La gestione delle malattie cardiovascolari nel paziente diabetico

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1 La gestione delle malattie cardiovascolari nel paziente diabetico I fattori di rischio cardiovascolare nei pazienti diabetici: la dimensione del problema Alberto Blatto Sc Endocrinologia e Malattie Metaboliche Ospedale Maria Vittoria - Torino Torino, 7 aprile 2017

2 THE WORLD AT A GLANCE Total population 6.6 miliardi 7.9 miliardi Adult population (20-79 years) 4.1 miliardi 5.2 miliardi DIABETES (20-79 years) Comparative prevalence 6.0 % 7.3 % Number of people with diabetes 246 million 380 million IGT (20-79 years) Comparative prevalence 7.5 % 8.0 % Number of people with IGT 308 million 418 million Diabetes Atlas third edition (IDF 2007)

3 EUROPA Diabetes Atlas seventh edition (IDF 2015)

4 8 Prevalenza del diabete noto in Italia secondo i dati ISTAT (auto-dichiarato) ~7.0% % % 3.6% 4.9%

5 Prevalenza del diabete noto in Italia Osservatorio ARNO Diabete CINECA-SID Popolazione generale n = Popolazione con diabete n = Prevalenza = 6,2%

6 Prevalenza del diabete noto in Italia nei principali studi osservazionali 12 9 Verona Diabetes Study Turin Study ARNO Diabete ~8.5% % % 6.2% 3 2.6%

7 Il diabete noto in Italia (2012) Popolazione generale: ~ Diabetici noti: ~ Tipo 1: ~ Tipo 2: ~

8 Il diabete in Italia noto e ignoto (2012) Diabete noto ~ Diabete ignoto ~ Totale ~

9 Stima dei casi di diabete nell Italia del futuro anno diabetici milioni milioni milioni

10 Diabete: distribuzione in classi di età Osservatorio ARNO Diabete CINECA-SID <35 anni 2.8% anni 7.8% anni 25.0% anni 43.3% > 80 anni 21.1% Età media 67 anni

11 Geriatric boom Popolazione giovane ed anziana in Italia (milioni) Evoluzione della popolazione italiana per classi di età 1950=100% anni anni > 60 anni anni anni > 80 anni modificata da fonte ONU, 2003

12 la carta stampata Italia, Paese di diabetici. La gran parte sono anziani Il diabete? Preferisce i nonni Anziani: nuove cure per i pazienti che soffrono di diabete

13 N DM2 totale N (%) DM2 >=75 anni Piemonte e Val D'Aosta (27.1) Lombardia (22.0) Trentino Alto Adige (26.0) Veneto (25.0) Friuli Venezia Giulia (25.0) Liguria (27.1) Emilia Romagna (27.7) Toscana (25.5) Umbria (26.5) Marche (30.0) Lazio (25.6) Abruzzo e Molise (25.2) Campania (17.6) Puglia (20.6) Basilicata (18.8) Calabria (17.3) Sicilia (18.0) Sardegna (28.2) Proporzione di pazienti con età >75 anni nelle diverse regioni L analisi regionale documenta una notevole variabilità nella quota di soggetti ultrasettantacinquenni in carico presso le strutture specialistiche. In media, un soggetto su quattro appartiene a questa fascia di età, ma le percentuali oscillano fra il 30% nelle Marche e il 17,3% in Calabria. In generale, la quota di soggetti anziani tende ad essere più bassa nelle regioni del Sud.

14 Oggi l Osservatorio ARNO è composto da una rete di 31 ASL sparse sul territorio nazionale e raccoglie i dati di oltre 11 milioni di abitanti.

15 * I dati si riferiscono al 2014 dati esattamente paragonabili al 2012

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17 MALATTIA CARDIOVASCOLARE Un intervento intensivo e multifattoriale teso all ottimizzazione di tutti fattori di rischio CV mediante modificazioni dello stile di vita e idonea terapia farmacologica deve essere implementato in tutti i pazienti con diabete di tipo 2. Livello della prova I, Forza della raccomandazione A Standard italiani per la cura del diabete mellito AMD/SID 2016

18 Diabete e rischio CV aumentato Rischio di mortalità cardiaca: 20% dopo 7 anni di malattia Rischio di IMA 16% per ogni aumento di 1% A1c Rischio raddoppiato per qualsiasi malattia vascolare Rischio di CVD raddoppiato/ triplicato nei maschi con diabete; triplicato/quintuplicato nelle donne Mortalità CV 20% per ogni aumento di 1% A1c Aumento dei costi diretti ed indiretti del diabete L eccesso di mortalità si riduce in presenza di un assistenza strutturata e specialistica

19 Diabete tipo 2: una malattia cronica che comincia sempre più precocemente e che dura il resto della vita Geni & Prediabete Diabete Complicanze ambiente Croniche Iperglicemia intermedia Età (anni)

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21 % Prevalence of Complications at Time of Diagnosis of Type 2 Diabetes in Verona Verona Newly Diagnosed Diabetes Study; Bonora et al; unpublished data None Microvascular only Macrovascolar only Micro & Macro

22 Macrovascular disease in T2DM Riace SID Study N=15,573 Age=65 yrs Duration=12 yrs % IMA or rivascularization Stroke or rivascularization Ulcer, gangrene, rivascularization, amputation

23 Incidenza di infarto e ictus nel diabete tipo 2 in Italia In 10 anni DAI Study - Avogaro et al, Diabetes Care 2007; Giorda et al, Stroke maschio ogni 8 e 1 donna ogni 16 avranno un infarto (più spesso fatale rispetto ad un non diabetico) o saranno sottoposti ad una rivascolarizzazione coronarica 1 maschio ogni 16 ed 1 donna ogni 16 avranno un ictus (più spesso fatale rispetto ad un non diabetico)

24 Standard italiani per la cura del diabete mellito, AMD/SID 2016

25 IPERGLICEMIA INTERMEDIA

26 Standard italiani per la cura del diabete mellito AMD/SID 2016

27 gli obiettivi glicemici nell anziano

28 AMD L ALGORITMO TERAPEUTICO PER L ANZIANO FRAGILE Paziente diabetico di tipo 2, con iperglicemia lieve/moderata (HbA1c < 9%) Il Giornale di AMD, 2013; 16: 92-97

29 Obiettivi glicemici in diabetici anziani di tipo 1 e 2 Anziani in condizioni generali buone: HbA1c <7%-7,5%; mmol/mol per pazienti autosufficienti, in condizioni generali buone e aspettativa di vita di almeno 8-10 anni. (livello della prova VI e forza della raccomandazione B) Anziani fragili: HbA1c 8,0-8,5%; mmol/mol per pazienti con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi è appropriato un obiettivo meno restrittivo (livello della prova VI e forza della raccomandazione B) Standard italiani per la cura del diabete mellito AMD/SID 2016 Standard of Medical Care 2017 by ADA

30 Diabete Dislipidemia Ipertensione arteriosa Fumo di sigaretta Albuminuria Storia familiare di malattia coronarica precoce FATTORI DI RISCHIO CV INDIPENDENTI

31 L importanza dell intervento globale, aggressivo, su tutte le componenti del rischio CV: lo storico studio STENO 2

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34 Incidenza cumulativa di morte (%) N. pazienti Steno-2 follow-up: intervento multifattoriale e aggressivo 160 pazienti con diabete mellito di tipo 2 e microalbuminuria N. a rischio Terapia convenzionale 46% riduzione del rischio P=0.02 Terapia intensiva Follow-up (anni) Convenzionale Intensiva P=0.004 P=0.01 P=0.004 P=0.089 Nefropatia Retinopatia Neuropatia autonomica Neuropatia periferica Tutti i pazienti al termine del follow-up (7.8 aa) ricevevano: - Trattamento non farmacologico - Statine - ASA - Terapia ipoglicemizzante intensiva - ACE-i o ARB combinati a: Tiazidici 58% Ca-antagonisti 35% ACE-i+ARB 28% β-bloccanti 19% Follow-up a 13 anni 82% 42% 18% 15% 13 anni di follow-up Terapia intensiva = 24 morti Terapia convenzionale = 40 morti (Hazard Ratio 0.54; IC ; P=0.02).

35 VALUTAZIONE DEL RISCHIO CV GLOBALE tiene conto di evidenze cliniche o strumentali di complicanze (rischio elevato/molto elevato); valuta pz senza evidenze ma a rischio CV elevato in base ad età > 40 anni), durata di malattia diabetica e 1 o più FRCV; controlla pz senza FRCV né evidenze cliniche/strumentali di complicanze (rischio moderato); è indicato determinare la microalbuminuria e il GFR per stratificare in maniera più completa il rischio CV

36 FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE NON MODIFICABILI Età Sesso Genetica Familiarità per coronaropatia o morte improvvisa MODIFICABILI Ipertensione Ipercolesterolemia Fumo di tabacco Basso chdl Diabete CVD Obesità Ipertrigliceridemia Inattività fisica

37 FATTORI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE NUOVI EMERGENTI (MODIFICABILI?) omocisteina Lp (a) LDL piccole e dense altri disordini assetto lipidico anomalie coagulative ( fibrinogeno, PAI-I, anomalie PLT) markers infiammazione ( HCRP e IL) bassa statura (?) IGT (iperglicemia intermedia) aumento dello stress ossidativo personalità (tipo A) tachicardia a riposo

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40 IL CONTROLLO DELL IPERGLICEMIA

41 IL CONTROLLO DELL IPERGLICEMIA Risultati soddisfacenti: UKPDS (2000)

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43 IL CONTROLLO DELL IPERGLICEMIA Risultati NON soddisfacenti: ACCORD VADT (ADVANCE)

44 ACCORD, ADVANCE e VADT: risultati ACCORD 1 ADVANCE 2 VADT 3 Numero 10,251 11,140 1,791 Endpoint di CVD primario 10% (p=0.16) 6% (p=0.37)* 13% (p=0.12) Mortalità (compessiva) 22% (p=0.04) 7% (p=ns) 6.5% (p=ns) Mortalità per CV 39% (p=0.02) 12% (p=ns) 25% (p=ns) *macro e micro combinati: 10%, p=0.013 *endpoint microvascolare: 14%, p= N Engl J Med 2008;358: ; 2. N Engl J Med 2008;358: ; 3. N Engl J Med 2009;360:129-39;

45 IL CONTROLLO DELL IPERGLICEMIA Risultati NEUTRALI : ORIGIN (insulina Glargine) TECOS (Sitagliptin) SAVOR TIMI (Saxagliptin)

46 INIBITORI SGLT 2 - GLICOSURICI (GLIFLOZINE: dapa empa canagliflozin) vantaggi Basso rischio di ipoglicemie Favorisce perdita peso Costo elevato svantaggi Effetti collaterali sistema genitourinario Favorisce riduzione della PA Alta protezione CV

47 UN NUOVO TARGET: IL RENE Antagonisti del co-trasportatore 2 di Sodio-Glucosio (SGLT2)

48 Introduction Bernard Zinman CM, MD, FRCP, FACP Director, Leadership Sinai Centre for Diabetes Professor of Medicine, University of Toronto 50

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50 IL CONTROLLO DELLA DISLIPIDEMIA

51 Diabete e Lipidi: prevalenza Complessivamente le donne, rispetto agli uomini, hanno condizioni di salute peggiori e un peggior profilo lipidico. Il 75% degli uomini e l 87% delle donne hanno problemi di assetto lipidico, ovvero possiedono valori dei trigliceridi e/o del colesterolo HDL e/o colesterolo totale fuori controllo.

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54 Il rapporto apob/apoa1 può costituire un ulteriore indice di rischio cardiovascolare nel diabetico (rischio elevato: uomini >0,9, donne >0,8). (Livello della prova III, Forza della raccomandazione B) ApoA1: HDL ApoB: LDL Standard di cura italiani 2016

55 Diabete e Lipidi: peculiarità di formazione Normal LDL-C Levels in Patients With Diabetes Can Be Misleading Small, dense LDL-C particles are more atherogenic No Diabetes LDL particles Diabetes LDL particles Apolipoprotein B LDL-C Normal LDL-C level Lower CHD risk Normal LDL-C level, however: Number of LDL particles Concentration of apolipoprotein B Higher Adapted from Chahil TJ, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35: ; Walldius G, Jungner I. Eur Heart J. 2005;26:

56 Dislipidemia nel diabete: molto aterogena LDL piccole, dense ApoB TG remnant aumento delle lipoproteine ricche in TG nella fase postprandiale Rischio coronarico aumentato da 3 a 6 volte HDL ApoA1 Austin et al., Circulation. 1990

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59 Lovastatina Simvastatina Pravastatina Atorvastatina Rosuvastatina STATINE

60 STUDI CHE HANNO DIMOSTRATO L EFFICACIA DEL TRATTAMENTO IPOLIPEMIZZANTE NEL PAZIENTE DIABETICO NEL RIDURRE GLI EVENTI CV

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64 risultati Follow up 4.3 anni: 3247 MACE in pazienti diabetici 9% di riduzione di mortalità per tutte le cause per 1 mmol/l di riduzione di LDLc (38 mg/dl) (p: 0.02) (13% nei pazienti non diabetici p: < 0.001) significativa riduzione nella mortalità vascolare (p: 0.008) nessun effetto sulla mortalità non vascolare (p: 0.7) significativa riduzione del 21% dei MACE per 1 mmol/l di riduzione di LDLc sia in pz diabetici (p: < 0.001) che non diabetici (p: < 0.001) riduzione significativa di IMA e di morte coronarica (p: < 0.001) di CABG (p: <0.001) e di stroke (p: 0.002) nei pazienti diabetici L effetto delle statine non teneva conto né di precedente storia di malattia CV né di colesterolemia al baseline

65 IL CONTROLLO DELLA IPERTENSIONE ARTERIOSA

66 Prevalenza ipertensione arteriosa dell 80-85%

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69 Nelle donne diabetiche durante la gravidanza sono indicati obbiettivi pressori di 110/129 mmhg di sistolica e 65/79 mmhg di diastolica. (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B)

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71 EFFICACIA DEL TRATTAMENTO ANTI-IPERTENSIVO NEL PAZIENTE DIABETICO NEL RIDURRE GLI EVENTI CV

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74 ABOLIZIONE DEL FUMO

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78 IL CONTROLLO DELL IPERAGGREGABILITA PIASTRINICA

79 prevenzione secondaria prevenzione primaria

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