Rompere lo stretto legame tra insufficienza mitralica e scompenso cardiaco. Claudio Rapezzi (Bologna)

Transcript

1 Rompere lo stretto legame tra insufficienza mitralica e scompenso cardiaco Claudio Rapezzi (Bologna)

2 MR Additional Volume Overload LV Remodeling

3 MR Progression of (undiagnosed) LV disfunction Afterload Pseudonormal LV function

4 È possibile ridurre l insufficienza mitralica (funzionale) con la terapia medica e con la CRT? Nel paziente con IM funzionale e CHF in che misura la correzione (chirurgia o MitraClip) èin grado di indurre un rimodellamento inverso del VSn? Esistono cuori cosìrimodellati da rendere sostanzialmente inutile la MitraClip? Nell insufficienza mitralica organica severa èmeglio operare subito o seguire nel tempo il paziente attendendo i primi segni di deterioramento clinico funzionale VSn?

5 CONTRACTILITY PRELOAD AFTERLOAD LV systolic wall stress arterial & LA impedence (hydraulic load)

6 LV Volume (ml/m 2 ) ACUTE MR NORMAL 0 20 LV Wall Stress (kilodynes/cm 2 )

7 Decompensated MR Tansitional MR Compensated MR NORMAL LV Volume (ml/m 2 ) LV Wall Stress (kilodynes/cm 2 )

8 Organic MR Natural History Ling, NEJM, 1996

9 Impact of LVESD on outcome N=739 C. Tribouilloy et al. JACC 2009

10 Indications for surgery in severe chronic asymptomatic organic mitral regurgitation Asymptomatic patients with LV dysfunction (ESD>45 mm and/or LVEF < 60%) IC Asymptomatic patients with preserved LV function and atrial fibrillation or pulmonary hypertension (systolic pulmonary artery pressure >50 mmhg at rest) IIa Asymptomatic patients with preserved LV function, high likelihood of durable repair, and low risk for surgery IIbB ESC 2007

11 Nell insufficienza mitralica organica severa è meglio operare subito o seguire nel tempo il paziente attendendo i primi segni di deterioramento clinico funzionale VSn?

12

13

14

15

16 Yearly rate of sudden death (Under Medical Treatment) General population MR_FL + NYHA I-II + NSR + LVEF 60% + NO CAD %/year %/year

17

18 Suri RM et al,

19 Nell insufficienza mitralica organica severa è meglio operare subito o seguire nel tempo il paziente attendendo i primi segni di deterioramento clinico funzionale VSn?

20 MR Additional Volume Overload LV Remodeling

21 1. È possibile ridurre l insufficienza mitralica (funzionale) con la terapia medica e con la CRT? 2. Nel paziente con IM funzionale e CHF in che misura la correzione (chirurgia o MitraClip) è in grado di indurre un rimodellamento inverso del VSn? 3. Esistono cuori così rimodellati da rendere sostanzialmente inutile la MitraClip?

22 Mitral regurgitation Functional Mechanism LV disease

23 MRV = MROA C T s LVP LAP

24

25 K.S. Dujardin et al., Am J Cardiol 2001; 87:

26 B.D. Lowes et al., Am J Cardiol 1999; 83:

27 S. Capomolla et al., Am Heart J 2000; 139:

28 Quali determinanti anatomici e fisiopatologici dell IM rappresentano un target della terapia medica? P VSn-ASn, local remodeling global remodeling tenting anular contraction anular dilatation

29

30

31 Figure 2. Three-dimensional reconstruction of the tenting volume and leaflet closing area in midsystole superimposed on 2D imaging slice from the 3D dataset. Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2: Copyright American Heart Association

32 Figure 1. The ratio of velocity time integral (VTI) divided by the MR time period (MR time) and multiplied by MR peak velocity reflects the shape of the closing forces on the MV and is a measure of how sustained the maximum closing forces are on the MV duri... Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2: Copyright American Heart Association

33 Figure 1. The ratio of velocity time integral (VTI) divided by the MR time period (MR time) and multiplied by MR peak velocity reflects the shape of the closing forces on the MV and is a measure of how sustained the maximum closing forces are on the MV duri... Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2: Copyright American Heart Association

34 Figure 3. Continuous-wave Doppler regurgitant jet in a patient before CRT (right) and after CRT (left). Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2: Copyright American Heart Association

35 Figure 4. Continuous-wave Doppler regurgitant jet in paced (left) and nonpaced (right) patients. Solis J et al. Circ Cardiovasc Imaging 2009;2: Copyright American Heart Association

36 1. È possibile ridurre l insufficienza mitralica (funzionale) con la terapia medica e con la CRT? 2. Nel paziente con IM funzionale e CHF in che misura la correzione (chirurgia o MitraClip) è in grado di indurre un rimodellamento inverso del VSn? 3. Esistono cuori così rimodellati da rendere sostanzialmente inutile la MitraClip?

37 ml Am J Cardiol 1996; 78: ± ± ± ± ± ± % ± 13 52± Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post 0 SV EDV ESV EF

38 J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: Basal Vaues: EDV 270 ± 12; EF 24 ± 9

39

40 EVEREST II HRR: Study Algorithm KEY INCLUSION CRITERIA Predicted procedural mortality risk >12% (STS calculated or Surgeon estimated based on pre-specified comorbidities) Symptomatic 3+ or 4+ MR Degenerative or Functional 78 Enrolled KEY EXCLUSION CRITERIA EF 20% and/or LVESD >60mm MVA <4cm 2 Leaflet anatomy unsuitable for MitraClip device FMR N=46 (59%) DMR/Mixed N=32 (41%)

41 HRR: LV Volume MitraClip therapy results in reverse LV remodeling FMR, n=34 DMR, n=20 Volume (ml) P< P= Volume (ml) P= Diastolic Systolic Diastolic Systolic LVEDV Baseline LVEDV 12 Months LVESV Baseline LVESV 12 Months 12 month Matched data

42 HRR: Ejection Fraction/Forward Stroke Volume MitraClip therapy results in Improved LV Efficiency FMR DMR P= P= P= EF(%) n=34 FSV(ml/beat) n=33 0 EF(%) n=20 FSV(ml/beat) n=18 EF Baseline EF 12 Months FSV Baseline FSV 12 Months

43 JACC 2011;

44 Demographic Characteristics (n = 51) Age (yrs) Male Etiology (%) ischemic cardiomyopathy nonischemic cardiomyopathy Logistic EuroSCORE STS score Echocardiography LV end-diastolic diameter (mm) LV end-systolic diameter (mm) LV end-disatolic volume (ml) LV end-systolic volume (ml) LV ejection fraction (%) Mitral rigurgitation grade > 2 Systolic pulmonary artery pressure (mmhg) ± (86) 37 (73) 14 (27) 29.7 ± ± ± ± ± ± ± 8,7 51 (100) 44.6 ± 11.7 A. Auricchio et al., J Am Coll Cardiol 201; 58:

45 Cardiac Remodeling and Therapeutical Decisions in Chronic MI Remodeling * * Time

46 È possibile ridurre l insufficienza mitralica (funzionale) con la terapia medica e con la CRT? Nel paziente con IM funzionale e CHF in che misura la correzione (chirurgia o MitraClip) è in grado di indurre un rimodellamento inverso del VSn? Esistono cuori così rimodellati da rendere sostanzialmente inutile la MitraClip? Nell insufficienza mitralica organica severa è meglio operare subito o seguire nel tempo il paziente attendendo i primi segni di deterioramento clinico funzionale VSn?