Antonino Perrone, Francesca Govoni

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1 Infertilità e laparoscopia: diagnosi e chirurgia conservativa Antonino Perrone, Francesca Govoni antonino.perrone@ausl.bologna.it Azienda USL di Bologna U.O. C. di Ginecologia ed Ostetricia, Ospedale Maggiore di Bologna (Direttore: Dott. G. Scagliarini)

2 L uso della laparoscopia diagnostica come primo step nell inquadramento della paziente sterile,dopo più di 30 aa dall introduzione della FIVET, è tutt oggi oggetto di controversie.

3 Laparoscopia ed infertilità Ribadisco anzitutto il principio che la laparoscopia diagnostica dovrebbe far parte di tutti i protocolli di indagine della sterilità femminile e non dovrebbe essere comunque mai trascurata nelle pazienti che hanno meno di 38 aa o quando l anamnesi induce a sospettare l esistenza di un endometriosi, di esiti di malattie infettive o di sindromi aderenziali.. Carlo Flamigni, Il 1 libro della sterilità,2009, pag 300

4 La HyCoSy puo essere considerata una valida metodica di screening della paziente sterile. Consente una valutazione accurata della cavità uterina, dell ovaio e della pervietà tubarica, con un rapporto costi/benefici favorevole. Fertil. and Steril. 2011

5 J. Obstet.Gynaecol 2007 La laparoscopia è raccomandata nei casi di sterilità inspiegata particolarmente in presenza di donne giovani con normale parametri di fertilità di coppia. Quando la storia clinico-laboratoristica o le indagini ambulatoriali, suggeriscono una patologia tubarica,la laparoscopia consentirà diagnosi e terapia accurata. Fertil. and Steril. 2011

6 VALUTAZIONE DELLE TUBE Valutazione decorso (lineare, tortuoso, convoluto) Valutazione calibro (regolare,fimosi,dilatazioni, sactosalpinge ) Valutazione superficie (regolare, iperemica, aderenze, segni di flogosi) Valutazione fimbrie (libere, parzialmente o totalmente conglutinate) Valutazione della pervietà mediante cromoscopia Tuba regolare Tuba tortuosa Tuba tortuosa Tuba di calibro irregolare Fimosi prefimbriale Tuba di calibro irregolare

7 69% (GE <5%) 48% (GE >10%) 9% (GE>20%)

8 Gold standard:see and treat 1)Evitare laparoscopie negative (RCOG) 2)See and treat deve sostituire la laparoscopia diagnostica 3)E importante un accurata selezione preoperatoria delle pazienti per identificare quadri chirurgici complessi come ad es. l endometriosi severa da inviare a centri di riferimento Ball, 2008

9 Principali quadri patologici pelvici associati a sterilità Quadri pelvici aderenziali e di flogosi Patologia tubarica Endometriosi Miomi uterini

10 Fattori di rischio: QUADRI ADERENZIALI PELVICI 15-20% dei casi di sterilità PID 1 episodio di PID 10% rischio relativo 2 episodi di PID 20% rischio relativo 3 o + episodi di PID 40% rischio relativo 3% delle pazienti con danno tubarico lieve 13% delle pazienti con danno moderato 29% delle pazienti con danno severo osservato in laparoscopia chirurgie precedenti appendicopatie endometriosi malattie infiammatorie intestinali

11 Le sindromi aderenziali provocano sterilità alterando i normali rapporti anatomici della pelvi ADESIOLISI Liberare le ovaie, allo scopo di offrire il massimo della loro superficie alle possibilità di ovulazione ed all eventuale pick-up Liberare le tube, al fine di favorire la loro mobilità Ristabilire le relazioni anatomiche e funzionali tubo- ovariche, al fine di favorire la captazione ovulare

12 Patologia tubarica 25-35% L'infertilità tubarica rappresenta la principale indicazione all'ivf La chirurgia tubarica è oggi da riservare alle pazienti con lieve danno tubarico o che non possono accedere ai programmi di IVF Rev. Cochr

13 Patologia tubarica Il trattamento chirurgico dell'idrosalpinge migliora sensibilmente la pregnancy rate delle donne che devono sottoporsi a IVF. PR pazienti sottoposte a salpingectomia 31% vs 17,6% L'occlusione tubarica mostra efficacia simile alla salpingectomia. Rev. Cochr 2010

14 ENDOMETRIOSI INCIDENZA >10-18% 18% DELLE DONNE ASINTOMATICHE > 45% DELLE DONNE CON DOLORE PELVICO >30% DELLE DONNE sono affette da STERILITA 50% DELLE DONNE STERILI presentano ENDOMETRIOSI 10-25% DELLE DONNE CHE RICHIEDONO IVF Hart RJ,Cochr. Rev. 2006; Garcia-Velasco 2009, Holoch 2010

15 I meccanismi dell endometriosi associata a sterilità non sono completamente conosciuti Vercellini et al., Numerosi studi dimostrano che la fecondità media mensile delle donne con endometriosi è ridotta rispetto alle donne senza malattia Porpora et al., 2003

16 ENDOMETRIOSI e STERILITA 1)Lieve Minima 2) Moderata 3)Endometriosi Profonda 4) Ricorrente

17 Trattamento dell infertilità associata ad endometriosi 1) Terapia medica RCOG (Guideline 2006) No effectiveness for minimal-mild stage No evidence for moderate-severe stage 2) Terapia chirurgica

18 ENDOMETRIOSI LIEVE-MINIMA L escissione delle lesioni endometriosiche migliora la fertilita rispetto alla sola laparoscopia diagnostica L uso della chirurgia laparoscopica nel trattamento dell infertilita correlata all endometriosi lieve-minima puo migliorare la futura fertilita

19 ENDOMETRIOSI MODERATA Linee guida internazionali (ESHRE,RCOG): c è evidenza di possibili benefici ma disaccordo sulla raccomandazione alla chirurgia Gli effetti dell endometrioma endometrioma sulla fertilità non sono ancora stati chiariti e non ci sono ancora dati sufficienti per stabilire se la ridotta riserva ovarica a cui si associa preceda o segua la chirurgia. Prima del trattamento chirurgico pre-ivf dovrebbe essere prospettato un test per la riserva ovarica e in caso di alterazioni le pazienti non dovrebbero essere sottoposte all intervento. 2011

20 ENDOMETRIOMA: la riduzione della riserva ovarica precede o segue la chirurgia? 22011

21 Le pazienti con endometrioma unilaterale sottoposte a IVF presentano una risposta ovarica inferiore nell ovaio affetto (25%) rispetto all ovaio controlaterale. La risposta è ulteriormente ridotta in presenza di cisti di maggiori dimensioni o plurime. (Somigliana 2006)

22 2011 La riduzione della risposta a stimolazione nell ovaio non operato non è significativa La risposta ovarica a stimolazione è ridotta nell ovaio sottoposto a cistectomia La laser vaporizzazione della cisti può essere meno nociva per la riserva ovarica

23 Ci sono buone evidenze riguardo alla ricorrenza, alla riduzione del dolore pelvico e alla percentuale di gravidanza spontanea successive alla rimozione dell endometriomaendometrioma ( cistectomia ) rispetto al suo drenaggio/ablazione. Nelle donne che si devono sottoporre a trattamenti per la fertilità non ci sono evidenze sufficienti a determinare il migliore trattamento chirurgico.

24 L intervento puo essere utile in determinate condizioni Procedere direttamente alla IVF per non perdere tempo, evitare rischi chirurgici e limitare i costi.

25 ENDOMETRIOSI MODERATA:CONCLUSIONI Nella donna infertile asintomatica con endometrioma non ci sono sufficienti evidenze per supportare una specifica linea di comportamento nè ci sono sufficienti evidenze che ne supportino il trattamento chirurgico. (Gelbaya, EBM 2011) Nelle pazienti con endometrioma sottoposte a IVF la chirurgia o il trattamento di attesa non mostrano differenze dell outcome riproduttivo (Cochr ). La cistectomia laparoscopica è raccomandata se la cisti 4 cm per confermare la diagnosi istologica, ridurre il rischio di infezione, migliorare l accesso ai follicoli e migliorare la risposta ovarica. (ESHRE)

26 Endometriosi profonda IVF Studi multicentrici dimostrano alte CPR ( 68,6% dopo 3 cicli) dopo ICSI-IVF in pazienti con DIE. ( Ballester M, Hum. Rep. 2012) La DIE nelle pazienti con endometrioma ha un impatto negativo sui risultati della IVF rispetto all endometrioma isolato (69,4% vs 82,5%). Dopo 3 cicli con esito negativo puo essere indicato il trattamento chirurgico. ( Ballester M, Fertil Steril 2012) CHIRURGIA La completa resezione dell endometriosi colonrettale migliora la fertilità spontanea e con IVF, rispetto alla escissione incompleta. ( Stepnieswska,Hum.Rep.2009) In realtà l influenza della DIE sulla fertilità è incerta e non esistono dati univoci sull utilità di un trattamento radicale ai fini dell outcome riproduttivo. ( PR postchirurgica > 40%).

27 2012 I risultati di questa overview della letteratura dimostrano che la PR delle donne infertili sottoposte ad intervento di chirurgia radicale è piu bassa di quanto stimato. 2439% 2424% Impossibile discriminare gli effetti sulla fertilità dovuti all asportazione delle lesioni profonde da quelli conseguenti alla rimozione degli altri foci endometriosici. Alcuni studi riportano stessa prognosi riproduttiva delle donne sottoposte a chirurgia radicale rispetto a quelle in cui sono state rimosse solo le lesioni ovariche e peritoneali ( Douay-Hauser, 2011)

28 ENDOMETRIOSI PROFONDA:CONCLUSIONI Nei casi di endometriosi severa l approccio chirurgico di ablazione radicale della malattia è sempre il trattamento di scelta quando lo scopo è di correggere danni d organo e/o di ridurre la sintomatologia algica ( Seracchioli, 2004) Donne gravemente sintomatiche e infertili che desiderano un concepimento spontaneo e rifiutano la IVF sono candidate all intervento chirurgico radicale (Vercellini,2012) La chirurgia laparoscopica dà risultati migliori in termini di PR rispetto alla chirurgia open (Darai,2011) Un alternativa per la donna infertile e sintomatica può essere la terapia E-P con delle time windows durante le quali sottoporsi a cicli di IVF ( Vercellini,2009) La IVF puo essere proposta al posto del trattamento chirurgico radicale se la sintomatologia è scarsa,sono assenti stenosi ureterali ed intestinali, l endometrioma è <4 cm in assenza di segni ecografici sospetti.

29 Endometriosi Ricorrente LINEE GUIDA INTERNAZIONALI( ESHRE,RCOG): Non esistono indicazioni al trattamento chirurgico dei casi di endometriosi ricorrente

30 Miomi uterini e sterilità Prevalenza 20-40% delle donne in età riproduttiva sviluppa un fibroma uterino. Practice Committee of the ASRM. Miomas and reproductive function. Fertil.Steril % delle donne infertili D.L.Olive, ,7% delle gravide durante l ecografia del II trim 12,6% delle donne che si sottopongono a IVF >25% delle donne che si sottopongono ad ovodonazione. P.C. Klatsky, 2008

31 Miomi e Sterilità 1) Do fibroids cause infertility? SM:sicuramente si IM:forse si SS:probabilmente mai 2) Does removal of fibroids improve fertility? SM:sicuramente si IM: forse no SS: probabilmente mai D.L. Olive 2010,P.C. Klatsky 2008

32 Rispetto al passato gli studi piu recenti attribuiscono ai IM un influenza negativa sull impianto e sullo sviluppo della gravidanza. Tuttavia anche se assumessimo per vero che i IM talvolta siano causa di infertilità, la loro asportazione non sembra migliorare la PR.

33 2010 PR del 50% dopo LT vs 56% dopo LPS ( n.s.) Nel gruppo sottoposto a LPS si conferma minor perdita ematica intraoperatoria, riduzione dei tempi di ospedalizzazione, stessa percentuale di complicanze intra/postoperatorie. La durata dell intervento laparoscopico è lievemente superiore alla minilaparotomia. Non risultano differenze in termini di PR e di LBR quando i fibromi sono asportati per via isteroscopica, laparoscopica,laparotomica Rev. Cochr. 2010

34 MIOMECTOMIA Evitare l exeresi dei miomi millimetrici che causa uno indebolimento della parete uterina nella donna che desidera una gravidanza Evitare di trasfiggere l endometrio, poiché si rischia di creare sinechie La sutura miometriale profonda deve quindi rimanere extramucosa Il miometrio deve essere suturato in duplice strato senza creare eccessiva tensione per evitare danni ischemici Evitare un inappropriato uso dell elettrocauterizzatore elettrocauterizzatore

35 CONCLUSIONI Con attenta valutazione dei rapporti rischio /beneficio in mani esperte la laparoscopia rimane un valido e sicuro strumento diagnostico e terapeutico della paziente sterile..grazie per l attenzione