Tecniche chirurgiche. Sternotomia mediana (timectomia transternale)

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Bonifacio Cavaliere
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1 Tecniche chirurgiche Esistono diversi approcci chirurgici per eseguire la timectomia. La tecnica più conosciuta ed adottata è la classica sternotomia mediana; gli altri approcci sono la cervicotomia, la cervicotomia associata alla sternotomia mediana, le sternotomie parziali (coinvolgenti alternativamente la parte superiore o inferiore dello sterno), la video-assisted thoracic surgery (VATS) thymectomy, la video-assisted thoracoscopic extended thymectomy (VATET), la timectomia mediastinoscopica. Sternotomia mediana (timectomia transternale) Rappresenta la tecnica storicamente più usata nella timectomia per miastenia gravis. E una procedura scarsamente accettata dai pazienti per le dimensioni della cicatrice chirurgica e per la reazione emotiva negativa suscitata da questo tipo di accesso. Storicamente inoltre la procedura ha presupposto un rischio di morbidità non indifferente e non infrequentemente è stata ritenuta causa, a motivo della sua invasività, della esacerbazione dei sintomi miastenici osservata talvolta dopo l intervento. A dispetto dell attuale tendenza, generalmente invocata, di convertire la chirurgia classica a quella miniinvasiva, tale approccio viene ritenuto da taluni anche attualmente il gold standard per la timectomia nella MG soprattutto in considerazione della invocata necessità di ottenere una radicale rimozione del tessuto adiposo cervico-mediastinico. La tecnica offre indubbiamente un ottima visualizzazione dell ambiente mediastinico anteriore permettendo l asportazione del timo e del grasso mediastinico anche con la possibilità di aprire entrambe le pleure e viene tuttora ritenuta da alcuni come uno strumento che consente di ottenere degli ottimi risultati clinici. Tale tecnica avrebbe consentito a Rosenberg di individuare residui timici nell 85% dei pazienti rioperati perché non migliorati dopo un precedente intervento di timectomia. Nel

2 tentativo di diminuirne l invasività sono state proposte delle varianti come la solo parziale sezione della parte craniale dello sterno. Incisione longitudinale mediana dal giugulo al limite craniale della linea alba, sezione dei tessuti molli, apertura dello sterno con sega oscillante e posizionamento di divaricatore. La dissezione prevede l asportazione in blocco del timo e del tessuto mediastinico anteriore che viene isolato dal basso verso l alto dove vengono indentificati e sezionati dopo legatura i rami venosi timici diretti alla vena anonima di sinistra. La resezione in blocco del tessuto viene preceduta dalla dissezione dei due corni timici superiori con la sezione delle loro connessioni fibrose con la tiroide. Cervicotomia (Timectomia transcervicale) L approccio sovrasternale al timo è stato proposto da Leriche e Jung nel Rispetto alla sternotomia rappresenta un approccio meno invasivo, gravato da un più basso tasso di morbidità, un più breve ricovero ed un risultato estetico migliore. Con l ausilio di un retrattore sternale, introdotto da Cooper nel 1988, la migliore visualizzazione dell ambiente mediastinico ha consentito ad alcuni di proporre la tecnica come di scelta nel trattamento chirurgico della MG, invocando risultati sovrapponibili a quelli ottenibili con l accesso classico ma con i vantaggi tipici anche delle più moderne tecniche miniinvasive. Per contro non offre un ampia visualizzazione dell ambiente mediastinico, reppresentando un limite per l esecuzione di una radicale resezione del tessuto connettivo mediastinico anteriore. Incisione cervicotomica trasversa con mobilizzazione dei lembi cutanei mediante dissezione sotto il platisma. Incisione mediana inframuscolare ed identificazione dei due corni timici superiori al di sotto dei muscoli sternotiroidei. Dissezione extracapsulare della ghiandola con trazione sui due

3 corni ed identificazione delle connessioni vascolari venose con la vena anonima. Applicazione di retrattore sternale che garantisce l estensione della colonna cervicale con ottimizzazione della visualizzazione. Legatura e sezione delle vene, dissezione extracapsulare dell intera ghiandola con sua radicale rimozione. Resezione del grasso mediastinico anteriore. Sternotomia mediana associata a cervicotomia Nel 1988 Jaretzki raccomandò la necessità di una radicale timectomia mediante la combinazione delle due tecniche, cervicotomica e sternotomica. Tale ampia apertura offrirebbe il vantaggio di rimuovere in blocco tutto il tessuto mediastinico e cervicale anteriore, consentendo una più sicura e completa resezione del tessuto timico. Incisione cervicotomica trasversa con dissezione tissutale caudiocraniale dal tronco venoso anonimo fino all istmo tiroideo. Sternotomia mediana con tecnica già descritta. VATS La prima timectomia per via toracoscopica è stata dimostrata da Sugarbaker nel 1993 La tecnica videotoracoscopica rappresenta l alternativa miniinvasiva alla chirurgia a cielo aperto ed è stata proposta in diverse varianti (attraverso il lato destro, sinistro ed infrasternale), ciascuna delle quali ritenuta la più idonea invocando alcuni vantaggi di ordine tecnico rispetto alle altre. Per quel che riguarda il lato di approccio i fautori della VATS per via traspleurica destra sostengono che la vena cava superiore, ampiamente visulalizzata da questo lato, rappresenta un importante punto di riferimento anatomico per una più agevole dissezione delle vene anonime alla loro confluenza. Inoltre il lato destro sarebbe più vantaggioso in termini ergonomici per un chirurgo destrimano che verrebbe facilitato nella dissezione

4 timica caudo-craniale. I fautori della VATS attraverso l approccio traspleurico sinistro ritengono che da tale lato vi sia una più favorevole condizione per poter effettuare una completa ed anatomica timectomia ed una radicale asportazione del tessuto potenzialmente sede di isole timiche ectopiche. A dispetto della variante considerata, destra o sinistra, i risultati clinci ottenuti vengono ritenuti ugualmente soddisfacenti, suggerendo, in generale, la bontà della tecnica VATS. E stato proposto da Novellino nel 1993 anche un approccio VATS bilaterale associato alla cervicotomia. A prescindere del lato adottato generalmente gli accessi transtoracici, solitamente 3-4, vengono effettuati tra le linee emiclaverare ed ascellare posteriore in una zona topografica compresa tra il 2-3 spazio intercostale cranialmente ed il 5-6 spazio intercostale caudalmente. Un accesso viene impiegato per l inserimento dello strumento ottico, due accessi per gli strumenti operativi ed eventualmente un ulteriore accesso viene impiegato per effettuare delle trazioni. La dissezione inizia con l incisione della pleura mediastinica che viene delimitata da linee di sezione che vengono a costituire grossolanamente una cornice triangolariforme: il lato in dietro è rappresentato dal nervo frenico, quello anteriore dai vasi mammari e sterno, in alto l angolo acuto è costituito dalla convergenza delle due strutture suddette. L angolo pericardiofrenico costituisce la base inferiore di tale cornice. Viene asportato in blocco il timo con il grasso mediastinico anteriore e laterale dopo dissezione dal pericardio e dal tronco anonimo di sinistra(dove vengono individuate la/le vene tributarie timiche che vanno legate e sezionate). L impiego della CO2 a modesta pressurizzazione favorisce la dissezione cervicale dei corni timici superiori.

5 Da ricordare infine la tecnica mediastinoscopica, proposta da Uchiyama e Tanaka nel 2001, che prevede la timectomia infrasternale videoassistita attraverso una piccola incisione trasversa sotto l apofisi xifoidea.

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