Piano di Sostenibilità

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1 Piano di Sostenibilità Azienda Usl di Bologna 2012/2015 A cura della Direzione Strategica dell Azienda Usl di Bologna

2 Sommario 0. L EREDITÀ DELL UNIFICAZIONE E DEL PIANO STRATEGICO 2009/ IL PIANO DI SOSTENIBILITÀ DELL AUSL DI BOLOGNA 8 2. LA STRUTTURA DEL PIANO DI SOSTENIBILITÀ LA VISIONE PER IL PERIODO I CONTENUTI DEL PIANO DI SOSTENIBILITÀ 12 A. POLITICHE PER L ACCESSO 12 B. RETI INTEGRATE DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI 12 C. GOVERNO DEI CONSUMI, PRESA IN CARICO E APPROPRIATEZZA 14 D. I GRANDI PROGETTI DI CENTRALIZZAZIONE 14 E. INVESTIMENTI ED ATTIVAZIONE DI NUOVE RISORSE E CAPACITÀ D ATTRAZIONE 14 LA METODOLOGIA DEL PIANO DI SOSTENIBILITÀ I 34 PROGETTI PER IL CAMBIAMENTO GLI EFFETTI SULLA STRUTTURA D OFFERTA.. 17 A. RIORGANIZZARE LA RETE D ACCESSO 17 B. RETI INTEGRATE DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI: RETE OSPEDALIERA 19 C. RETI INTEGRATE DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI: RETE TERRITORIALE 20 D. RETI INTEGRATE DEI SERVIZI SANITARI E SOCIO SANITARI: RETE DELLA SALUTE MENTALE 21 E. GOVERNO DEI CONSUMI, PRESA IN CARICO E APPROPIATEZZA 22 F. I GRANDI PROGETTI DI CENTRALIZZAZIONE 23 G. INVESTIMENTI ATTIVAZIONI DI NUOVE RISORSE E CAPACITÀ D ATTRAZIONE IMPATTO ECONOMICO DEL PIANO DI SOSTENIBILITÀ CONTENIMENTO/RIDUZIONE DEL PERSONALE SERVIZI NON SANITARI SERVIZI SANITARI ACQUISTO DI PRESTAZIONI SANITARIE BENI SANITARI FARMACEUTICA TERRITORIALE SALDO DI MOBILITÀ TICKET E ALTRE RISORSE ALTRE MISURE DI RAZIONALIZZAZIONE 31 2

3 0. L eredità dell unificazione e del Piano Strategico 2009/2011 Dal 2005 la nuova Azienda USL di Bologna si è impegnata a mantenere l aumento dei costi derivanti dall unificazione delle tre aziende in coerenza con le necessità di sviluppo, contemporaneamente ha avviato processi di integrazione con l AOU e lo IOR che presentavano elementi di significativa opportunità: la ricchezza di strutture caratterizzate da elevati livelli di professionalità, ancorché eterogeneamente distribuite nelle diverse realtà, che hanno consentito di avviare processi di crescita capaci di migliorare i livelli qualitativi dell assistenza erogata, uniformandoli su tutto il territorio della nuova azienda territoriale. Su quel contesto orientato allo sviluppo, tuttavia, ha pesato la difficile situazione economica ereditata dal 2004 dalla nuova Azienda che presentava una diffusa situazione di diseconomicità dei servizi gestiti e che faceva registrare i costi pro-capite tra più elevati di tutta la RER. Il tema dell economicità della gestione, peraltro, interessava anche l AOU e lo IOR, rafforzando l esigenza di promuovere forme di integrazione di carattere metropolitano. Con il 2008 si è chiuso un ciclo importantissimo nella vita della sanità dell area bolognese, caratterizzato, da un lato, dal primo mandato della CTSS e, dall altro, dall avvio e completamento del processo di fusione che, partendo dalle tre aziende preesistenti, ha portato alla nascita dell Azienda USL di Bologna. In questo nuovo contesto l Azienda si è impegnata a tracciare un processo di pianificazione per lo sviluppo organico di piani e progetti sfociati nella presentazione del Piano Strategico Metropolitano 2009/2011 che, oltre a risultare fondamentale come risorsa in termini di metodi e strumenti (la logica di costruzione ha infatti dato coerenza e condivisibilità agli stakeholder esterni costruendo importanti alleanze con le altre Aziende del territorio e con le istituzioni locali), ha permesso all Azienda sia dal punto di vista dei processi di omogeneizzare l offerta dei servizi, di sviluppare la qualità delle cure e avviare il modello dipartimentale come costruzione di una responsabilità diffusa e di sostegno al governo clinico, sia dal punto di vista sostenibilità complessiva di rispettare i parametri generali attraverso il perseguimento degli obiettivi enunciati e attraverso un operazione di forte governo centralizzato dei fattori produttivi, che ha consentito sia di raggiungere l obiettivo di mantenere i trend di crescita dei costi inferiore a quello dei ricavi, sia di mantenere questi due parametri ben al di sotto delle medie regionali. CRESCITA COSTI-RICAVI % 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Bologna: Ricavi Bologna: Costi Media RER: Ricavi Media RER: Costi 3

4 Nel dettaglio il tasso di crescita dei costi aziendali rimane tra i più bassi della RER per tutto il periodo 2005/2010. Nel secondo triennio preso in esame il tasso di crescita dei costi si mantiene a 3/4 della media regionale. Il tasso di crescita dei finanziamenti è notevolmente inferiore a quello dei costi con l effetto di risanamento del deficit. Nel secondo triennio il finanziamento di Bologna si è drasticamente ridotto rispetto alla media regionale. Contestualmente la crescita dei costi si è mantenuta molto sotto media in entrambi i trienni: il margine di manovra si è fortemente ridotto. 4

5 Il Piano Strategico Metropolitano 2009/2011 si è focalizzato sul consolidamento dei cambiamenti avviati negli esercizi precedenti, sulle azioni di riqualificazione dei servizi e sulla definizione di nuove progettualità, fortemente orientate ad affrontare le sfide del futuro, con una particolare attenzione a tutti i processi di riorganizzazione, sia di carattere intradipartimentale che aprendo all integrazione di rete con l AOU e lo IOR, capaci di porre al centro dell attenzione il paziente e i sui bisogni. Le grandi direttrici di intervento strategico che hanno caratterizzato tale Piano, hanno riguardato: Area 1: Rete Ospedaliera della Provincia di Bologna Area 2: Nuovi modelli di assistenza ospedaliera: la ricerca di maggiore qualità ed efficienza attraverso lo sviluppo tecnologico e organizzativo Area 3: Accesso ai servizi e nuovi modelli di consumo. Area 4: La rete dei servizi territoriali Area 5: L approccio alla prevenzione verso una piena integrazione tra i Dipartimenti Area 6: Innovazione e gestione del percorso dei pazienti fragili e cronici Area 7: Sistemi di accesso e partecipazione dei cittadini Area 8: Sviluppo del capitale umano Area 9: Ricerca e innovazione di leve aziendali per le nuove sfide imposte dall evoluzione tecnologica e dal cambiamento del contesto competitivo Gli indirizzi strategici hanno trovato la loro concretizzazione nello sviluppo delle progettualità dell area metropolitana bolognese che hanno interessato e tuttora interessano tutti gli ambiti d intervento: dall assistenza ospedaliera e della rete dell emergenza-urgenza, all assistenza primaria e il ruolo dell Azienda territoriale, agli altri programmi di innovazione e miglioramento dei servizi. Di seguito riportiamo i principali progetti: 5

6 E difficile riassumere lo stato di attuazione dei vari progetti per la quantità notevole di interventi di innovazione e miglioramento, che hanno avuto diversi gradi di avviamento e di avanzamento nel periodo di vigenza del Piano 2009/2011, in ogni caso sono progettualità già espresse e pronte per essere inserite nel nuovo Piano di Sostenibilità. Di seguito vengono richiamati, in maniera sintetica, i principali cambiamenti conseguiti a seguito della strategia del triennio 2009/2011. Avvio e consolidamento di alcune Reti Cliniche (della emergenza, cardiologica, oncologica, ortopedica, e altre) non solo intra aziendali ma anche in collaborazione con le altre aziende del territorio, con particolare intensità con lo IOR e l Azienda Ospedaliero Universitaria. Diminuzione, conseguente, delle U.O.C., eliminando ridondanze, e delle posizioni apicali, in favore di strutture semplici e del conferimento di incarichi professionali che valorizzino la competence. Stabilizzazione delle risorse umane (sia attraverso il mantenimento quantitativo che politiche di superamento del precariato) accompagnata da una modifica del mix professionale orientata all investimento sulle figure assistenziali del comparto (infermieri e tecnici). Adozione di modelli organizzativi improntati al superamento delle logiche divisionali e in favore della implementazione delle piattaforme logistiche e professionali: ospedali per intensità di cura e complessità assistenziale, piattaforme operatorie, percorsi diagnostico terapeutici assistenziali. Forte impegno nello sviluppo della cultura del la valutazione e del miglioramento della qualità dell assistenza e della sicurezza delle cure. Unificazione di servizi di supporto a livello interaziendale. Al contempo sono state poste in essere modificazioni organizzative, procedurali e di processo che hanno creato nuove occasioni per supportare percorsi di innovazione non ancora maturi negli anni scorsi. Di seguito citiamo, tra l altro, alcune di queste modificazioni: Rilancio dei dipartimenti come insiemi di strutture complesse e semplici, ricchi di dinamiche professionali, luogo del governo clinico e assistenziale, coinvolti in modo trasversale nelle reti; adozione, allo stesso tempo, di forme di gestione dei fattori produttivi più efficienti e centralizzate, liberando i dirigenti sanitari da funzioni improprie per concentrare il loro agire sul governo clinico; adozione dell approccio ai problemi di salute in una logica di desease management, attraverso specifici percorsi clinici (PDTA) come quelli per l emergenza (es. Stroke e IMA), i percorsi per i pazienti oncologici (es. mammella, colon, polmone, etc.), i percorsi per pazienti con bisogni sanitari e socio assistenziali complessi (disabili, autistici, etc.) o portatori di cronicità (scompenso cardiaco, epilessia, etc.); promozione di cambiamenti nei comportamenti professionali e nelle logiche di integrazione informate al Chronic Care Model come il case manager, la dimissione informata e protetta, l integrazione fra la medicina generale e la rete assistenziale sociosanitaria, le cure palliative, etc. con conseguenti cambiamenti nelle cure primarie; riorganizzazione dei sistemi di offerta intra ospedalieri e di integrazione H/T per percorsi clinici per cluster di pazienti con patologie importanti e che abbiano bisogno della presa in carico delle cronicità; 6

7 adozione di modalità di promozione della qualità dei percorsi e dei processi di cura attraverso l audit e le logiche di gestione del rischio; avvio di piattaforme di servizi aziendali che prefigurino service interni non solo a livello di laboratorio o di bioimmagini, ma anche di funzionalità operatoria o disponibilità di organizzazione degli ospedali per intensità e complessità assistenziale; adozione di strumenti di governo e di gestione (anche quelli operativi) adeguati alle novità introdotte dalle reti ospedaliere intra e interaziendali, e dalla utilizzazione di percorsi che attraversano molti dipartimenti; rilancio della funzione di direzione sanitaria per funzioni trasversali ai dipartimenti (di stabilimento, di innovazione organizzativa, di sostegno all implementazione di strumenti per il governo della produzione della attività cliniche); riorganizzazione delle funzioni dei distretti in funzione di garanti, presso i sindaci e i cittadini del loro territorio, della completezza dei percorsi e dell equità di erogazione delle prestazioni, rafforzandone il ruolo di governo (e allocazione delle risorse) del FNA e di integratori tra i servizi presenti sul Territorio; interventi sull accesso dei cittadini ai servizi e alle prestazioni per renderli più equi e maggiormente orientati alla semplificazione e alla automazione, con l obiettivo di mettere maggiormente al centro il cittadino e i suoi bisogni, in una logica di rafforzamento della garanzia dei diritti; piena integrazione di tutti i servizi di supporto in piattaforme interaziendali a livello provinciale. Il Piano di sostenibilità può quindi da un lato avvalersi dei risultati di cambiamento e innovazione conseguiti nel precedente quadriennio, dall altro lato può basare le azioni previste su reti cliniche e progetti di innovazione inter e intra aziendali già avviati. 7

8 1. Il Piano di Sostenibilità dell Ausl di Bologna Introduzione Il Piano di Sostenibilità dell Ausl di Bologna è il risultato di un approfondito lavoro di contestualizzazione nel settore sanitario e socio sanitario metropolitano che tiene conto della gravità della situazione socio economica generale, dell'analisi dell'offerta e della mobilità, delle aree critiche su cui incidere prioritariamente, ma al contempo va certamente collegato al precedente Piano Strategico 2009/2011. Si segnala che il presente Piano di Sostenibilità viene presentato dall Azienda Usl di Bologna senza ancora aver avuto un sufficiente grado di coinvolgimento/integrazione con il punto di vista delle altre Aziende Sanitarie del territorio metropolitano e di Area Vasta e in special modo non contiene le potenzialità di un eventuale razionalizzazione dell offerta dell AOU, oggetto di un percorso di pianificazione che si concluderà più avanti. Ulteriore ambito di contestualizzazione del Piano è il riferimento alla legislazione attualmente vigente, in particolare l ultima Legge Finanziaria frutto di ben quattro manovre correttive. Va dunque sottolineato che considerati i repentini cambiamenti di scenario sul panorama internazionale e nazionale è probabile allo stato attuale ipotizzare ulteriori interventi da parte del Governo (variazioni in corso d anno del Fondo Sanitario Nazionale e adozione del piano di Spending review) che vadano nella direzione di riduzioni del Fondo Sanitario. Il Piano di Sostenibilità rappresenta, oltre ad un adempimento della Direzione dell Ausl di Bologna in relazione agli obiettivi della Delibera Regionale GPG/2012/128 del 03/02/2012, la sfida e l'impegno proposto per un nuovo patto tra diversi attori del sistema e il punto di riferimento per le decisioni future per la salvaguardia e la sostenibilità del sistema aziendale: è stato infatti già discusso, nelle linee generali e nei progetti, con la CTSS e sarà tra breve oggetto di confronto con le OOSS. Le logiche del piano sono in sintesi orientate alla: Ricerca della continuità nell innovazione, come valorizzazione delle esperienze positive che in questi anni si sono sviluppate nei molteplici settori di eccellenza dell Azienda, orientandole verso lo sviluppo tracciato. Per fare ciò occorre costruire alcune linee guida che catturino il senso e la direzione delle trasformazioni. Ricerca della sostenibilità dello sviluppo del sistema aziendale che, a partire dalla riqualificazione e valorizzazione delle esperienze, individui la strada per riconquistare un riequilibrio economico-finanziario entro i prossimi anni, utilizzando le economie derivanti dal miglior utilizzo delle risorse, dalle economie prodotte dalle innovazioni, dalle politiche di razionalizzazione che siano in grado di ridurre strutturalmente i costi dell Azienda. In un quadro di estrema complessità e dinamicità come quello attuale è dimostrato che attenersi ad una programmazione rigida non porta a cogliere i cambiamenti esterni che oggi più che mai influenzano le dinamiche aziendali. Il tentativo di questa Direzione è quello di dare corpo alla strategia emergente, cioè leggere ed interpretare il contesto di riferimento, identificarne le connessioni e le sinergie, ricondurle ad un percorso che sia in linea con le idee di fondo del Piano Strategico 2009/2011, e sviluppare progettualità ad alto contenuto di innovazione che permettano una razionalizzazione dei fattori produttivi, contrastando la logica dei tagli lineari, e salvaguardando la qualità dei servizi erogati. Il Piano di Sostenibilità dell'azienda è da considerarsi uno strumento di pianificazione che prende in considerazione elementi strategici emergenti che orienteranno le scelte aziendali nel breve, medio e lungo periodo, con metodi e logiche di intervento progressive, a partire già dall'anno Il Piano si compone sostanzialmente di progetti che coprono tutti gli ambiti della struttura 8

9 d offerta aziendale con vario grado di maturazione e possibilità di attuazione. Si propone dunque come strumento dotato di flessibilità operativa in grado di garantire accelerazioni se si dovessero verificare aggravamenti della situazione finanziaria, come viceversa poterli programmare su un arco temporale più lungo. Gli effetti attesi dal Piano di Sostenibilità La situazione economico finanziaria complessiva dell Ausl di Bologna nell anno 2012 si presenta e si caratterizza per una sostanziale conferma di risorse rese disponibili dalla RER rispetto al In realtà, nel 2012 la normativa nazionale prevede l obbligo di copertura di tutte le quote di ammortamento di competenza dell anno, relative agli investimenti in strutture e tecnologie. In sostanza, nel 2012 le risorse disponibili sono a crescita zero rispetto all anno 2011 (che ha avuto lo stesso andamento), questo a fronte di un incremento di costi legati alla crescita inflattiva, per esempio: gli interessi passivi, per i beni e i servizi (farmaci, materiale sanitario, servizi di lavanderia, pulizia, utenze ) pari al 3,5% annuo in tutto il Paese. Per far fronte alla complessa situazione attuale e futura, che prevede dunque nel triennio 2012/2014 un andamento decrescente dei finanziamenti regionali destinati all Azienda, si rendono necessarie importanti politiche di ripensamento dell assetto produttivo aziendale e inter aziendale tramite azioni di razionalizzazione e di miglioramento dell efficienza che siano in grado di salvaguardare sia il mantenimento della qualità nell erogazione dei livelli essenziali di assistenza, sia la sostenibilità economico finanziaria. L introduzione del Piano di Sostenibilità (fig. 1) prevede obiettivi generali al fine di garantire un sistema di governance che presidi il costante equilibrio tra il sistema delle prestazioni e quello dei finanziamenti, e obiettivi specifici che sono da un lato, quelli di valorizzare gli elementi d eccellenza del Servizio Sanitario Metropolitano e di investire in settori strategici quali la prevenzione, le nuove tecnologie, i sistemi informatici ed informativi, la clinical governance e la sicurezza delle cure, la ricerca e le innovazioni; dall altro, quelli di affrontare le criticità del sistema, con particolare attenzione al recupero strutturale di efficienze e di appropriatezza e al miglioramento della qualità percepita da parte dei cittadini. Il Piano di Sostenibilità, illustrato nei suoi effetti previsti nella Figura 2, è stato elaborato in continuità con il precedente Piano Strategico ma rientra a tutti gli effetti nella strategia emergente che questa Direzione si trova ad affrontare. Il Piano è costruito sull ipotesi che i finanziamenti del FSR per il periodo 2012/2014 Fig. 1 Tendenziale Costi e Valore della produzione ( ) Ricavi Costi Finanziamento Q.C. 36,0% 34,0% 33,1% 33,6% 35,5% Variazione % sul ,0% 30,0% 28,0% 26,0% 28,6% 27,2% 27,0% 28,1% Tendenziale costi 24,0% 22,0% 22,6% 21,1% 20,0% Anno Piano di Sostenibilità 9

10 2. La struttura del piano di Sostenibilità 10

11 2.1 La visione per il periodo L Azienda USL di Bologna, nel confermarsi una delle più grandi e rilevanti aziende sociosanitarie del Paese, responsabile della tutela della salute di circa cittadini, con oltre dipendenti e 1,801 miliardi di euro di bilancio annuo, si confronta, a partire dal 2012, con un nuovo scenario nazionale e regionale che può rendere il sistema dei servizi provinciale più vulnerabile di altri se non verranno adottate adeguate azioni di miglioramento che portino a cambiamenti significativi nelle abitudini e nei consumi sanitari dei cittadini, nelle modalità di organizzazione dell offerta e nei comportamenti professionali, tali da rendere più appropriata la domanda e più adeguata ed efficiente offerta. La predisposizione, allo stesso tempo, di azioni di efficientamento e a sostegno della sostenibilità, che portino a regime i vantaggi economici dell unificazione e della nascita delle reti provinciali, si rende necessario anche per sostenere alcune azioni di sviluppo già previste dal Piano Strategico Metropolitano, tra le quali un posto di rilievo merita il rilancio delle Neuroscienze come asset strategico dopo l avvio del IRCCS. D altra parte il processo di unificazione appena conclusosi ha consentito, in questi anni, significativi cambiamenti culturali e organizzati, che potrebbero aver creato le condizioni favorevoli per l adozione di nuove modalità di governo della domanda e di organizzazione dell offerta, indispensabili da un lato per un approccio unitario ai problemi di garanzia di qualità e sviluppo, dall altro per assicurare sostenibilità al sistema. Questi processi di cambiamento, che hanno visto la Direzione Strategica impegnata nel primo mandato in forma collaterale alla gestione ordinaria, e che hanno dato origine a numerosi documenti aziendali, devono rappresentare oggi, all inizio di un nuovo mandato ma anche a fronte della difficile congiuntura economica, un patrimonio essenziale. Una base per il rilancio di un efficace governo aziendale e interaziendale metropolitano, per incidere sul governo della domanda e dei consumi, per ottenere un ancor maggiore efficientamento nell utilizzo delle risorse e una maggiore incisività nella eliminazione delle ridondanze e nel contrasto alla inappropiatezza sia sul versante della domanda che dell offerta, operando nel contempo per rendere i servizi piu qualificati e sicuri, superando dannose logiche localistiche o anacronistiche difese di vecchi poteri professionali, con una capacità di cambiamento che porti a regime il valore aggiunto dei profondi cambiamenti avvenuti nella sanità della provincia di Bologna, trasformandoli in processi di innovazione in grado di assicurare risultati sulla sostenibilità complessiva del sistema (es. Piano della specialistica, ruolo di garanzia dei Distretti, percorsi clinico assistenziali). Occorre, infatti, prender atto che a fronte di interventi importanti sulla rete ospedaliera, inclusi i grandi investimenti infrastrutturali sui presidi della rete provinciale ospedaliera, sussistono criticità che denunciano il mancato superamento di logiche pre-unificazione. Per esempio i decrementi di produzione e l utilizzo inefficiente dei letti in numerosi ospedali minori della rete, che rappresentano un segnale del mancato superamento delle logiche localistiche di autosufficienza e di replicazione di modelli ospedalieri superati. Emerge in tutta evidenza, quindi, la necessità di rivedere dal punto di vista quali-quantitativo una rete di offerta che porti a risultato, anche economico, le opportunità offerte dalle reti cliniche metropolitane e della adozione dei percorsi di presa in carico, da sostituire e non sovrapporre alla logica dominante delle divisioni ospedaliere, del letto e del primario. Occorre riconoscere, inoltre, che risultano a tutt oggi poco incisivi gli interventi di governo della spesa territoriale che, pur tentata dalla sfida della innovazione, ha mantenuto inalterati comportamenti non sufficientemente responsabili nel governo dei consumi e di resistenza all innovazione più che di qualità e centralità del paziente. Permangono, pertanto, alcune patenti criticità in termini di eccesso di consumi e di costi, specie di quelli condizionati da prescrittori convenzionati, privati, da operatori comunali e sociosanitari, e da politiche sociali e sanitarie improntate a eccessi di delega ad operatori del terzo settore e del privato sociale. 11

12 Il risultato di questi ritardi nel portare a regime il patrimonio di innovazione accumulato, frutto anche della eccessiva focalizzazione sull unificazione istituzionale più che sulle necessarie operazioni di revisione e alleggerimento delle reti ospedaliere e territoriali, si fa sentire drammaticamente a livello di bilancio, specie nella specifica congiuntura economica. Il bilancio in pareggio con gli obiettivi prefissati, dal 2007 al 2010, mostra dal 2011 in modo inequivocabile un trend di crescita dei costi (dovuto a fattori endogeni ed esogeni come il costo del denaro) che, a fronte della riduzione assoluta del finanziamento, creano una necessità di rientro difficilmente raggiungibile solo con azioni di efficientamento, del resto ampiamente utilizzate negli otto anni seguiti all unificazione. Risulta chiaro, pertanto, che non si tratta di affrontare la situazione contingente del 2012 ma di mettere mano a una revisione dei costi attraverso azioni incisive di riordino della rete dell offerta, che liberino risorse mal utilizzate nelle ridondanze e negli approcci burocratici del passato, e traccino un nuovo sistema dei diritti, nel,quale la garanzia di equa risposta alla domanda e al bisogno si accompagni ad una coerente organizzazione dell offerta orientata in modo prioritario alla qualità ed alla concentrazione nell acuzie, specie in quella complessa, e alla prossimità e continuità nella cronicità. In questa coerenza devono essere trovati i necessari spazi di sviluppo delle integrazioni dei professionisti, sulle quali basare la revisione critica dell offerta di letti e piattaforme ambulatoriali. I contenuti del Piano di Sostenibilità Il Piano di Sostenibilità presenta la definizione di una strategia di breve e medio termine che individui con chiarezza gli elementi caratteristici della sua evoluzione per i prossimi anni. Il Piano in sintesi è declinato secondo la seguente struttura: a. Politiche per l accesso La scelta di puntare su reti di servizi con porte d accesso a percorsi di presa in carico e dematerializzare i processi di prenotazione attraverso la multicanalità d accesso (anche informaticamente) rende possibile una forte riduzione del ricorso alla prenotazione del singolo cittadino presso gli sportelli fisici tradizionali, puntando su automatismi tecnico/procedurali che permettano di ridurre anche i passaggi burocratici. Il Piano prevede azioni per la qualificazione dell accesso l uso estensivo degli sportelli decentrati e capillari delle farmacie e parafarmacie per le operazioni più semplici e la concentrazione delle attività complesse in corrispondenza degli sportelli nei principali stabilimenti di produzione (Ospedali e Case della Salute). b. Reti integrate dei servizi sanitari e socio sanitari b1. Riorganizzazione rete ospedaliera Le azioni di modernizzazione dell offerta prevedono radicali innovazioni: nei piccoli ospedali di cintura, con l obiettivo di proporzionare l offerta ai bisogni di prossimità, specie per sul versante della long term care, modulando proporzionalmente i livelli di intesità di cura ed assistenza su regimi intermedi e bassi ospedali negli ospedali poli e mono specialistici (Bellaria, IRCSS come e parte dell Ospedale Sant Orsola, nei quali concentrare la produzione ad alto grado di complessità e di attrazione, 12

13 negli ospedali Hub per la gestione dell acuzione (Ospedale Maggiore, Ospedale Sant Orsola, Ospedale di Bentivoglio, nei quali concentrare funzioni e discipline collegate alla rete dell emergenza per il trattamento del paziente acuto complesso, delocalizzando al contempo le funzioni a minore complessità in alcune sedi di prossimità, ed eliminando le funzioni e le attività non core (es riabilitazione, lungodegenza) per le quali incrementare la complementarietà con il privato accrediatato. Negli ospedali di prossimità (1-2, individuabili anche negli ospedali della categoria 1) trasformabili in factory per la produzione di alto volume di attività a bassa-media complessità in regime diurno Le azioni prevedono una prima fase di riduzione dei letti scarsamente utilizzati introducendo organizzazioni per intensità di cura e complessità assistenziale seguite da una fase di forte polarizzazione sul supporto alla cronicità e/o sull attività produttiva in regime diurno. Ci si propone anche in tal senso di sperimentare la strada di una trasformazione di parte di posti letto per acuti in posti letto assistenziali (CRA). Le azioni di innovazione del sistema si caratterizzano per la dimensione sovra-aziendale che consente anche il superamento di molte UOC e relativa concentrazione dei letti in alcuni tra gli ospedali di Bologna. b.2 Riorganizzazione rete territoriale Le azioni di razionalizzazione della rete territoriale si focalizzano sull avvio delle nuove Case della Salute come occasione di integrazione tra i servizi e gli operatori che permettano da un lato il miglioramento dell accessibilità del cittadino alle cure e dall altro un più razionale utilizzo delle risorse in una logica di reti orizzontali. La localizzazione di 6 Case della Salute negli ospedali di cintura rappresenterà l occasione di ridefinire le responsabilità sull accesso diretto sollevando i Pronto Soccorso dal carico della domanda impropria e ridefinendo i confini tra la continuità assistenziale (ex guardia medica) e le attività H/24 dell ospedale. In questo senso si prevede un progetto di riassetto complessivo della continuità assistenziale a supporto della Casa della Salute. Sono previste inoltre azioni per il miglior utilizzo e a costi più contenuti della continuità di cura sulla terminalità e sulla disabilità, la trasformazione di parte di posti letto per acuti in posti letto assistenziali (CRA) che potrà portare ad allocare parte degli eventuali risparmi sul FRNA. Va sottolineato che il socio sanitario è il settore più favorito dalle logiche complessive di riorganizzazione dell assistenza ospedaliera, in quanto potrà trovare modalità di sviluppo legate all allargamento delle attività e dei posti letto se però sarà capace di uscire dalla logica assistenziale tipica del Terzo Settore. Per sviluppare logiche di accorpamento del socio sanitario è determinante il coinvolgimento, in una logica di sistema, di tutti i soggetti erogatori nel disegno complessivo aziendale, ponendo nuove riflessioni sui livelli di assistenza possibili e quindi sulla sostenibilità delle assistenze attualmente garantite. Questo in ragione del fatto che i livelli assistenziali erogati dall Azienda Usl di Bologna sono più alti della media regionale e che alcune assistenze (es. pazienti psichici) sono completamente a carico del sistema sanitario. 13

14 c. Governo dei consumi, presa in carico e appropriatezza Prevalentemente orientato ad aumentare il controllo dell appropiatezza di farmaci e di specialistica ambulatoriale anche attraverso larazionalizzazione e la riconfigurazione dei modelli di offerta, e attraverso la presa in carico diretta e completa da parte degli specialisti ambulatoriali, da perseguire attraverso si sistemi informatici di prenotazione diretta dei controlli e delle prestazioni, sia attraverso lo sviluppo dei percorsi clinico assistenziali avviati negli anni precedenti (patologie oncologiche, croniche, ecc..), sia con la riconfigurazione dei DSA. Rientrano in questa linea le azioni di promozione di stili di vita sani e comportamenti che prevengano/ritardino patologie croniche e non autosufficienza. d. I grandi progetti di centralizzazione Integrazione sempre maggiore fra le diverse Aziende Sanitarie presenti nel territorio cittadino, che portino a operazioni di radicale innovazione, razionalizzazione e riordino come la costruzione del Laboratorio Unico Metropolitano (LUM), la realizzazione della rete ortopedica metropolitana, l'unificazione della Chirurgia Pediatrica di Bologna, il Trasfusionale Unico Metropolitano (TUM). Sono in corso tra le Aziende nuove azioni di unificazione di servizi sanitari che consentiranno una ottimizzazione nell uso delle risorse umane e tecnologiche, parallelamente alla armonizzazione nell offerta di servizio, consentendone l'innalzamento della qualità complessiva, sia sul versante della omogeneità dell'offerta di servizio che su quello dell'accesso ai percorsi di cura e degli standard tecnicoprofessionali. Sul versante dell attuazione di politiche comuni di Area Vasta e Area Metropolitana e dei servizi di supporto, occorre perseguire soluzioni di forte integrazione e, dove possibile, di unificazione a livello provinciale, in maniera da omogeneizzare gli strumenti gestionali, migliorare e uniformare gli standard di servizio, massimizzare l efficienza delle strutture ed ottenere economie di scala. In particolare sui servizi amministrativi (servizi economali, logistici e personale) e i servizi clinici e tecnici di supporto (ingegnerie cliniche, specifiche aree degli uffici tecnici, SPP e medici competenti, fisica sanitaria, servizi farmaceutici). e. Investimenti ed attivazione di nuove risorse e capacità d attrazione Bologna deve continuare a rappresentare un punto di riferimento nazionale ed internazionale sia per valorizzare alcuni ambiti di eccellenza per i cittadini (trapianti, neurochirurgia, oncologia, percorso del trauma, ecc ) sia per promuovere la ricerca clinica e/o di base facendo leva su asset consolidati come l IRCCS delle Neuroscienze. Si prevede che questo potrà portare ad un miglioramento del saldo di mobilità e al contempo ad una maggiore competitività sui progetti di ricerca nazionali ed internazionali. Il Piano programmato su un orizzonte temporale 2012/2015 (durata del mandato dell attuale Direzione Generale) ha come obiettivo di ridurre strutturalmente i costi aziendali al fine di liberare risorse per sostenere il livello degli investimenti necessari all evoluzione qualitativa e tecnologica dei servizi offerti e per far fronte agli inevitabili incrementi inflattivi del costo dei fattori produttivi evitando così tagli lineari. 14

15 La metodologia del Piano di Sostenibilità Nel Piano è contenuto l'insieme dei progetti di intervento (diversi per grado di specificazione e maturazione) che l'azienda esplica come possibili contenuti specifici o integrazioni di quanto previsto nelle parti dedicate alle visioni e politiche, da una parte, e agli impegni e azioni, dall'altra. Il Piano dei progetti, è classificato in distinte macro dimensioni che ne caratterizzano il senso e la tipologia di intervento. In generale, gli interventi intendono mantenere inalterati e talvolta innalzare i livelli di risposta ai bisogni contribuendo, al contempo, alla sostenibilità dell intero sistema dei servizi attraverso un miglior uso delle risorse. Le macro dimensioni sintetizzano alcuni schemi generali e ricorrenti che consentono di raggiungere l obiettivo desiderato. In particolare si intende per: razionalità produttiva: una strategia di intervento che innova la tipologia e la costellazione di servizi in grado di dare risposta a un bisogno, in questo caso si tratta di una modalità diversa di soddisfacimento del bisogno; logiche di efficientamento: una strategia che interviene sulla parte di filiera produttiva non direttamente a contatto con l insieme dei processi di erogazione del servizio, le modificazioni non toccano quindi le modalità consolidate di risposta ai bisogni; logiche di alleggerimento: una strategia che ricerca ed elimina dal processo di risposta al bisogno alcuni elementi che non solo non contribuiscono al soddisfacimento del bisogno, ma rappresentano oneri che incombono sul destinatario dei servizi, l idea di fondo è quella dello snellimento (lean) per preservare solo e soltanto le componenti che generano valore per l utente; razionalità distributiva: una strategia di intervento focalizzata sulla componente dei servizi rappresentata dalla configurazione erogativa, in pratica sulle modalità (come, dove e quando) di messa a disposizione del servizio, non viene innovato il core del servizio, ma le sue modalità di fruizione ricerca di nuove risorse: una strategia che non tocca direttamente i servizi, ma guarda all ambiente prevalentemente, ma non esclusivamente, esterno per ricercare opportunità di incremento delle risorse finanziare e reali in grado di contribuire alla sostenibilità dell Azienda. Una sintesi è rappresentata nello schema seguente: Razionalità produttiva Logiche di efficientamento Logiche di alleggerimento Razionalità distributiva Ricerca di nuove risorse Macro dimensioni Vantaggi cittadino sigla Riconfigurazione dei servizi Vantaggi qualità/sicurezza (rp) Evitare sovrapposizioni e Vantaggi organizzativi ridondanze, allocazione procedurali non visibili dal (e) flessibile delle risorse cittadino Eliminazione di fattori a basso valore aggiunto procedurali Riconfigurazione dei servizi nell ottica del miglior mix tra centralizzazione e decentralizzazione Versus interno/esterno Azienda Vantaggi organizzativi procedurali visibili dal cittadino Maggior garanzia di equità, riordino attività di back office Alto standard dimostrato dalla attrattività del sistema (lean) (rd) (nr) 15

16 2.2 I 34 Progetti per il cambiamento I progetti sono contestuali alle Aree di riferimento e strettamente collegati tra loro in una logica di sostenibilità. AREE n PROGETTI lo gich e 1 La nuova rete degli sportelli: qualificazione, centralizzazione back office, decentramento servizi di 1 livello rd Accesso e accessibilità 2 Il nuovo percorso della protesica: responsabilità, appropiatezza prescrittiva, centralizzazione del back office lean 3 Accesso integrato alle cure: prericoveri e percorsi in uscita dal PS lean 4 Accesso diretto al prelievio nei punti di maggiore domanda (almeno 2 per distretto) rd 5 Funzioni specialistiche e piattaforme negli ospedali di cintura (vocazioni e specializzazioni) rd 6 La rete dell'emergenza: accesso alla rete dell'emergenza e funzioni hub & spoke di Pronto Soccorso e Primo Intervento rp 7 Gli ospedali di prossimità: nodo specialistico per la gestione del paziente cronico complesso rd rete ospedaliera 8 Intensità di cura negli ospedali della rete: appropriato uso della degenza e qualità dell'assistenza rd 9 I nuovi blocchi operatori OM e O. Bellaria: innovazione gestionale per aumentare produttività e gestire la complessità organizzativa rp/rn 10 Piano direttore per l'ospedale Maggiore: vocazione per l'acuzie complessa, confort, umanizzazione rp 11 La grande ortopedia di Bologna: lo IOR si fa in 4 rp Reti integrate dei servizi sanitari e socio sanitari 12 Il Piano direttore del Bellaria: profilo polispecialistico (neurologia, oncologia riabilitazione, specialistica) rp 13 Bentivoglio hub per acuti nell'area extra-cittadina e per i territori di confine rd/rp 14 La rete della post-acuzie e della riabilitazione rp 15 Le Case dalla Salute dentro gli ospedali: ribaltiamo la prospettiva! rp 16 Riassetto della continuità assistenziale (guardia medica) a supporto delle Case della Salute lean/rd rete territoriale 17 Le nuove Case della Salute prioritarie per il cambiamento (Vado Monzuno, San Matteo della Decima, San Pietro in Casale... ) rd/lean 18 Le Case della Salute nei nodi ambulatoriali dell'azienda (San Lazzaro, Crevalcore, Nani, Beroaldo, Pieve di Cento, Palagio/Pelagi... ) rd/lean 19 Aumento dell'offerta residenziale per gli anziani attraverso la riconversione dei PL per acuti non e mal utilizzati rp 20 Hospice e rete delle cure palliative per le migliori cure ed il trattamento del dolore per la qualità della vita in qualunque momento rd 21 Revisione qualitativa e tariffaria dei servizi accreditati DSM e Disabilità rd 22 La prevenzione della non autosufficienza e negli stili di vita (E-Care e Wellness) nr Governo dei consumi, presa in carico e appropiatezza 23 Percorsi diagnostici terapeutici assistenziali come garanzia di qualità ed equità delle cure lean 24 Presa in carico nella specialistica ambulatoriale per garantire continuità delle cure, migliorare l'appropriatezza e ridurre i consumi lean 25 Governo clinico dell'uso del farmaco nell'ospedale rp/e 26 Appropiatezza nell'uso del farmaco sul territorio rd Concentrazione e unificazione dei servizi 27 Concentrazione nella produzione di prestazioni sanitarie intermedie (Lum, Tum, Dietologia, Centrale antiblastici... ) e 28 Unificazione interaziendale nelle responsabilità di direzione rp 29 Unificazione dei servizi amministrativi di Area Vasta e 30 La Ricerca nell'azienda come asset fondamentale: l'irccs e non solo nr Investimenti, attivazione di nuove risorse e capacità d'attrazione 31 Logistica dell'accesso, foresteria e centri servizi (AOU e OM) nr 32 Standard di qualità alberghiera in tutti i reparti (AOU e OM) nr 33 I progetti di austerity e i progetti di sostenibilità energetica nr/e 34 Miglioramento del saldo di mobilità nr 16

17 2.3 Gli effetti sulla struttura d offerta.. e la razionalizzazione dei fattori produttivi Il percorso metodologico del Piano di Sostenibilità adotta un approccio di carattere sistemico. Individua per ogni Area di cambiamento gli effetti attesi sulla struttura d offerta e la razionalizzazione dei fattori produttivi al fine di poter determinare una stima dell impatto economico. Nello specifico per quanto riguarda l efficienza di scala derivante dall implementazione dei progetti del Piano, occorre ricordare che molti interventi di razionalizzazione della struttura di offerta presuppongono l'esistenza di vantaggi derivanti dalla concentrazione strutturale della produzione in minor luoghi di cura. Valutare l'esistenza e misurare l'ampiezza di questi vantaggi ci sembra, a questo riguardo, presupposto di non poco rilievo alla luce di un Piano che pone in essere processi di razionalizzazione/ridimensionamento delle risorse disponibili modificando la scala di produzione. Prendendo le mosse da queste premesse nel presente lavoro stimiamo la consistenza degli effetti sulla struttura d offerta a seguito di dinamiche di razionalizzazione. A. Riorganizzare la rete d accesso Premessa operativa La rete d accesso attuale (2011) si occupa della gestione di 17 milioni all anno di operazioni di accesso ai servizi presso gli sportelli per circa 900 mila assistiti attraverso 48 Sportelli Unici Distrettuali (119 punti di erogazione), 203 farmacie, 12 parafarmacie. L offerta di Accesso proposta si basa sulla costruzione di una rete composta da diversi attori: Sportelli Unici Accesso aziendali - SUA Punti di accettazione aziendali - PDA Farmacie e parafarmacie- CUP Farma Call center e web Reti Amiche La riorganizzazione dei percorsi d accesso privilegia innanzitutto gli accessi diretti, e l accesso attraverso i percorsi clinico assistenziali (presa in carico diretta) che configurano minori prenotazioni, l utilizzo delle farmacie e parafarmacie e gli strumenti call center e web, inoltre le reti amiche per le operazioni di incasso dei pagamenti in maniera diffusa sul territorio. Gli sportelli a gestione diretta aziendale (SUA e PDA) sono così potenziati/concentrati al fine di poter effettuare prestazioni più complesse, presa in carico amministrativa, interfacce privilegiate per soggetti fragili. Effetti sulla struttura d offerta Forte riduzione del fabbisogno di prestazioni che richiedano prenotazione e quindi interazione con lo sportello in funzione dell utilizzo dell accesso diretto e dell utilizzo di altri canali per le prestazioni più semplici. Accorpamento in riduzione dei punti amministrativi di front office aziendali, concentrazione delle attività complesse in corrispondenza degli sportelli nei principali stabilimenti di 17

18 produzione (Ospedali e Case della Salute) con riduzione a regime del 50% dei punti, secondo lo quanto indicato dalla tabella 1; Riduzione delle distanze nel ciclo di prescrizione, prenotazione, erogazione, con conseguente riduzione dei disagi del cittadino ed inefficienze operative evidenziate dalla non compliance tra medico e servizi amministrativi. La scelta della multicanalità per la rete d incasso rende necessario la completa informatizzazione del processo. Migliorando la possibilità/facilità e le modalità di controllo e di tracciabilità della posizione di debitori e creditoria di ogni utente, aumenta l efficacia nelle fasi di incasso dei ticket. Semplificazione delle procedure e percorsi di presa in carico dei bisogni complessi e/o cronici (assistenza protesica, PDTA) e bisogni a forte integrazione sociale e sanitaria del cittadino. Effetti sui fattori produttivi Riduzione del personale amministrativo Riduzione appalto con società in house CUP2000 a seguito della riduzione del numero di sportelli (al netto quindi di eventuali reinternalizzazioni del personale) Riduzione dei costi di prenotazione presso le farmacie per calo del numero di prenotazioni e di pagamenti Riduzione dei costi manutenzioni, calore, pulizie, utenze, ecc a seguito della riduzione delle sedi di erogazione e delle superfici gestite. Maggiori incassi del ticket da valutare alla luce della riduzione effettiva dell assistenza specialistica. Proposta di razionalizzazione presentata ed approvata dalla CTSS di Bologna 18

19 B. Reti integrate dei servizi sanitari e socio sanitari: rete ospedaliera Premessa operativa Il quadro complessivo degli interventi, sotto forma di azioni di modernizzazione dell offerta attraverso la riorganizzazione e frutto di radicali innovazioni, specie sui piccoli ospedali della rete, che permettano di concentrare l offerta su bisogni di prossimità (supporto al modello di Chronic Care) e facciano percepire l intervento in riduzione come migliorativo alla maggioranza degli utenti locali più che in riduzione. Per quanto riguarda l assistenza ospedaliera, le azioni del piano offrono, oltre agli aspetti di maggiore focalizzazione sull innovazione e l appropiatezza, risultati di riduzione di posti letto della rete ottenibili in fasi progressive: una prima fase di riorganizzazione per intensità di cura dei piccoli ospedali, con riduzione di letti scarsamente utilizzati pari a circa 130/150, fase questa già avviata con le riduzioni estive in atto da consolidare a ottobre. Questo processo comprende anche il trasferimento al Maggiore dell SPDC del Sant Orsola (ambedue gli SPDC di Bologna presso l Ottonello) avvenuto come riduzione estiva dal 1 luglio e contestato dalle OOSS. una seconda fase, caratterizzata da una più incisiva e radicale razionalizzazione dell offerta, con una maggiore focalizzazione di alcuni stabilimenti sul fronte del supporto alla cronicità, (con trasformazione di letti in post acuzie e possibilmente in CRA ed eliminazione della degenza ordinaria), del recupero ad alta intensità (riabilitazione intensiva), della specializzazione produttiva (piattaforme day surgery), della alta specializzazione (con eliminazione delle funzioni non essenziali). In tale contesto trova spazio anche la delocalizzazione in contesti extra cittadini dotati di logistica, tecnologie e confort alberghieri favorevoli, di attività produttive dei grandi ospedali come l AOU da attuare a partire dall autunno 2012 ed in grado di determinare ulteriori riduzioni pari a 60/80 letti degli ospedali dell Azienda Usl (all infuori dell Ospedale Maggiore). Bentivoglio conserverebbe in questo scenario il proprio di Hub dell area extra cittadina, rafforzato da competenze specialistiche specifiche (come la chirurgia bariatrica), fatta eccezione per la degenza pediatrica, largamente sottoutilizzata, per la quale è logico pensare ad un accentramento verso i poli dell Ospedale Maggiore e dell AOU. In questa fase, e con la medesima logica, si dovrebbe procedere al definitivo superamento del punto nascita di Porretta. Questi interventi verranno accompagnati da azioni di unificazione di reparti specialistici AUSL + AOU + IOR con riduzione di letti presso la AOU ancora in fase di definizione, con contemporanea messa a punto del progetto di trasformazione di tutta l area Malpighi\Pelagi dell AOU in Casa della Salute con posti letto di CRA (progetto che deve vedere in prima fila Comune di Bologna e ASP). Effetti sulla struttura d offerta Riorganizzazione e razionalizzazione delle piattaforme di servizio (radiologie, laboratori e blocchi operatori) Concentrazione della produzione con incremento della produttività 19

20 Riduzione Posti letto secondo le fasi precedentemente descritte e quantificabili orientativamente come segue: o Prima fase (- 200\250 letti): prevalentemente sulla rete dei piccoli Ospedali e Bellaria o Seconda fase (- 200\250 letti): prevalentemente presso AOU e Bellaria (dettaglio da definire) Effetti sui fattori produttivi Forte riduzione del fabbisogno del personale medico, infermieristico, OSS e tecnico sanitario equivalente alla dotazione organica di almeno 10 reparti (limitandosi agli effetti sulla sola Azienda Usl) Riduzione dei costi degli appalti di supporto all attività di degenza (portantinaggio, rifiuti speciali, ecc) in relazione alla riduzione dei posti letto. Riduzione dei costi di trasporto merci e persone in funzione della concentrazione della produzione Riduzione dei costi manutenzioni, calore, pulizie, utenze, ecc a seguito della riduzione delle sedi di erogazione e delle superfici gestite. C. Reti integrate dei servizi sanitari e socio sanitari: rete territoriale Premessa operativa E necessario sottolineare l importanza di agire anche sul ripensamento della rete territoriale che per numero e capillarizzazione di servizi spesso di dimensioni molto piccole (poliambulatori e ambulatori, punti prelievo, consultori familiari, servizio di continuità assistenziale ex guardia medica, pediatrie di comunità, ecc..), al fine di migliorare la qualità assistenziale e l uso efficiente delle risorse. Quindi lo sviluppo dell assistenza territoriale, basato sulle innovazioni delle Case delle Salute, dell accesso diretto alle prestazioni in particolare dei punti prelievi, dell integrazione MMG e Medici di Continuità Assistenziale (ex guardia medica) e il potenziamento della rete domiciliare e rete socio sanitaria integrata consentiranno di attuare un processo di concentrazione e razionalizzazione delle forme assistenziali territoriali, con particolare riferimento a: rete dei consultori familiari pediatrie di comunità punti prelievo punti di continuità assistenziale (ex guardia medica) offerta di specialistica con particolare riferimento ai servizi di odontoiatria, cardiologia, dermatologia, ecc.. Le azioni di riorganizzazione della rete territoriale saranno accompagnate da innovazioni sulle modalità d accesso (ad esempio l accesso diretto ai prelievi ampliando l offerta e migliorando le sedi di erogazione). Inoltre la recente riorganizzazione territoriale (Distretti di Committenza e Garanzia e del Dipartimento di Cure Primarie gestionale) e il nuovo accordo con i MMG dovranno consentire di migliorare l appropiatezza prescrittiva e dei consumi territoriali con particolare riferimento alla farmaceutica territoriale e all assistenza specialistica, segmenti nei quali la popolazione bolognese si colloca per alti livelli di consumo. 20

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