U G I G ORN R O FO F RT R UN U ATO

Transcript

1 UN GIORNO FORTUNATO Case Report

2 LA DESCRIZIONE DEL CASO INIZIA COSI : Quello narrato in questa sede è il caso clinico di una persona di 46 anni, uomo, sposato, padre di un bambino di 8 anni. Svolge attività libero professionale commerciale, non usa droghe, normomangiatore, fumatore di 12 sigarette/die, svolge attività sportiva non agonistica. Per evitarne il possibile riconoscimento, le notizie sono state parzialmente modificate, mantenendo integro il contenuto della storia clinica. Nella presentazione non sono inseriti nomi di persone, ospedali e date che possano far risalire alla persona in oggetto. Viene ricoverato in una struttura riabilitativa di rieducazione funzionale un martedi mattina di fine marzo. Entra vigile, sufficientemente collaborante, deficit motorio con emisindrome destra. Condizioni generali discrete, cannula tracheostomica fenestrata con cuffia, FC ritmica, catetere vescicale, quadro tonotrofico indicativo di prolungato allettamento.

3 LA RACCOLTA ANAMNESTICA Padre deceduto per K pancreas, madre in abs. Non riferite malattie a carattere ereditario. Una sorella in abs. Nato da parto eutocico, sviluppo psicofisico regolare, nega allergie a farmaci, anestetici o altro. Ricorda i CEI; Tonsillectomia a 9 anni; Frattura apofisi del V metatarso destro a 12 anni. Ipertensione arteriosa (dal 2010) controllata con esercizio aerobico; Nell ottobre u.s. incidente stradale con capovolgimento dell auto. Condotto in PS è sottoposto ad accertamenti che escludono fratture, lesioni encefaliche o ad organi interni. Rimane in osservazione per 24 ore e, dopo valutazione neurologica, viene dimesso con diagnosi di distrazione cervicale. Prescritta terapia farmacologica antidolorifica, miorilassante e uso di collare cervicale per 15 gg.

4 LA CERVICO DORSALGIA Dopo 20 giorni dal trauma stradale è sempre presente la cervicodorsalgia. Non usa collare. Farmaci al bisogno. Si sottopone a visita specialistica ed effettua Rx cervicale che mostra rettificazione antalgica del tratto esaminato e segni di spondiloartrosi. Inizia trattamento rieducativo decontratturante, massoterapia e TENS cervicale su successiva prescrizione specialistica.

5 LA CERVICO DORSO BRACHIALGIA DESTRA All inizio di dicembre la cervicoalgia è in diminuzione ma iniziano parestesie all A.S. destro e non diminuisce la dorsalgia che invece saltuariamente è in aumento. Si sottopone a RM che conferma i segni di cervico unco artrosi e protrusioni discali C5-C7. Su prescrizione specialistica inizia trattamento funzionale mio fasciale e continua TENS anche dorsale.

6 IL DUBBIO DEL MMG Prima di Natale sopraggiungono saltuarie dorsalgie trafittive che lo portano a chiedere aiuto al MMG, il quale prescrive antidolorifici, Rx e TC del torace, sospettando postumi da trauma toracico (Fratture non viste? Aneurisma toracico?, Versamento pleurico? O cosa altro?). Intanto permane la brachialgia destra e diminuisce ancora la cervicoalgia. La RX del torace risulta negativa. Essendo prossime le festività natalizie viene sospeso il trattamento rieducativo. In attesa della TC

7 Gli ANEURISMI traumatici sono più frequentemente causati da traumi toracici non perforanti e sono di solito localizzati a livello dell'aorta toracica discendente, dove questa si fissa alla gabbia toracica posteriore. Tuttavia, si tratta in genere di falsi aneurismi, vale a dire che essi contengono degli ematomi che hanno avuto origine dal sangue passato attraverso la parete aortica danneggiata. Spesso si evidenziano alla Rx del torace molto tempo dopo gravi traumi non penetranti del torace.

8 LA CERVICO DORSO BRACHIALGIA DESTRA Durante la prima settimana di gennaio la dorsalgia è meno saltuaria, a carattere trafittivo, non intensa ma molto fastidiosa, indipendente dagli atti respiratori e dal movimento. Poco responsiva ai farmaci. Decide di effettuare la TC del torace a pagamento. MA.

9 IL MOMENTO DELLA VERITA Una mattina di metà gennaio, per dolore toracico intenso, tagliente, improvviso, associato a parestesie dell arto superiore destro e vomito, viene condotto presso il P.S. dell ospedale centrale. L angio-tc toraco addominale evidenzia dissecazione dell aorta dal piano valvolare fino alle arterie iliache con coinvolgimento dell origine dei vasi epiaortici. Viene sottoposto ad intervento di sostituzione della valvola aortica, del tratto ascendente dell aorta e reimpianto degli osti coronarici. (intervento di Bentall De Bono)

10 LA DISSECAZIONE AORTICA Lacerazione dell'intima aortica, attraverso cui il sangue penetra nella parete aortica, separando la media dall'avventizia. La colonna di sangue che avanza forma un falso lume nell'aorta, che in genere si estende distalmente e, meno comunemente, in senso prossimale, a partire dall'iniziale lacerazione intimale. La dissezione si verifica all'interno della media e può rompersi verso l'avventizia o al contrario verso l'intima. Il falso lume può riconnettersi al vero lume aortico in ogni punto.

11 LE CAUSE: Genetiche, Reumatiche, Traumatiche Le malattie dell aorta toracica sono di solito asintomatiche Possono essere precedute da dolore dorsale atipico (10% dei casi). Rimangono poco rilevabili fino ad un esordio dolorifico acuto e terrificante che evidenzia una rottura o una dissecazione acuta Possono essere trattate con tecniche chirurgiche a cielo aperto o mediante endoprotesi.

12 Dopo un incidente con trauma toracico i pazienti che giungono vivi in ospedale possono presentare un ampio range di segni e sintomi clinici. Il rilievo di una transitoria ipotensione sulla scena dell incidente, con o senza disturbi neurologici, può far sospettare una dissezione dell arco aortico. La maggioranza dei pazienti però può non presentare segni clinici rilevanti e malgrado l elevato impatto in termini di energia applicata alle strutture mediastiniche, meno della metà dei feriti ha segni visibili di trauma della parete toracica

13 Tra i segni radiologici suggestivi di trauma chiuso dell aorta quello più frequentemente ricordato è l allargamento del mediastino, abitualmente definito come un ampiezza del diametro dell ombra mediastinica superiore a 8 cm, o un rapporto tra la larghezza del mediastino e quella del torace > Tuttavia le lesioni aortiche possono essere presenti anche se il radiogramma è normale, e pertanto negli incidenti con dinamica maggiore o caratterizzati da brusche decelerazioni (es:precipitazione, scontro frontale) è necessario sospettarle ed escluderle accuratamente.

14 Le lesioni traumatiche dell aorta rappresentano in ordine di frequenza la seconda causa di morte da trauma chiuso. Uno studio recente su 295 decessi da incidente stradale ha dimostrato che il 12% delle vittime presentava all autopsia lesioni delle pareti dell aorta. In assenza di immediato riconoscimento e trattamento adeguato, le lesioni aortiche sono spesso mortali entro tempi molto brevi. Anche nei centri più organizzati la mortalità intraospedaliera supera comunque il 30% L IPOTESI PATOGENETICA DI QUESTO CASO A seguito del trauma stradale si è venuto a determinare un locus minoris resistentiae che gradualmente ha provocato la lacerazione dell intima. La dissecazione aortica è stata favorita dall ipertensione arteriosa che di solito è fattore predisponente La saltuaria dorsalgia trafittiva e il dolore al braccio destro erano segni prognostici dell evoluzione della malattia aortica La cervicoalgia era realmente post traumatica

15 Le vie afferenti degli impulsi dolorifici dei visceri toracici e addominali viaggiano nei nervi del sistema simpatico e nelle radici dorsali dei segmenti spinali compresi tra il 1 toracico ed il 2 lombare. Purtroppo le sedi del dolore riferito non sono stereotipate e spesso interessano sedi inconsuete. Il dolore è riferito a strutture aventi origine embrionale dallo stesso segmento o dermatoma, anche se successivamente avviene una migrazione (come nel caso del diaframma che migra dalla regione del collo). Secondo la teoria della convergenza le fibre afferenti somatiche e viscerali convergono sugli stessi neuroni midollari (in effetti il numero di fibre dei fasci spinotalamici laterali è molto inferiore a quello nei nervi sensoriali spinali). Pertanto, quando i neuroni sono stimolati da afferenze viscerali, il messaggio per i centri superiori del SNC viene inviato alla regione somatica corrispondente. Anche l'esperienza passata ha una parte importante nel dolore riferito: la preesistenza di un trauma, un intervento chirurgico, un infarto ecc., favorisce la proiezione del dolore all'area già interessata in precedenza. La teoria della facilitazione sostiene che se da alcune aree arrivano al midollo impulsi nocicettivi subliminari, tali cioé da non divenire coscienti, la contemporanea proiezione sugli stessi neuroni spinali di un dolore viscerale è in grado, abbassando la soglia, di fare giungere tali impulsi ai centri superiori. Questa teoria può spiegare la proiezione del dolore ad un'area già affetta da una malattia preesistente (ad esempio la dorsalgia trafittiva e la brachialgia del caso in oggetto).

16 LA SITUAZIONE SI COMPLICA Per abbondanti perdite dai drenaggi viene eseguita immediata revisione chirurgica con emostasi; Nei giorni successivi contrazione della diuresi con rialzo della creatininemia. Inizia Ultrafiltrazione dialitica continua e sedazione; Al risveglio in T.I.,dopo sospensione della sedazione, la persona è agitata e poco collaborante. Peggiorano gli scambi gassosi e il quadro emodinamico. Segue ACC con procedure rianimatorie. Per riscontro di nuovo sanguinamento si effettua nuova revisione chirurgica con rinforzo della protesi. Per il protrarsi dello stato di coma viene eseguita tracheostomia, EEG e TC encefalo. Nel mese successivo le condizioni generali migliorano gradualmente. Torna ad essere contattabile e sufficientemente collaborante. Grave deficit motorio (maggiore a destra). Viene dimesso dalla T.I.

17 CON IL SENNO DI POI.. Luci e Controversie Le malattie dell aorta raramente danno dolore; Gli unici indizi erano l incidente stradale e l ipertensione. Tutti gli accertamenti effettuati dal PS in poi hanno sempre dato esito negativo. Nella dissecazione aortica l esordio del dolore è sempre descritto come ACUTO. Il MMG aveva intuito bene. Solo l associazione di tutti i fattori, unito alla conoscenza delle vie dolorifiche, avrebbe potuto spingerci oltre. L angio TC con mezzo di contrasto o l ecografia TE sarebbero state di grande aiuto. Il trattamento sulla cervicoalgia post traumatica ha dato beneficio. E gli altri?

18 La persona ha confidato:... mi erano andate bene alcune cose, in macchina riflettevo, pensavo fosse un giorno fortunato. Poi mi sono distratto e sono uscito fuori strada GRAZIE PER L ATTENZIONE sandro.gentili@uniroma2.it