FERTILITA BENE PREZIOSO: COME PRESERVARLA. Dott. F. PLOTTI, Dott.ssa F. GUZZO

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1 FERTILITA BENE PREZIOSO: COME PRESERVARLA Dott. F. PLOTTI, Dott.ssa F. GUZZO

2 FERTILITA : BENE PREZIOSO

3 TALK PLAN ü ANATOMIA E FISIOLOGIA ü INFERTILITA : EPIDEMIOLOGIA ED EZIOPATOGENESI ü FERTILITA : COME PRESERVARLA - PREVENZIONE PRIMARIA (MST, ALCOOL, FUMO, PESO CORPOREO) - PREVENZIONE SECONDARIA (DIAGNOSI PRECOCE MST, ENDOMETRIOSI) - CHIRURGIA MININVASIVA E FERTILITY SPARING SURGERY

4 DEFINIZIONE FERTILITÀ: la capacità degli esseri viventi di riprodursi con conservazione delle caratteristiche della specie

5 ANATOMIA

6 FISIOLOGIA

7 FISIOLOGIA

8 FISIOLOGIA: LE CONDIZIONI PER INIZIARE UNA GRAVIDANZA SOLO IL 25% DELLE COPPIE OTTIENE UNA GRAVIDANZA NEL PRIMO MESE 1. MIGRAZIONE DEGLI SPERMATOZOI 2. CAPACITAZIONE DEGLI SPERMATOZOI 3. CAPTAZIONE DELL OVOCITA 4. TRASFORMAZIONE DELL AMBIENTE BIOCHIMICO TUBARICO 5. INTERAZIONE E FUSIONE DEI DUE GAMETI 6. TRASPORTO IN UN TEMPO DETERMINATO 7. ARRIVO DELL EMBRIONE NELLA CAVITÀ UTERINA

9 TALK PLAN ü ANATOMIA E FISIOLOGIA ü INFERTILITA : EPIDEMIOLOGIA ED EZIOPATOGENESI ü FERTILITA : COME PRESERVARLA - PREVENZIONE PRIMARIA (MST, ALCOOL, FUMO, PESO CORPOREO) - PREVENZIONE SECONDARIA (DIAGNOSI PRECOCE MST, ENDOMETRIOSI) - CHIRURGIA MININVASIVA E FERTILITY SPARING SURGERY

10 DIMENSIONE DEL PROBLEMA Human Reproduction Update, Vol.16, No.6 pp , 2010

11 DIMENSIONE DEL PROBLEMA ETA DELLA DONNA (aa) PERCENTUALE DI INFERTILITA Human Reproduction Update, Vol.16, No.6 pp , 2010 Khashnood,

12 STERILITA : DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA ASSENZA DEL CONCEPIMENTO DOPO UN ANNO DI RAPPORTI NON PROTETTI IN FASE OVULATORIA ü RIGUARDA IL 10-12% DELLE COPPIE CHE DESIDERANO FIGLI ü LA CAPACITÀ DI RIPRODURSI SI DIMEZZA DOPO UN ANNO DI STERILITÀ INVOLONTARIA E SI RIDUCE AL 91% DOPO 5 ANNI

13 STERILITA : CAUSE REVIEW OF LITERATURE CAUSA INCIDENZA (%) EZIOLOGIA ANOVULAZIONE 30 PCOS IPERPROLATTINEMIA IPOGONADISMI FATTORE TUBARICO PID (C. TRACOMATIS) PATOLOGIE ADDOMINALI PRECEDENTE CHIRURGIA ENDOMETRIOSI 10 ANOMALIE UTERINE 10 FIBROMI POLIPI ENDOMETRIALI SETTI UTERINI ADENOMIOSI ANOMALIE CONGENITE FATTORE CERVICALE 3 INSPIEGATA 10-15

14 TALK PLAN ü ANATOMIA E FISIOLOGIA ü INFERTILITA : EPIDEMIOLOGIA ED EZIOPATOGENESI ü FERTILITA : COME PRESERVARLA - PREVENZIONE PRIMARIA (MST, ALCOOL, FUMO, PESO CORPOREO) - PREVENZIONE SECONDARIA (DIAGNOSI PRECOCE MST, ENDOMETRIOSI) - CHIRURGIA MININVASIVA E FERTILITY SPARING SURGERY

15 MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE MALATTIE QUADRO CLINICO AGENTE EZIOLOGICO AIDS IMMUNODEFICIENZA SEVERA HIV CONDILOMI ACUMINATI PROLIFERAZIONI GENITALI CUTANEO MUCOSE EPATITE VIRALE EPATITE CRONICA E ACUTA HBV, HDV,HCV,HAV GONORREA GRANULOMA INGUINALE URETRITI, FARINGITI, CERVICITI, ANO-RETTITI ULCERE E LINFOADENOPATIE HPV NEISSERIA GONORRHOEAE CALYMMACTOBACTERIUM GRANULOMATIS HERPES GENITALE LESIONI VESCICO-ULCERATIVE HSV1-2 CHLAMYDIA TRACHOMATIS NON GONOCOCCICHE URETRITI, FARINGITI, CERVICITI, ANO-RETTITI URETRITE E VAGINITE CHLAMYDIA TRACHOMATIS MYCOPLASMI, STEPTOCOCCO B, ANAEROBI TRICHOMONAS VAGINALIS VAGINITE E URETRITE TRICHOMONAS VAGINALIS SARCOMA DI KAPOSI LINFOGRANULOMA VENEREO LESIONI CUTANEO MUCOSE E D ORGANO ULCERE E LINFOADENOPATIE HHV-8 CHLAMYDIA TRACHOMATIS (SIEROTIPO L1-3) MOLLUSCO CONTAGIOSO LESIONI ESOFITICHE OMBELICALI POX VIRUS PEDICULOSI DEL PUBE SIFILIDE INFESTAZIONE ZONE PILIFERE GENITALI LESIONI ULCERATIVE, ESANTEMA E PATOLOGIA D ORGANO PHTHIRUS-PUBIS TREPONEMA PALLIDUM ULCERA VENEREA ULCERE E LINFOADENOPATIE HAEMOPHILUS DUCREYI

16 MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE SE NON TRATTATE EVOLVONO IN PID ASINTOMATICHE CHLAMYDIA E GONOCOCCO (4-15%) 10-20% DEI CASI: INFERTILITA, GRAVIDANZA ECTOPICA, DOLORE PELVICO CRONICO Ann Intern Med. 2002;137(4):

17 MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA

18 MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE COME PREVENIRLE 1) ASTINENZA 2) EDUCAZIONE SESSUALE 3) VACCINAZIONE (ove possibile) 4) USO DEL PROFILATTICO

19 STERILITA : FATTORI DI RISCHIO L ALCOOL BERE GRANDI QUANTITA DI ALCOOL: 1. AUMENTA IL RISCHIO DI INFERTILITA (RR = 1.59, CI ) 2. AUMENTA IL TEMPO DI ATTESA PER UNA GRAVIDANZA (P =.04; 95% CI ) 3. DIMINUISCE LA PROBABILITA DI CONCEPIRE DI PIU DEL 50% 4. CAUSA ANOVULAZIONE E DISFUNZIONI DELLA FASE LUTEALE 5. AUMENTA IL RISCHIO DI ABORTO SPONTANEO E DI MORTE FETALE INTRAUTERINA CONSUMO GIORNALIERO ECCESSIVO = PIÙ DI 4 DRINK AL GIORNO

20 Sharma et al. Reproductive Biology and Endocrinology 2013, 11:66 ASRM, Fertility and Sterility 2008, 90 STERILITA : FATTORI DI RISCHIO IL FUMO 1. SIGNIFICATIVO AUMENTO DEL RISCHIO DI INFERTILITA (OR 1.60; 95% CI ) RISPETTO ALLE NON FUMATRICI 2. AUMENTO DELLA RIDUZIONE DELLA RISERVA OVARICA (12.31% VERSUS 4.83%) 3. IL CONCEPIMENTO AVVIENE TANTO PIU TARDI QUANTE PIU SIGARETTE SI FUMANO 4. IL 54% DI FUMATRICI CONCEPISCE DOPO 12 MESI DI TENTATIVI

21 Sharma et al. Reproductive Biology and Endocrinology 2013, 11:66 STERILITA : FATTORI DI RISCHIO IL PESO CORPOREO BMI > PIÙ AUMENTA IL BMI PIÙ SI RIDUCE LA PROBABILITÀ D IMPIANTO (P=.008) % DI PROBABILITÀ DI GRAVIDANZA PER CICLO VERSUS 45.5% IN NON-OBESE 3. DOPO CALO PONDERALE (±10 KG), RIPRENDE L OVULAZIONE NEL 90% DELLE PAZIENTI BMI < 17 IL RISCHIO DI ANOVULAZIONE AUMENTA (RR 1.6) RISPETTO ALLA POPOLAZIONE NORMOPESO

22 Sharma et al. Reproductive Biology and Endocrinology 2013, 11:66 STERILITA : FATTORI DI RISCHIO L ALIMENTAZIONE 1. ASSUMERE TROPPE PROTEINE ANIMALI SEMBREREBBE AUMENTARE I CICLI ANOVULATORI 2. SOSTITUIRE CARBOIDRATI CON VEGETALI E PROTEINE HA DIMOSTRATO UN EFFETTO PROTETTIVO (OR 0.5) 3. I GRASSI SATURI AUMENTANO IL RISCHIO DI STERILITÀ LEGATA ALLA MANCANZA DI OVULAZIONE (RR 2.31) 4. L INTAKE DI VITAMINE SEMBRA AGIRE COME FATTORE PROTETTIVO

23 IL RUOLO DEL GINECOLOGO PESO CORPOREO ED ALIMENTAZIONE FUMO ALCOOL

24 TALK PLAN ü ANATOMIA E FISIOLOGIA ü INFERTILITA : EPIDEMIOLOGIA ED EZIOPATOGENESI ü FERTILITA : COME PRESERVARLA - PREVENZIONE PRIMARIA (MST, ALCOOL, FUMO, PESO CORPOREO) - PREVENZIONE SECONDARIA (DIAGNOSI PRECOCE MST, ENDOMETRIOSI) - CHIRURGIA MININVASIVA E FERTILITY SPARING SURGERY

25 ENDOMETRIOSI: PROBLEMA SOCIALE ü 3 MILIONI DI DONNE AFFETTE ü 50% DI ETA TRA I ANNI Luisi S et al, Gynecological Endocrinology, 2009

26 ENDOMETRIOSI: DIAGNOSI Koninckx PR, et al; Fertil Steril MEDICAL HISTORY CLINICAL EX. ULTRASOUND MRI CLISMA-TC URO-TC COLONOSCOPY CYSTOSCOPY GOLD STANDARD: LAPAROSCOPIA

27 ENDOMETRIOSI: TRATTAMENTO MEDICO CHIRURGICO MEDICAL SURGICAL 1 SCELTA IN PZ SINTOMATICHE - PZ NON RESPONSIVE A TERAPIA MEDICA - ENDOMETRIOMI GRANDI (>4cm) - OSTRUZIONE INTESTINALE - STENOSI URETERALE - INFERTILITA

28 TALK PLAN ü ANATOMIA E FISIOLOGIA ü INFERTILITA : EPIDEMIOLOGIA ED EZIOPATOGENESI ü FERTILITA : COME PRESERVARLA - PREVENZIONE PRIMARIA (MST, ALCOOL, FUMO, PESO CORPOREO) - PREVENZIONE SECONDARIA (DIAGNOSI PRECOCE MST, ENDOMETRIOSI) - CHIRURGIA MININVASIVA E FERTILITY SPARING SURGERY

29 CHIRURGIA MININVASIVA VANTAGGI DELLA LAPAROSCOPIA VERSUS CHIRURGIA TRADIZIONALE: ü RIDUZIONE PERDITE EMATICHE ü INCISIONI ADDOMINALI PIU PICCOLE ü RIDUZIONE DEL DOLORE ü RIDOTTA OSPEDALIZZAZIONE ü RIDUZIONE ADERENZE POSTOPERATORIE POSSIBILITA DI EFFETTUARE ISTEROSALPINGOGRAFIA

30 CHIRURGIA MININVASIVA

31 CHIRURGIA MININVASIVA MA ATTENZIONE! ü EVITARE IL MANIPOLATORE UTERINO SE POSSIBILE ü RIDURRE AL MINIMO LA MANIPOLAZIONE DI UTERO ED ANNESSI ü PREFERIRE CISTECTOMIA A OVARIECTOMIA SE POSSIBILE ü RIDURRE AL MINIMO L UTILIZZO DELLA COAGULAZIONE

32 CHIRURGIA MININVASIVA 1. TERAPIA CHIRURGICA DEL FATTORE TUBARICO= 70% DI GRAVIDANZE SPONTANEE 2. GOLD STANDARD: INTERVENTO MEDICO O CHIRURGICO CAPACE DI RISTABILIRE LA FISIOLOGIA RIPRODUTTIVA 3. DARE PIU ENFASI E RISORSE ALLA PREVENZIONE DELLA STERILITA 4. INDICARE AI GIOVANI CIO CHE POTRA PRECLUDERE LORO LA POSSIBILITA DI AVERE UNA GRAVIDANZA IN FUTURO

33 CHIRURGIA CONSERVATIVA Early stage in pazienti fertili Pazienti fertili affette dalla patologia 29% 10% 10% OVAIO 71% 60% 60% 31% 40% 69% 40% CERVICE 90% 80% 80% 90% 8% 20% 20% 8% 31% 69% ENDOMETRIO 92% Annual report 2006

34 TREND NEI TUMORI GINECOLOGICI : - 41% DEI TUMORI DELLA CERVICE DIAGNOSTICATI <45 ANNI % DELLE DONNE CON TUMORE DELL OVAIO HANNO <45 ANNI - 7.9% DELLE DONNE CON TUMORE DELL ENDOMETRIO HA <45 ANNI L INCIDENZA DEI TUMORI AUMENTA CON L AUMENTARE DELL ETA. LA MATERNITA IN ETA AVANZATA AUMENTA LA QUOTA DI DONNE MALATE DI TUMORE CHE VOGLIONO PRESERVARE LA FERTILITA

35 IL RUOLO DEL GINECOLOGO ONCOLOGO Zanetta et al. Br J Obstet Gynaecol LA CHIRURGIA FERTILITY-SPARING (CONSERVAZIONE DI ALMENO UN OVAIO E DELL UTERO) E UNA VALIDA OPZIONE TERAPEUTICA IN PAZIENTI GIOVANI CON MALATTIA IN STADIO INIZIALE CHE DESIDERANO PRESERVARE LA FERTILITA

36 FERTILITY SPARING NEL K CERVICE CONSERVATIVE SURGERY RADICAL SURGERY COLD KNIFE CONIZATION TRACHELECTOMY LIMPH NODE DISSECTION PARAMETRECTOMY RADICAL HYSTERECTOMY + ADNEXECTOMY

37 FERTILITY SPARING NEL K CERVICE TRACHELECTOMIA: RIMOZIONE DI CERVICE, 1-2 CM DI VAGINA E PARAMETRI

38 FERTILITY SPARING NEL K CERVICE: OBSTETRIC OUTCOMES Rob L. et al, 2011 VAGINAL RADICAL TRACHELECTOMY ABDOMINAL RADICAL TRACHELECTOMY PREGNANCIES 621 ( pz) 48% 194 ( pz) 16% SIMPLE TRACHELECTOMY OR CONE 32 ( pz) 72% <0,0001 NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY 26 ( pz) 70% VAGINAL RADICAL TRACHELECTOMY ABDOMINAL RADICAL TRACHELECTOMY DELIVERIES 621 ( pz) 30% 194 ( pz) 10% SIMPLE TRACHELECTOMY OR CONE 32 ( pz) 37.5% <0,0001 NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY 26 ( pz) 61.5%

39 FERTILITY SPARING NEL K OVAIO CONSERVATIVE SURGERY RADICAL SURGERY USO or Cystectomy Ø PERITONEAL WASHING Ø OMENTECTOMY Ø PERITONEAL BIOPSIES Ø RESECTION OF IMPLANTS Ø APPENDECTOMY Ø LYMPHADENECTOMY TAH plus BSO Muzii L, Benedetti Panici P, Angioli R, 2009

40 FERTILITY SPARING NEL K OVAIO: PREGNANCY OUTCOMES OVARIAN CANCER: PREGNANCY OUTCOME Author N Stage Conception (%) Term Pregnancy (%) Colombo IA-G Brown IA-G1 3 3 Raspagliesi I-IIIC 3 2 Morice NR 4 3 Shilder I Morice NR 9 6 Borgfeldt I 7 14 Park NR Anchezar NR 7 6 Benedetti Panici IA, C Kwon I 5 5 TOTAL (32%) 104/298 (35%) Review of literature

41 FERTILITY SPARING NEL K ENDOMETRIO CONSERVATIVE SURGERY RADICAL SURGERY Ø HYSTEROSCOPIC RESECTION Ø LPS WITH MULTIPLE BIOPSIES Ø HORMONAL THERAPY LYMPHADENECTOMY TOTAL HYSTERECTOMY plus BILATERALE ADNEXECTOMY

42 FERTILITY SPARING NEL K ENDOMETRIO: PREGNANCY OUTCOMES Review of literature AUTHOR NUMBER OF CASES PREGNANTS (%) DELIVERIES LIVEBIRTHS KIM (1997) RANDALL & KURMAN (1997) 12 3 (25) 5 6 KADU (2001) 12 2 (16) 2 2 DUSKA (2001) 12 4 (33) 5 5 IMAI (2001) 15 2 (13) 2 2 WANG (2002) 9 4 (44) 5 6 GOTLIEB (2003) 13 6 (46) 8 11 NIWA (2005) 12 7 (58) 5 5 YAMAZAWA (2007) 9 4 (44) 4 5 HAN (2009) 10 9 (90) 8 8 CASE REPORTS ( ) (100) Total (44) 65 81

43 FERTILITA : BENE PREZIOSO

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