Vaccini e vaccinazioni 1

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1 Vaccini e vaccinazioni 1 Cosa sono e come funzionano i vaccini Revisione a cura di Antonietta Filia, Caterina Rizzo, Maria Cristina Rota - Dipartimento Malattie infettive, Iss 20 aprile I vaccini sono preparati biologici costituiti da microrganismi uccisi o attenuati, oppure da alcuni loro antigeni, o da sostanze prodotte dai microorganismi e rese sicure (come ad esempio il tossoide tetanico che deriva dal trattamento della tossina tetanica) oppure, ancora, da proteine ottenute con tecniche di ingegneria genetica. Generalmente i vaccini contengono anche acqua sterile (o una soluzione fisiologica a base salina) e alcuni possono contenere, in piccole quantità, anche un adiuvante per migliorare la risposta del sistema immunitario, un conservante (o un antibiotico) per prevenire la contaminazione del vaccino da parte di batteri, qualche stabilizzante per mantenere inalterate le proprietà del vaccino durante lo stoccaggio. Esistono varie tipologie di vaccino: vaccini vivi attenuati (come per morbillo, rosolia, parotite, varicella, febbre gialla e tubercolosi): prodotti a partire da agenti infettivi resi non patogeni vaccini inattivati (come per l epatite A, la poliomielite e l antinfluenzale split): prodotti utilizzando virus o batteri uccisi tramite esposizione al calore oppure con sostanze chimiche vaccini ad antigeni purificati (come per la pertosse acellulare, l antimeningococco e l antinfluenzale a sub-unità): prodotti attraverso raffinate tecniche di purificazione delle componenti batteriche o virali vaccini ad anatossine (come per tetano e difterite): prodotti utilizzando molecole provenienti dall agente infettivo, non in grado di provocare la malattia ma sufficienti ad attivare le difese immunitarie dell organismo vaccini a Dna ricombinante (come per epatite B e meningococco B): prodotti clonando e producendo una grande quantità di un determinato antigene. Come funzionano i vaccini Una volta somministrati, i vaccini simulano il primo contatto con l agente infettivo evocando una risposta immunologica (immunità umorale e cellulare) simile a quella causata dall infezione naturale, senza però causare la malattia e le sue complicanze. Il principio alla base di questo meccanismo è la memoria immunologica: la capacità del sistema immunitario di ricordare quali microrganismi estranei hanno attaccato il nostro organismo in passato e di rispondere velocemente (l assenza di una memoria immunologica è il motivo per cui i bambini piccoli vanno incontro alle malattie infettive più frequentemente dell adulto). Senza le vaccinazioni, il nostro corpo può impiegare anche due settimane di tempo per produrre una quantità di anticorpi sufficiente a contrastare l invasore. Un intervallo di tempo durante il quale il microrganismo può causare danni al nostro organismo. Per alcuni vaccini è necessario fare dei richiami, ovvero delle somministrazioni ripetute più volte a distanza di tempo. Nonostante la vaccinazione sia per definizione un intervento preventivo che quindi va effettuato prima dell esposizione all agente infettivo, in alcuni casi può essere utilizzata anche a esposizione avvenuta e prende il nome di profilassi postesposizione. Un esempio è la vaccinazione contro la rabbia effettuata a 1 Materiale tratto da

2 soggetti che siano stati morsi o siano entrati in contatto con un animale rabbico (questo perché il virus della rabbia necessita di un certo tempo per raggiungere il sistema nervoso e causare i sintomi della malattia, tempo durante il quale il vaccino è in grado di stimolare una risposta immunitaria che elimina il virus prima che la malattia si manifesti). Anche le vaccinazioni contro morbillo e varicella possono essere efficaci dopo l esposizione all infezione: il vaccino contro il morbillo, se somministrato entro 72 ore dall esposizione, può prevenire la malattia o ridurre la gravità dei sintomi. Per quanto riguarda la varicella, gli studi finora condotti indicano che la vaccinazione sino a 5 giorni dopo l esposizione al virus è utile per prevenire la malattia o ridurne la gravità. Il virus influenzale merita una menzione a parte perché il virus cambia ogni anno e quindi la composizione del vaccino antinfluenzale viene decisa, su indicazione dell Organizzazione mondiale della sanità (Oms), in base ai ceppi che si prevede circoleranno maggiormente durante il periodo invernale. Come viene sviluppato e commercializzato un vaccino 20 aprile La produzione di un nuovo vaccino segue le stesse fasi di sviluppo di un potenziale farmacoe richiede tempi anche molto lunghi (sino a 10 anni). Il primo passo è l allestimento dei preparati vaccinali, diversi a seconda che contengano il microrganismo in una forma attenuata o completamente inattivata, o che ne contengano solo alcune componenti. Una volta ottenuto, il preparato passa alla fase di sperimentazione preclinica in cui se ne osserva il comportamento e il livello di tossicità. In laboratori altamente specializzati vengono eseguiti studi in vitro e in vivo per identificare quale componente del microrganismo sarà in grado di stimolare in maniera ottimale il sistema immunitario. In questa fase si valutano anche tolleranza, risposta immunitaria ed efficacia protettiva del vaccino da sviluppare. Terminata la sperimentazione preclinica, si passa a quella clinica. Regolata sia a livello comunitario che nazionale, si suddivide in quattro fasi: le prime tre (che coinvolgono un numero crescente di volontari) si svolgono prima della messa in commercio del vaccino mentre la quarta è rappresentata dagli studi postcommercializzazione e coinvolge milioni di persone. Negli studi di fase 1 il vaccino viene testato su un numero limitato di persone (alcune decine) per valutarne la tollerabilità, intesa come la frequenza e la gravità degli effetti collaterali del vaccino. Durante gli studi di fase 2, che possono coinvolgere anche centinaia di persone, il potenziale vaccino viene somministrato a dosi diverse e se ne studiano gli effetti, sia in termini di effetti tossici che di immunogenicità, vale a dire la capacità del vaccino di indurre una risposta immunitaria valida. Negli studi di fase 3, viene fatta una prova di efficacia del vaccino su larga scala, in genere alcune migliaia di volontari soggetti di solito arruolati in più centri di ricerca. Dopo aver verificato che tutti i risultati dei test siano in linea con gli standard richiesti, il produttore procede alla preparazione di un dossier da inviare alle autorità competenti (l Agenzia italiana del farmaco - Aifa e la European medicines agency - Ema) per richiederne la registrazione e l'autorizzazione alla commercializzazione che può avvenire solo dopo il nulla osta ufficiale delle autorità A questo punto si entra negli studi di fase 4 che consistono nel monitoraggio di sicurezza ed effetti secondari del vaccino negli anni e su una popolazione in costante aumento.

3 Perché vaccinarsi 20 aprile Le vaccinazioni ci proteggono da malattie gravi e potenzialmente mortali e costituiscono uno dei più potenti strumenti di prevenzione a disposizione della sanità pubblica: è soprattutto grazie alla vaccinazione che nel 1980 il vaiolo è stato dichiarato eradicato a livello globale e che la polio è in via di eliminazione. Nella vita quotidiana le vaccinazioni ci proteggono evitando di contrarre le malattie prevenibili da vaccino e di ammalarsi. Infatti, anche le malattie più comuni possono avere complicanze gravi. Un esempio è il morbillo, una malattia che può causare polmonite (1-6% dei casi), encefalite (1 ogni casi) e in casi estremi il decesso del paziente. Ma anche la rosolia, che normalmente ha un decorso leggero, se contratta in gravidanza può avere effetti negativi sulla salute del bambino (morte fetale, aborto spontaneo, malformazioni gravi, decesso del neonato). Inoltre, per le malattie che si trasmettono da persona a persona, le vaccinazioni non solo proteggono noi stessi, ma anche le persone che non possono essere vaccinate (perché non ancora in età raccomandata, perché non rispondono alla vaccinazione o perché presentano controindicazioni). Questo avviene grazie all immunità di gregge per cui, se la percentuale di individui vaccinati all interno di una popolazione è elevata si riduce la possibilità che le persone non vaccinate (o su cui la vaccinazione non è efficace) entrino in contatto con il virus e, di conseguenza, si riduce la trasmissione dell agente infettivo. Questo significa che se vengono mantenute coperture sufficientemente alte si impedisce al virus di circolare fino alla sua scomparsa permanente. Piano nazionale di prevenzione vaccinale (Pnpv) aprile Il Piano nazionale prevenzione vaccinale (Pnpv) è stato approvato in Conferenza Stato-Regioni il 19 gennaio 2017 e pubblicato in Gazzetta Ufficiale il mese successivo (G.U. Serie Generale, n. 41 del 18 febbraio 2017). Il Pnpv, e il relativo calendario vaccinale, hanno lo scopo primario di armonizzare «le strategie vaccinali in atto nel Paese, al fine di garantire alla popolazione, indipendentemente dal luogo di residenza, dal reddito e dal livello socio-culturale, i pieni benefici derivanti dalla vaccinazione, intesa sia come strumento di protezione individuale che di prevenzione collettiva, attraverso l equità nell accesso a vaccini di elevata qualità, anche sotto il profilo della sicurezza, e disponibili nel tempo (prevenendo, il più possibile, situazioni di carenza), e a servizi di immunizzazione di livello eccellente». Inoltre, poiché tutti i vaccini contenuti nel calendario del Pnpv sono stati inseriti nel Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri (Dpcm) di definizione dei nuovi Livelli essenziali di assistenza (Lea), i cittadini, che rientrano tra le categorie target per la vaccinazione, hanno il diritto a usufruirne gratuitamente, secondo la calendarizzazione prevista (Dpcm del 12 gennaio 2017 pubblicato in Gazzetta Ufficiale il 18 marzo 2017). Il Pnpv, oltre a presentare il nuovo Calendario nazionale delle vaccinazioni attivamente e gratuitamente offerte alla popolazione per fascia d età, contiene capitoli dedicati agli interventi vaccinali destinati a particolari categorie a rischio (per patologia, per esposizione professionale, per eventi occasionali) e individua alcune aree prioritarie di azione (allineate con i documenti prodotti a riguardo dall Oms: Decade dei Vaccini e Evap), una serie di obiettivi specifici e i relativi indicatori di monitoraggio.

4 Gli obiettivi Gli obiettivi individuati dal Piano nazionale prevenzione vaccinale sono: 1. mantenere lo stato polio free (la Regione europea dell Oms ha raggiunto lo status polio free nel 2002) 2. raggiungere lo stato morbillo free e rosolia free (perseguendo gli obiettivi del Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita e rafforzando le azioni per l'eliminazione) 3. garantire l offerta attiva e gratuita delle vaccinazioni nelle fasce d età indicate e nei gruppi di popolazione considerati a rischio 4. aumentare l adesione consapevole alle vaccinazioni nella popolazione generale, anche attraverso la conduzione di campagne di vaccinazione per il consolidamento della copertura vaccinale 5. contrastare le disuguaglianze, promuovendo interventi vaccinali nei gruppi di popolazioni marginalizzati o particolarmente vulnerabili 6. completare l informatizzazione delle anagrafi vaccinali, a livello regionale e nazionale, interoperabili tra di loro e con altre basi di dati (malattie infettive, eventi avversi, residente/assistiti) 7. migliorare la sorveglianza delle malattie prevenibili con vaccinazione 8. promuovere, nella popolazione generale e nei professionisti sanitari, una cultura delle vaccinazioni coerente con i principi guida del Pnpv, descritti all interno del documento come 10 punti per il futuro delle vaccinazioni in Italia (sicurezza, efficacia, efficienza, organizzazione, etica, formazione, informazione, investimento, valutazione, futuro) 9. sostenere, a tutti i livelli, il senso di responsabilità degli operatori sanitari, dipendenti e convenzionati con il Servizio sanitario nazionale (Ssn), e la piena adesione alle finalità di tutela della salute collettiva, che si realizzano attraverso i programmi vaccinali, prevedendo adeguati interventi sanzionatori qualora sia identificato un comportamento di inadempienza 10. attivare un percorso di revisione e standardizzazione dei criteri per l individuazione del nesso di causalità ai fini del riconoscimento dell indennizzo, ai sensi della legge 210/1992, per i danneggiati da vaccinazione, coinvolgendo le altre istituzioni competenti (ministero della Difesa) 11. favorire, attraverso una collaborazione tra le istituzioni nazionali e le società scientifiche, la ricerca e l informazione scientifica indipendente sui vaccini. Il Piano non fa riferimento alle caratteristiche specifiche di ciascun vaccino in considerazione dell evoluzione scientifica e tecnologica del settore; viceversa raccomanda il raggiungimento della massima protezione possibile in relazione al profilo epidemiologico prevalente e alla diffusione dei ceppi. Le nuove vaccinazioni Oltre alle vaccinazioni per le quali, da anni, sono previsti programmi nazionali di immunizzazione (difterite, tetano, polio, epatite B, Haemophilus influenzae b, pertosse, pneumococco, morbillo, parotite, rosolia, meningococco C nei nuovi nati, HPV nelle ragazze 11enni e influenza nei soggetti di età 65 anni), il Pnpv introduce nel calendario vaccinale e di conseguenza nei Lea anche le vaccinazioni antimeningococco B, anti-rotavirus e anti-varicella nei nuovi nati; anti-hpv nei maschi 11enni; il vaccino antimeningococco tetravalente Acwy135 e il richiamo anti-polio con IPV negli adolescenti; la vaccinazione antipneumococco (PCV13 coniugato +PPV23 polisaccardico) e quella contro l Herpes Zoster nei 65enni.

5 CALENDARIO VACCINALE 3 MESE Vaccino esavalente (DTPa/IPV/Ep B/Hib): 1ª dose protegge contro la difterite, il tetano, la pertosse, la polio, l'epatite B e le infezioni da Haemophilus influenzae tipo b Vaccino pneumococcico coniugato (PCV): 1ª dose protegge contro le infezioni causate dal batterio Streptococcus pneumoniae Vaccino contro il meningococco B (MenB): 1ª dose (a distanza di 15 giorni dalla somministrazione dell'esavalente e del vaccino pneumococcico coniugato) Vaccino contro il rotavirus (Rotavirus): 1ª dose protegge contro le infezioni da rotavirus 4 MESE Vaccino contro il rotavirus (Rotavirus): 2ª dose protegge contro le infezioni da rotavirus Vaccino contro il meningococco B (MenB): 2ª dose (a distanza di 1 mese dalla 1ª dose) 5 MESE Vaccino esavalente (DTPa/IPV/Ep B/Hib): 2ª dose protegge contro la difterite, il tetano, la pertosse, la polio, l'epatite B e le infezioni da Haemophilus influenzae tipo b Vaccino pneumococcico coniugato (PCV): 2ª dose protegge contro le infezioni causate dal batterio Streptococcus pneumoniae 6 MESE Vaccino contro il meningococco B (MenB): 3ª dose (a distanza di 1 mese dalla 2ª dose) 11 MESE Vaccino esavalente (DTPa/IPV/Ep B/Hib): 3ª dose protegge contro la difterite, il tetano, la pertosse, la polio, l'epatite B e le infezioni da Haemophilus influenzae tipo b Vaccino pneumococcico coniugato (PCV): 3ª dose protegge contro le infezioni causate dal batterio Streptococcus pneumoniae MESE Vaccino tetravalente (MPRV o MPR+V): 1ª dose protegge contro il morbillo, la parotite, la rosolia, e la varicella Vaccino contro il meningococco C coniugato (MenC) Vaccino contro il meningococco B (MenB): 4ª dose

6 6 ANNO Vaccino tetravalente (MPRV o MPR+V): 2ª dose protegge contro il morbillo, la parotite, la rosolia, e la varicella Vaccino DTPa+IPV: 4ª dose protegge contro la difterite, il tetano, la pertosse e la polio ANNO Vaccino dtpaipv (formulazione per adulti) protegge contro la difterite, il tetano, la pertosse e la polio Vaccino HPV 2-3 dosi (in funzione dell'età e del vaccino) per proteggersi contro le infezioni da papillomavirus (causa principale del cervicocarcinoma) Vaccino contro il meningococco ACWY coniugato ANNO Vaccino dtpaipv (formulazione per adulti) 1 dose ogni 10 anni contro la difterite, il tetano, la pertosse e la polio Vaccino HPV (fino a 49 anni) 2-3 dosi (in funzione dell'età e del vaccino) per proteggersi contro le infezioni da papillomavirus (causa principale del cervicocarcinoma) 65 ANNI E OLTRE Vaccino dtpaipv (formulazione per adulti) 1 dose ogni 10 anni contro la difterite, il tetano, la pertosse e la polio Vaccino pneumococcico coniugato e polisaccarido (PCV+PPSV) protegge da malattie pneumococciche Vaccino influenzale (stagionale) 1 dose all'anno per difendersi dall'influenza stagionale Herpes zoster protegge contro herpes zoster SOGGETTI AD AUMENTATO RISCHIO dtpa: numero di dosi a seconda che si tratti di ciclo di base o di booster; per le donne, al terzo trimestre di ogni gravidanza (idealmente 28a settimana) Epatite B: 3 Dosi, Pre Esposizione (0, 1, 6 mesi) 4 Dosi: Post Esposizione (0, 2, 6 sett. + booster a 1 anno) o Pre Esposizione imminente (0, 1, 2, 12) Hib: per soggetti a rischio di tutte le età mai vaccinati in precedenza - numero di dosi come da scheda tecnica a seconda dell età PCV: fino ai 5 anni, poi PCV/PPSV MPR: 2 dosi ad almeno 4 settimane di distanza; a seconda dell età e dello stato immunitario nei confronti della varicella, è anche possibile la cosomministrazione del vaccino trivalente MPR con quello monovalente contro la varicella o l impiego del tetravalente MPRV Varicella: 2 dosi ad almeno 4 settimane di distanza; a seconda dell età e dello stato immunitario nei confronti di morbillo, parotite e rosolia, è anche possibile la co-somministrazione del vaccino monovalente contro la varicella con quello trivalente MPR o l impiego del tetravalente MPRV Ai soggetti ad aumentato rischio offrire, meningococco ACYW e meningococco B - numero di dosi come da scheda tecnica a seconda dell età

7 HPV: tutte le età come da scheda tecnica - numero di dosi come da scheda tecnica a seconda dell età Influenza: tutte le età come da scheda tecnica - numero di dosi come da scheda tecnica a seconda dell età Herpes zoster: a partire dai 50 anni di età Epatite A: numero di dosi come da scheda tecnica