Nefropatia diabetica

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Roberta Durante
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1 Nefropatia diabetica

2 Prevalenza di insufficienza renale cronica in base ai fattori di rischio

3 Incidenza di insufficienza renale terminale stratificata per eziologia

7 Nefropatia diabetica Sindrome caratterizzata da albuminuria, lento e graduale declino della funzione renale, ipertensione arteriosa e elevata incidenza di morbidità e mortalità cardiovascolare. Fase preclinica: microalbuminuria persistente con normale funzione renale Fase clinica: macroalbuminuria, ipertensione arteriosa e graduale declino della funzione renale Inizialmente identificata da Kimmelstiel e Wilson come glomerulosclerosi glomerulare, che in realtà rappresenta solo lo stadio finale della malattia. Recentemente sono state descritte anche forme non proteinuriche di nefropatia diabetica che evolvono anch esse ad insufficienza renale cronica.

8 Epidemiologia Diabete Tipo 1 93% di glomerulopatia. La prevalenza aumenta all aumentare della durata della malattia e raggiunge un picco dopo i 25 anni. Il rischio di sviluppare la patologia è circa del 3% l anno. Diabete Tipo 2 37% di glomerulopatia La prevalenza aumenta all aumentare della durata della malattia. La prevalenza arriva al 35% nei pazienti con diabete da più di 20 anni La forma conclamata della malattia compare generalmente dopo circa 20 anni dall insorgenza della malattia diabetica, e solo in una percentuale dei pazienti si sviluppa. Per questo, nel diabete di tipo II, si pensa che esistano fattori predisponenti tra cui l ipertensione arteriosa e fattori genetici.

9 Fase preclinica ( Stadio I-III) Stadio I = Nefropatia con iperfiltrazione glomerulare (sempre presente nel diabete di tipo 1) - Durata: variabile - Sintomi: poliuria e glicosuria (nelle fasi di scompenso metabolico), microalbuminuria, iperfiltrazione (egfr > 160 ml/min) - Istologia: ipertrofia glomerulare - Patogenesi: ipertensione glomerulare

10 Fase preclinica ( Stadio I-III) Stadio II = Nefropatia silente - Durata: inizia a uno-due anni dall insorgenza del diabete - Sintomi: microalbuminuria e iperfiltrazione in occasione di sforzi fisici ed eccessi alimentari. - Istologia: Ispessimento della membrana basale e aumento del mesangio. - Patogenesi: aumentata sintesi della membrana basale e proliferazione mesangiale

11 Fase preclinica ( Stadio I-III) Stadio III = Nefropatia incipiente - Durata: da 10 a 20 anni - Sintomi: microalbuminuria costante ( mg/24 ore), inizia la riduzione del egfr, insorgenza di ipertensione arteriosa, in particolare durante sforzi fisici - Istologia: ipertrofia glomerulare, ispessimenento della membrana basale, aumento del mesangio, - Patogenesi: iniziale occlusione glomerulare

12 Fase clinica ( Stadio IV-V) Stadio IV = Nefropatia conclamata - Durata: in genere dopo i 20 anni di malattia - Sintomi: proteinuria con macroalbuminuria ( mg/24 ore), progressiva riduzione del egfr ( fino a ml/min), ipertensione arteriosa costante di vario grado ( prevalentemente sistolica) - Istologia: sclerosi glomerulare progressiva con ipertrofia dei restanti glomeruli, infiltrati interstiziali - Patogenesi: progressiva occlusione glomerulare

13 Fase clinica ( Stadio IV-V) Stadio V = Nefropatia conclamata - Durata: segue la fase IV - Sintomi: proteinuria con macroalbuminuria ( mg/24 ore), evoluzione a insufficienza renale terminale ( <10 ml/min), ipertensione arteriosa costante di vario grado ( prevalentemente sistolica) + sindrome uremica - Istologia: sclerosi glomerulare e fibrosi interstiziale. - Patogenesi: occlusione glomerulare totale

14 NEFROPATIA DIABETICA Glomerulosclerosi diffusa. Presenza di materiale PAS-positivo diffuso mesangiale e lungo la parete della arteriola.microaneurisma (freccia) PAS 350x

15 NEFROPATIA DIABETICA Accumulo di materiale PAS-positivo in forma nodulare associato a forma diffusa. PAS

16 NEFROPATIA DIABETICA Glomerulosclerosi nodulare Grossi noduli di materiale amorfo. Anse aneurismatiche alla periferia. PAS 250x

17 PROGRESSION OF RENAL FAILURE IN 9 DIABETICS 80 1/Cr x 10 3 (µmol/l) GFR ml/min/month Time (months) GFR ml/min/month 2 GFR ml/min/month 0.2 Modified from Jones et al., Lancet, 1979

18 DEFINIZIONE di ALBUMINURIA

20 egfr < 60 ml/min e rapporto albumina/creatinina > 30 e fattori di rischio

22 Pressione arteriosa, proteinuria e progressione del danno renale Northen Italian Cooperative Study Group, Nephrol. Dial. Transplant. (1996) 11:

signals for NF-kB-dependent and independent vasoactive and inflammatory genes.

24 PATHOPHYSIOLOGY OF PROGRESSIVE NEPHROPATHIES Glomerular-capillary hypertension Increased glomerular permeability to macromolecules Podocyte loss Increased filtration of plasma proteins Proteinuria Excessive tubular reabsorption Nuclear signals for NF-kB-dependent and independent vasoactive and inflammatory genes. Corresponding protein products then released into interstitium Tubular cell apoptosis Glomerular-tubule disconnection egfr loss Remuzzi and Bertani, N Engl J Med, 1998

27 UKPDS study

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