Uno sguardo al futuro: l ammodernamento del sistema sanitario per la sostenibilità

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1 Uno sguardo al futuro: l ammodernamento del sistema sanitario per la sostenibilità LIVIA TURCO Ministro della Salute (Testo tratto dalla registrazione audio, non rivisto dall'autore) Forum PA - 23 maggio 2007 Voglio innanzitutto ringraziare le persone qui presenti e gli organizzatori per questa opportunità. Ringrazio anche Roberto Turno per il modo molto scrupoloso con cui egli segue i problemi della sanità; personalmente mi sento di doverglielo riconoscere perché è difficile sentir parlare in modo appropriato di sanità e di buona sanità e quindi spesso ci si consola con alcuni. Mi fa piacere poter tornare a confrontarmi come abbiamo già fatto pochi giorni fa con gli interlocutori qui presenti, che sono gli interlocutori assieme alle Regioni di quel cambiamento che credo sia auspicabile e possibile all interno della sanità. Io ho l abitudine di girare per il Paese per guardare da vicino le situazioni e ascoltare chi direttamente lavora e opera nella sanità e mi sento innanzitutto di sottolineare l orgoglio di un sistema sanitario forte e solido che costituisce sicuramente un grande patrimonio di questo nostro Paese. Si tratta di uno di quei beni comuni che il nostro Paese ha e che appartiene non soltanto alla salute ma che costituisce un impalcatura economica, sociale, civile ed etica dell Italia intera. Certamente questo sistema sanitario va reso più efficiente, più equo e più capace di prendere in carico le persone. Da questo punto di vista credo che sia giusto parlare di un ammodernamento del sistema, che deve avvalersi anche di uno strumento legislativo ma che soprattutto si deve avvalere di azioni di governo quotidiane. Io non vorrei cadere in quel vizio che fa un po parte di questo Paese ovvero nell idea di pensare che i cambiamenti si realizzino solo con le leggi. I cambiamenti si realizzano con una sana, efficiente e tempestiva amministrazione, con atti di governo, con le buone pratiche, con le battaglie culturali e con i cambiamenti concreti. Quindi quando penso ad un azione di ammodernamento penso ad un azione di squadra che individui innanzitutto le azioni concrete da compiere. Credo che noi possiamo essere tutti d accordo su quelli che sono i punti di forza del nostro sistema sanitario e su quelle che sono le sue criticità. Il primo punto di forza è sicuramente quello di un servizio sanitario pubblico, universalistico e solidale. Le criticità stanno in ciò che gli impedisce di essere fino in fondo - appunto - pubblico, universalistico e solidale: la disuguaglianza sul piano dell uniformità delle prestazioni, la differenza tra il Centro-Nord ed il Mezzogiorno e le disuguaglianze nella salute pur a fronte di un miglioramento delle condizioni di vita e di un allungamento della vita stessa. Cito altre due criticità tra di loro legate. A fronte di un bisogno di salute che pone come ineludibile ed urgente la presa in carico della continuità dell assistenza noi abbiamo un ottimo sistema per quanto riguarda l assistenza ospedaliera ma non

2 abbiamo ancora un sistema sanitario capace di promuovere la continuità assistenziale. L altra questione che mi fa piacere sia stata rilevata, nell incontro che abbiamo avuto giovedì, dall Assessore Rossi, che pure lavora in una Regione che ha alti livelli di servizi è quella legata al fatto che il nostro sistema sanitario deve essere più capace di promuovere attivamente la salute nel senso di sapersi rivolgere ai soggetti più fragili e più deboli aggredendo quell elemento perverso di tutto il nostro sistema di welfare per cui paradossalmente chi ha più bisogno rischia di non utilizzare in modo appropriato tutte le risorse messe a disposizione perché il loro utilizzo presuppone di averne conoscenza, competenza e informazione. Io credo che sia utile allora fare un grande gioco di squadra in cui ciascuno dia il meglio di sé. Il gioco di squadra deve essere fatto all interno delle istituzioni e tra le istituzioni, le professioni e gli attori economici e sociali per ammodernare il sistema nel senso di renderlo davvero unitario e davvero capace di prendere in carico i nuovi bisogni di salute. A proposito dell unitarietà del sistema voglio citare una di quelle azioni di governo che non fanno notizia, non tanto la più faticosa ma quella che considero la più ambiziosa: noi abbiamo stipulato un Patto per la Salute insieme alle Regioni che contiene un programma di ammodernamento del sistema oltre che un programma che definisce delle risorse certe per i livelli essenziali di assistenza e un aumento di risorse per gli investimenti. Questo mi sembra un dato molto importante che rappresenta una discontinuità: dopo l abbandono del servizio sanitario pubblico infatti noi lo abbiamo rimesso su basi solide per quanto riguarda la certezza delle risorse e dei tempi. Voi mi insegnate infatti che si possono costruire le innovazioni e si può programmare solamente se c è certezza dei tempi e delle risorse a disposizione. Magari queste ultime non sono tutte quelle di cui si ha bisogno ma il fatto di sapere quante sono e quando arrivano consente di avviare un azione di programmazione e di innovazione. Il Patto per la Salute però non è solo questo ma è anche ammodernamento del sistema proprio nella direzione dei temi di cui parlavo prima. All interno del Patto c è un capitolo che riguarda la costruzione dei Piani di Rientro delle Regioni che hanno accumulato nel corso degli anni debiti pesanti, con l obbiettivo di azzerarli entro il Essendo una piemontese di solito non sono enfatica ma penso che questa sia un azione storica perché sembrerebbe un sogno investire sul fatto che anche Regioni che hanno un debito di 9,6 miliardi di euro possano estinguerlo e lo possano fare senza tagliare i livelli essenziali di assistenza ma innovando gli indirizzi di politica della salute. Usare oculatamente le risorse da un lato e promuovere politiche di appropiatezza dall altro per raggiungere questo obbiettivo mi sembra un ambizione importante, una fatica notevolissima e una di quelle azioni che però non possono fare solo il Governo e la Regione interessata. Ci deve essere innanzitutto una concertazione tra le Regioni e una piena collaborazione di chi opera nella sanità. Ricordo una proposta venuta dalla FIASO e da Federsanità che riguardava i gemellaggi, ebbene i Piani di Rientro prevedono anche accordi tra Regioni più forti e Regioni più deboli (vi prego di consentirmi questo linguaggio anche se è improprio e generalmente non piace). Il fatto che questi gemellaggi avvengano anche tra ASL e

3 ASL mi sembra molto interessante e quindi vorrei recuperare quella proposta. Tanto più questa alleanza si allarga infatti ad una pluralità di attori tanto più essa è significativa. Domanda del moderatore Roberto Turno: Grazie Ministro anche per le parole che ha speso, cercherò però ora di non meritarle: leggerò da Il Corriere della Sera di oggi un passaggio dell editoriale di Pietro Ichino, che trovo molto eloquente ed interessante. Si tratta di un dialogo intercettato sotto elezioni dalla Guardia di Finanza tra un Dirigente della Regione Lombardia e una Consigliera Regionale della maggioranza locale (centrodestra). Quest ultima si dichiara letteralmente imbufalita per il ritardo con cui si sta assegnando un posto di Primario ad un medico che parole sue! le è molto utile in campagna elettorale. Il Dirigente si prosterna dicendo: Lei sa che io sono un suo devoto, sono il suo zerbino.... Alla fine come è ovvio il medico protetto ottiene il posto da Primario. Lei ha ripetuto e con lei il Presidente Prodi che è tempo di fare largo alla buona politica in sanità. Non crede che accanto alla buona politica in sanità ci sono da tagliare anche molti costi, come ad esempio quelli dei cattivi manager che sprecano e dei Primari figli della sanità dei baroni? Pensa che riusciremo mai ad avere tutti manager e Primari al di sopra di ogni sospetto e non al loro posto per opera dei partiti o delle caste dei medici? È evidente che se hanno un fondamento le cose dette prima e se vogliamo conseguire il sogno di avere un sistema sanitario unitario che in ogni parte d Italia riesca a garantire e promuovere efficienza ed equità ci vuole da ogni parte un eccellente politica. Ci vuole una politica che sappia fare accordi per leggere in anticipo i bisogni di salute, che sappia programmare, che sappia assumersi le sue responsabilità, che sappia promuovere i migliori. Trattandosi di un sistema così complesso serve una politica che sia in grado di fare un duplice esercizio che potrebbe sembrare contraddittorio: da un lato deve compiere una forte assunzione di responsabilità e di capacità di scelta e decisione e dall altro deve fare un forte esercizio del limite per tirare fuori e promuovere talenti e capacità. Io credo che si debba riconoscere il fatto che in questo Paese c è questa eccellente politica e anche che c è una sanità governata dalle regole e dal merito, una sanità che sa assumersi le responsabilità, che sa programmare e fare regia. Proprio per il fatto che esistono zone d Italia dove questa buona sanità c è per merito di chi governa, dei medici, degli operatori e dei Direttori di Azienda perché non può questa eccellente sanità diventare leader di un cambiamento profondo in modo da diventare ovunque la norma? Questo è il tema che pongo alle Regioni e alle realtà in cui si sono raggiunte queste eccellenze. A loro chiedo di fare insieme una battaglia perché quei fatti che sono stati prima citati non ci siano più e per liberare la sanità da quella retorica che vuole che il merito non ci sia e che sia inevitabile ed ineludibile l appartenenza ad una cordata politica. Non voglio alterare gli equilibri del Titolo V o della legislazione concorrente ma voglio sollecitare ad una battaglia, voglio far si che i traguardi migliori raggiunti si

4 diffondano ovunque. Non si può non ascoltare le Regioni in cui chi governa dice di voler promuovere il merito e disboscare la cattiva politica e chiede per far questo una mano attraverso regole e strumenti legislativi. Su questo si deve misurare la sussidiarietà con le Regioni, questo è il tema che io voglio porre con la legge di ammodernamento. Le leggi in sé non risolvono, per risolvere il problema indicato da Turno ci vuole un patto civico, bisogna che cambi la mentalità delle persone, bisogna che ci sia uno scatto di orgoglio in senso civico. Le regole però possono aiutare. Chiedo allora ai protagonisti del sistema sanitario che siedono accanto a me di cercare insieme le regole a partire dai casi di eccellenza per garantirci che davvero la politica scelga sulla base del merito e sia capace di valutare. Io penso che tutti debbano essere valutati e che tutto il nostro sistema sanitario - e più in generale il nostro sistema di welfare - debba dotarsi di una strumentazione di valutazione. Penso dunque che ci siano delle regole che debbano essere introdotte per garantire davvero merito e competenza e per introdurre la valutazione dei risultati. Dobbiamo però liberarci dai luoghi comuni che vedono la contrapposizione tra la politica cattiva e le professioni buone (non a caso è stato citato prima un episodio che vede insieme la cattiva politica e le cordate baronali...) o che immaginano l esistenza di una tecnica neutra che di per sé possa governare un sistema complesso come la sanità. La sanità per essere governata ha bisogno di una politica che faccia la sua parte, che comprenda la promozione di merito e competenza. Promuovere merito e competenza non è compito dei tecnici ma è compito della politica, per questo io mi auguro che si trovi un accordo tra Governo e Regioni al di là delle discussioni intorno al Titolo V. Quando si valuta il sistema sanitario non si valuta infatti quello di una Regione piuttosto che quello di un altra, si valuta il sistema sanitario dell Italia. Non c è nessuno che si salva quando succedono i fatti di Castellaneta o altri simili perché nell opinione pubblica questi restano i fatti sui quali si viene valutati. Dunque lo scatto in avanti va fatto con il concorso di tutti partendo dai punti di eccellenza molto forti che ci sono in questo Paese. Roberto Turno: Le imprese qui dicono che si tratta di un servizio sanitario lumaca non solo per le liste di attesa; il Presidente del Comitato Tecnico Sanità di Confindustria dice che subito si devono fare alcune cose urgentissime. Ma lei ha troppi paletti perché le Regioni sono troppe, non crede forse che da questo decentramento spinto, da questo federalismo impazzito bisognerebbe riportare al centro qualche cosa? Questo impazzimento del decentramento in realtà l avete poi creato voi di centrosinistra nel Devo dire che quando discutemmo il Titolo V io ero impegnata a fare la Legge Quadro sulle politiche sociali che andava un po in controtendenza perché la sua anima era quella di costruire i livelli essenziali di assistenza in campo sociale. In realtà era solo apparentemente in controtendenza perché per costruire i livelli essenziali di assistenza noi eravamo partiti proprio dal massimo di valorizzazione delle comunità locali e dal tanto di innovativo che avevamo imparato da loro. Il

5 Titolo V in campo sanitario comunque conferma la titolarità dello Stato dei livelli essenziali di assistenza. Anzi, il Titolo V addirittura costituzionalizza i livelli essenziali di assistenza previsti nella legge 328. Capisco le sofferenze e le insofferenze però io credo che non sia utile fare una discussione sulle quantità di federalismo, penso che sia più saggio discutere su quale federalismo si vuole alla luce dell esperienza. Io sono profondamente convinta che le situazioni più arretrate abbiano bisogno di essere promosse, sostenute e incoraggiate con le buone pratiche. Io credo molto nella politica dell accompagnamento anche perché non posso dimenticare che quando iniziammo il lavoro sulle politiche sociali c erano alcuni Comuni d Italia in cui non si sapeva da che parte iniziare per fare una politica per l infanzia; quelli hanno imparato non solo grazie ad una legge statale che gli ha dato le risorse e ha indicato gli standard di assistenza ma grazie anche a qualche punto di successo che li ha aiutati e li ha accompagnati trasferendo professionalità. Questo dell accompagnamento e delle buone pratiche è il processo in cui credo, per questo mi auguro che ci sia tra le Regioni davvero uno spirito forte di cooperazione. L unitarietà del sistema infatti è oggi la sostanza della sua universalità, se alcune zone che oggi sono più indietro non diventano come la Toscana o come l Emilia Romagna viene messo in discussione il carattere universalistico del nostro sistema. Se il Lazio, la Campania o la Sicilia invece ce la faranno questo sarà un grande vantaggio anche per la Lombardia, per il Piemonte per la Toscana e per l Emilia Romagna. Se ci si pone dal punto di vista del bisogno non è vero che si può promuovere il diritto alla salute dal contenimento delle liste di attesa alle politiche di prevenzione o alla promozione dei centri di eccellenza pensando che ogni Regione può cavarsela da sola. Ci deve essere unitarietà per quanto riguarda i livelli essenziali di assistenza, che vogliono dire anche qualità dei servizi e qualità del management. Per me questa è la sfida. Ripeto però che questa sfida non è una partita che devono giocare solo il Governo e quelle Regioni che devono recuperare terreno. Per questo giovedì scorso avevo proposto una cabina di regia delle Regioni per governare quei Piani di Rientro che non sono solo accordi fatti ma che presuppongono un impegno attivo del Governo. Lo dico brutalmente (e lo direi anche se ci fossero Marrazzo o Bassolino): con la Legge Finanziaria - in modo concordato con loro - è stata sottratta alle Regioni sovranità, perché attivare Piani di Rientro significa che la Campania o il Lazio quando devono adottare una delibera che riguarda il riordino della rete ospedaliera o la politica farmaceutica devono avere il consenso del Ministero della Salute e del Ministero dell Economia. Io credo però che questa cessione di sovranità non basti e che non bastino quei nuclei operativi che noi secondo la Legge Finanziaria dovremmo mandare nelle Regioni perché affianchino, aiutino e promuovano. Bisogna che ci sia una presa in carico di questa partita da parte di tutte le Regioni. Questo per me è il federalismo che dobbiamo costruire. Lo dico con forza perché mi è dispiaciuta molto la discussione che c è stata sui tre miliardi stanziati, che non sono certamente serviti a ripianare i debiti di chi spende male, come invece con tanta foga si è peritato di dire il Presidente Formigoni venendo meno a quello che è il senso dello Stato e del

6 bene comune. Quei tre miliardi sono una misura di accompagnamento per tentare di vincere la sfida di una Regione Lazio che ha 9,6 miliardi di debiti e che vogliamo azzeri quel debito entro il Questo è un dettaglio o è una grande sfida che chiama in causa la comunità nel suo complesso? È o non è una grande sfida che chiama in causa l insieme degli attori istituzionali, degli operatori e dei medici? Io credo che lo sia, anche perché questo obbiettivo lo si vuole raggiungere con il criterio dell appropiatezza: non tagliando i livelli essenziali di assistenza ma migliorando il sistema sanitario. Torno con foga su questo punto perché è molto difficile realizzare quell obbiettivo e sarebbe davvero una grave sconfitta - non solo per il Governo e per quella singola Regione - dover constatare tra due anni che non ce l abbiamo fatta. Se ha senso parlare di federalismo solidale questa sfida non riguarda solo alcuni, se invece il federalismo significa che ciascuna Regione fa da sé e che vinca il migliore allora si tratta di un federalismo che io non ho mai condiviso e che sicuramente non condivido oggi. Roberto Turno: Grazie Ministro. Le faccio altre due domande lampo. La prima: vuole dire una parola ai medici sui contratti e le convenzioni? Poi una domanda da parte delle Regioni e di tutti noi che paghiamo il SSN: chiederà più soldi per il 2008? Io credo sinceramente che una delle ragioni per cui dobbiamo essere orgogliosi del nostro sistema sanitario è che esso ha una classe medica e di operatori sanitari che veramente è animata da grande competenza e da spirito di dedizione. Il servizio sanitario non sarebbe questo se non ci fosse questa professionalità ed ha ragione Lusenti nel dire che esso è un luogo di cultura. Dico questo a partire da quello che dissi alla loro manifestazione ovvero: difesa del servizio sanitario pubblico e no alla devolution. Ricorderò sempre quella manifestazione e quella piattaforma, che mi fece sentire molto vicina ai medici sulla base della valutazione che esse dimostravano che eravamo di fronte ad una classe medica non corporativa perché metteva al primo posto la difesa del servizio sanitario pubblico, al secondo il no alla devolution e al terzo veniva il contratto. Sono della stessa opinione! Certamente non mi ha fatto piacere lo sciopero ma ritengo che le questioni che sono state poste che riguardano il Governo e le Regioni siano giuste. È giusto dire che un contratto va celebrato rispettandone i tempi. Siccome credo nel servizio sanitario pubblico e nell esclusività di rapporto dei medici nei confronti del SSN credo anche che dopo anni sia giusto andare ad una rivalutazione economica dell indennità di esclusività. Nello stesso modo credo - e so che l Assessore Enrico Rossi e le Regioni hanno preso molto a cuore questo problema perché ne avevamo discusso in sede di stesura del Patto per la Salute - che la precarietà fa male sempre ma fa male particolarmente nella sanità perché lede i diritti dei lavoratori e mette in discussione anche la qualità delle prestazioni. Sono poi molto contenta dell impazienza dei medici di famiglia perché se essa è legata a quel processo di innovazione che insieme abbiamo discusso - e che è stato qui descritto in un modo che mi convince molto da Giacomo Milillo partendo dal bisogno di salute dei cittadini più deboli e dalla

7 valorizzazione dell integrazione socio-sanitaria - essa rappresenta una grande opportunità per governare la sanità migliorandola. Sul 2008 all inizio avevo detto che una delle cose importanti della Finanziaria e del Patto per la Salute è che avevamo stanziato le cifre per i prossimi tre anni. Quindi mi sembra che la nostra parte l abbiamo fatta tutti insieme per il triennio. Dopodiché si faranno i bilanci e si valuterà. Nel Patto abbiamo detto che bisognerà vedere come sono state spese le risorse che abbiamo stanziato perché garantire i livelli essenziali di assistenza significa anche vedere i loro costi. Nel Patto per la Salute tra i compiti che ci siamo dati c è infatti quello di valutare i costi dei livelli essenziali di assistenza assumendo come punto di riferimento le migliori pratiche. Questo è anche un modo di costruire il federalismo assumendo le migliori pratiche - anche per quello che riguarda i costi - come punto di riferimento dell intero sistema.

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