaperture precoci del torace per sanguinamento. Colturale pus e valvola: neg; Istologia: infiltrati infiammatori a ricca componente neutrofila. CC 2

6 INFECTIVE ENDOCARDITIS OUTCOME Murdoch DR, et al. Arch Int Med 2009;169:

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8 In-hospital Evolution of Clinical Events in Patients with Infective Endocarditis Weeks

9 ENDOCARDITE INFETTIVA TIPO DI CONTATTO MEDICO Medici ospedalieri DEA- Med Urgenza 124 CARDIOLOGO 98 INTERNISTA 96 INFETTIVOLOGO 25 NEFROLOGO- UROLOGO 17 NEUROLOGO 13 CHIRURGO 7 CARDIOCHIRURGO 5 GERIATRA 5 RIANIMATORE 4 ORTOPEDICO 3 EMATOLOGO 2 PNEUMOLOGO 2 ONCOLOGO 1 GINECOLOGO 1 Registro Italiano Endocardite Infettiva

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12 MANAGEMENT S ALGORITHM Initial admission to various hospital s s departments (according to clinical presentation) Early consulting specialist in infectious diseases Urgent Echocardiography (TTE and/or TEE) Earlier diagnosis of IE Urgent (<12 h) multidisciplinary evaluation (Cardiologist, Cardiac Surgeon, Specialist in Infectious Diseases) s)

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22 Complicanze neurologiche

23 Uomo di 53 anni protesi aortica meccanica e Bentall endocardite protesi aortica da Kingella denitrificans, aneurisma micotico (5 mm) ramo corticale arteria temporale posteriore dell ACM dx. CC3

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31 Uomo di 68 anni interventi NCH per adenoma ipofisario (acromegalia) e RT stereotassica; in terapia soppressiva con lanreotide AdenoK della prostata localmente invasivo: prima RT, poi HIFU (high intensity focused ultrasound), in terapia ormonale soppressiva bioprotesi aortica endocardite da E. faecalis bioprotesi aortica. EcocardioTEE: presenza di vegetazioni in parte stratificate a basso rischio embolico. CC4

32 CC4 Per riferita allergia a penicillina, teicoplanina 600mg/die per 3 mesi. Dopo 5 mesi recidiva di endocardite da E. faecalis su bioprotesi aortica. EcocardioTEE: bioprotesi aortica stenotica per la presenza di vegetazioni stratificate; insufficienza mitralica rilevante senza vegetazioni.

33 Ampicillina+ceftriaxone ed intervento di sostituzione bioprotesi aortica con plastica della mitrale. CC4

34 Battericidia?/ Sinergia?

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41 EI emocoltura negativa? 18 casi di febbre Q forme acute 3 PVE 1 NVE 1 osteomielite cronica gamba 1 spondilodiscite 1 NVE da Tropheryma Whipplei febbre, artralgie, adenopatia, EI.

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45 Uomo di 48 anni protesi aortica meccanica sostituzione protesi aortica meccanica per disfunzione e PM sostituzione protesi aortica meccanica e Bentall per distacco protesi revisione della tasca PM per decubito sepsi da Ps. aeruginosa, colelitiasi, miocardiopatia ipocinetico-dilatativa (FE 40%). Ecocardio TEE e TC torace: neg. (anche cateteri PM). Colecistectomia laparoscopica. 6 settimane di meropenem e ciprofloxacina recidiva di sepsi da Ps. aeruginosa. Ecocardio TEE e TC torace: neg. CC5

46 SUV 10 emimanubrio sternale sx e SUV 6 parete anteriore protesi vascolare Ad elevato rischio CCH, in terapia soppressiva con ciprofloxacina: durata? PET-TC? effetti collaterali? CC5

47 Ruolo PET/TC L imaging PET/TC è utile nella diagnosi di endocardite della valvola protesica PVE? L. Saby, O. Laas, G. Habib et al. (J Am Coll Cardiol 2013;Apr 4]). 72 pazienti consecutivi con sospetta PVE. Le diagnosi finali sono state: endocardite su protesi definita, possibile, ed esclusa in 30, 22 e 20 soggetti. Se si considerano solo i pazienti con una diagnosi finale di PVE definita o esclusa, la sensibilità e la specificità della PET/TC per identificare la PVE erano 73 e 80%. Nei pazienti con una diagnosi finale di PVE definita, l aggiunta di reperti anormali alla PET/CT come uno dei principali criteri per PVE usando i criteri di Duke modificati aumenta la proporzione di individui con una diagnosi iniziale di PVE definita dal 70 al 97 % (p = 0,008).

48 Uomo di 60 anni. Trapianto renale nel PTA arteria renale rene trapiantato nel Cardiopatia ischemica ad evoluzione aneurismatica (PTCA nel 2011 e ); in TACO endoprotesi aorto-bisiliaca per aneurisma aortico nuova endoprotesi aorto-bisiliaca su precedente endoprotesi per ematoma retroperitoneale aumento raccolta retroperitoneale e febbre; stop TACO ed evacuazione di 200 cc di materiale purulento dalla raccolta: Ps. aeruginosa multisensibile. CC6

49 CC6

50 Ceftazidime ev 2gr in 4 orex3/die e ciprofloxacina cp 750mgx2/die. Valutazione chirurgo vascolare: rischio chirurgico eccessivo (sostituzione aorta addominale con homograft con rischio ischemico al rene trapiantato). Ottima risposta clinica: terapia soppressiva. CC6

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54 Grazie per l attenzione