LA TERAPIA MEDICA NELL ENDOMETRIOSI: QUANDO E PERCHE

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1 LA TERAPIA MEDICA NELL ENDOMETRIOSI: QUANDO E PERCHE CARLO BERTULESSI SS Ginecologia Oncologica Clinica Ostetrica e Ginecologica M. Melloni Università di Milano Bergamo, 7 marzo 2014

2 TERAPIA MEDICA NELL ENDOMETRIOSI Terapia medica postchirurgica Terapia medica di prima scelta

3 PERCHE LA TERAPIA MEDICA POSTCHIRURGICA NELL ENDOMETRIOSI? Nessuna terapia chirurgica, per quanto ottimale nella sua radicalità, è in grado di contrastare i meccanismi patogenetici di recidiva della malattia endometriosica

4 FOLLOW-UP AFTER ENDOMETRIOMA LAPAROSCOPIC EXCISION IN 366 PATIENTS (CUMULATIVE RATES AT 48 MONTHS OF FOLLOW-UP) Pain symptoms recurrence 21.8% Recurrence of clinical/us signs 11.7% Reoperation for endometrioma 8.2% Pregnancy rate 55.4% (Busacca 1999)

5 PREREQUISITI DELLA TERAPIA MEDICA POSTCHIRURGICA NELL ENDOMETRIOSI Paziente non desiderosa di prole Riduzione del rischio di recidiva della sintomatologia algica

6 PRESIDI FARMACOLOGICI NELLA TERAPIA DELL ENDOMETRIOSI Analoghi del GnRH Danazolo Contraccettivi orali combinati (COC) estroprogestinici Progestinici (norestisterone acetato, ciproterone acetato, dienogest) Dispositivi intrauterini medicati al levonorgestrel Sistemi vaginali a rilascio di estroprogestinici

7 RAZIONALE DELLA TERAPIA CON COC NELLA MALATTIA ENDOMETRIOSICA Il tessuto endometriale eutopico di donne affette da endometriosi possiede un più alto grado di proliferazione cellulare e livelli di apoptosi inferiori rispetto ai controlli. Queste caratteristiche sono presenti sia a livello dell epitelio che dello stroma e determinano un aumentata capacità di sopravvivenza dei frustoli di endometrio refluiti in cavità peritoneale. La somministrazione di estroprogestinici riduce la proliferazione cellulare e aumenta i fenomeni di apoptosi (Meresman 2002)

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10 Endometriosis and estroprogestins Post-operative E/P use significantly reduces the recurrence of ovarian endometrioma within 2-3 years following laparoscopic excision OC for at least 12 months 50% 40% recurrency OC for less of 12 months 30% 20% Vercellini P et al. AJOG, % 0% ever used E/P discontinued used E/P never used E/P Takamura M. et al. Hum Reprod, 2009 continuous users cyclic users nonusers Seracchioli R et al. Fertil Steril, 2010

11 Vercellini, P et al. Long-term adjuvant therapy for the prevention of postoperative endometrioma recurrence: a systematic review and meta-analysis. ACTA Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2012

12 Vercellini, P et al. Long-term adjuvant therapy for the prevention of postoperative endometrioma recurrence: a systematic review and meta-analysis. ACTA Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2012

13 Vercellini, P et al. Long-term adjuvant therapy for the prevention of postoperative endometrioma recurrence: a systematic review and meta-analysis. ACTA Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2012

14 ENDOMETRIOSI E COC In uno studio randomizzato di confronto tra un analogo del GnRH (goserelin) e un COC ciclico monofasico a basso dosaggio (EE DG 0.050) in pazienti con endometriosi laparoscopicamente accertata, l estroprogestinico ha determinato una riduzione significativa della dismenorrea, della dispareunia profonda e del dolore pelvico cronico, dimostrando un efficacia sovrapponibile al farmaco di confronto. (Vercellini 1993)

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16 ENDOMETRIOSI E COC Quando il sintomo algico unico o preminente è rappresentato dalla dismenorrea, i COC possono essere assunti in modo non ciclico, bensì in modo continuativo senza pause, nell ottica di ottenere una condizione di amenorrea, con un tasso di soddisfazione delle pazienti dell 80%. (Vercellini 2003)

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18 Nel dolore pelvico moderato o severo ricorrente dopo terapia chirurgica per endometriosi, la somministrazione in continua di estroprogestinici o di ciproterone acetato determina un miglioramento della sintomatologia, con un livello di soddisfazione discreto o elevato rispettivamente nel 67% e nel 73% delle pazienti (Vercellini 2002)

19 Profilo DIENOGEST 2mg: Efficacia superiore al placebo Efficacia sovrapponibile agli analoghi del GnRH a 6 mesi Efficacia a lungo termine Profilo di sicurezza e tollerabilità superiore agli analoghi GnRH Ritardata ripresa della malattia alla sospensione del trattamento Pronta ripresa della piena attività ovarica alla sospensione del trattamento

20 VANTAGGI DELLA TERAPIA CON ESTROPROGESTINICI Possibilità di trattamento a lungo termine Buona tollerabilità Bassi costi Possibilità di amenorrea asintomatica (in caso di somministrazione continua)

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22 CISTI ENDOMETRIOSICHE E COC FATTORI CONDIZIONANTI LA SCELTA DI UNA TERAPIA MEDICA DI PRIMA ISTANZA Dimensioni della cisti (cut off 4 cm) Età della paziente Desiderio di concepimento Sintomatologia algica Presenza di localizzazioni extraovariche (tratto gastroenterico, vie urinarie)

23 CARATTERISTICHE DELL ESTROPROGESTINICO IDEALE PER LA TERAPIA DELLA MALATTIA ENDOMETRIOSICA Monofasico Basso dosaggio Ambiente prevalentemente progestinico Ridotto rischio tromboembolico

24 24 days 21 days Sullivan H et al, Fertil Steril.1999.

25 COMPONENTE ESTROGENICA COMPONENTE PROGESTINICA Riduzione del rischio con basse dosi di EE EE dose Correct ed (95% CI) Drug Saf Mar 1;35(3): OR 50 μg EE μg EE 1 REFEREN CE Lidegaard et al, Contraception 2002 A van Hylckama Vlieg, BMJ, 2009.

26 WHO collaborative study Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception EE < 35 mcg RR versus non users : - Levonorgestrel Desogestrel Gestodene 10.2 RR versus Levonorgestrel : - Desogestrel Gestodene 3.0 Lancet 1995

27 Relative risk of venous thromboembolism in current users of different combined oral contraceptives according to study COC containing DRSP X 2-3 times Lidegaard Ø et al BMJ Oct 25;343:d6423

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29 FEDELE ET AL., FERTILITY AND STERILITY 2001

30 FEDELE ET AL., FERTILITY AND STERILITY 2001

31 GRAZIE PER L ATTENZIONE

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