Pavia, Giugno Gualtiero Palareti U.O. di Angiologia e Malattie della Coagulazione Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna

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1 Pavia, Giugno 2012 Gualtiero Palareti U.O. di Angiologia e Malattie della Coagulazione Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna

2 I principali problemi che vedo e il contributo delle ultime LG ACCP

3 Diagnosi di TVP: i principali problemi Sottovalutata la dimensione delle necessità diagnostiche Spesso non adottata una procedura standardizzata I medici credono e vogliono immagini (non PTP o D-dimero, ma solo US) Diagnosticare o no le distali?

4 Dimensione del problema e mezzi ottimali per la diagnosi 1/1000 abitanti anno 1 vera TVP ogni 5/6 casi sospetti Mezzi non invasivi Procedura semplice e rapida Applicabile ad un alto numero di casi Sicura nell evitare anticoagulazione (se non necessaria)

5 Arto aumentato di volume. Colorito eritematoso, talvolta cianotico. Cute lucida, calda. Segno della fovea. Dolore spontano o dopo stiramento Muscolare.

6 Lidwin Tick Am J Med. 2002;113:

7 Un percorso diagnostico dovrebbe essere definito nelle Aziende Sanitarie Evitare terapie pericolose se non necessarie, trattare subito chi necessita Evitare esami inutili e costosi

8 Necessario riferirsi a una procedura codificata per diagnosticare/escludere la TVP in caso di sospetto clinico

9 ACCP GL diagnostic tests process should be guided by the clinical assessment of pretest probability rather than by performing the same diagnostic tests in all patients (Grade 2B)

10 Probabilità clinica pre-test D-dimeri Imaging

11 Probabilità clinica pre-test (Wells et al. Lancet 1997, modificato) Cancro in atto [1] Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf. [1] Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.) [1] Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo [1] Edema di tutto l arto [1] Gonfiore del polpaccio (diff. 3 cm) [1] Edema improntabile (arto sintomatico) [1] Circolo collaterale superf. (non vene varicose) [1] Diagnosi alternativa [- 2] Probabilità: Alta = 3 (75% TVP); Media = 1-2 (17%); Bassa = 0 o neg. (3%)

12 The Well s score NEJM 2003 Score 2 = Likely (27.9% DVT/PE) 1 = Unlikely ( 5.5% )

13 Utilità della probabilità pretest 1 Eseguire o no ulteriori test 2 Scelta di iniziare o no il trattamento -senza ulteriori test -rimandando a ulteriori test 3 Ottimizzazione del val. predittivo negativo o positivo dei test di imaging 4 Ottimizzazione del costo-efficacia

14 ACCP GL Low PTP 3.2. low pretest probability, we recommend - D-dimer, or - compression ultrasound (CUS) of the proximal veins (Grade 1B) We suggest initial use of highly sensitive D-dimer rather than proximal CUS (Grade 2B)

15 ACCP GL Moderate PTP we recommend one of the following initial tests (Grade 1B): (i) D-dimer or (ii) proximal CUS or (iii) whole-leg US We suggest initial use of a highly sensitive D- dimer rather than US (Grade 2C) If D-dimer is negative, we recommend no further testing (Grade 1B)

16 ACCP GL High PTP.we recommend either (i) proximal CUS or (ii) whole-leg US (Grade 1B) If proximal CUS is negative: we recommend additional testing with D-dimer or wholeleg US or repeat proximal CUS in 1 week (Grade 1B) We recommend that patients with a single negative proximal CUS and positive D-dimer undergo whole-leg US or repeat proximal CUS in 1 week over no further testing (Grade 1B)

17 Importante da parte di ACCP: Riconosciuto il ruolo del D-dimero (ad alta sensibilità) anche in caso di alta PTP, ma non usato da solo per escludere We recommend that in patients with high PTP D-dimer assays should not be used as standalone tests to rule out DVT (Grade 1B)

18 Specificità per sottopopolazioni Ambulatoriali Gravidanza Ricoverati (medici) Ricoverati chirurgici Tumorali Bambini Sospetta recidiva

19 ACCP-GL 2012 quando preferire l US completa Whole-leg US may be preferred to proximal CUS in patients: - unable to return for serial testing - with severe symptoms consistent with calf DVT - with risk factors for extension of distal DVT

20 Ecocolordoppler

21 DUE DIFFERENTI APPROCCI DIAGNOSTICI 1- CUS Seriale Semplificata indagine del solo tratto prossimale (inguine fino al cavo popliteo) e ripetuta dopo 5-7 gg secondo specifici criteri se negativa 2- CUS Singola Completa una sola indagine di tutto l asse venoso profondo, con diagnosi anche delle trombosi limitate al polpaccio

22 With the complete CUS strategy 15-20% more DVTs are diagnosed and anticoagulated; however, the results at follow-up are not different from those obtained with rapid CUS What is the real risk of calf DVTs?

23 Serial rapid proximal CUS Pros Very simple and fast Highly accurate for proximal DVT No need for particular expertise No need for high tech. instrumentation Cons No detection of calf thrombosis Need for repeated examination (12.8%, Bernardi 1998) Inconvenience and doubts for patients Risk of complications before 2nd CUS

24 Single complete CUS examination Pros Only one examination Immediate exclusion or diagnosis of proximal or isolated calf thrombosis Possible prevention of PE due to calf DVT Possible information for alternative diagnosis Cons Non standard criteria for distal DVT diagnosis Greater expertise Operator and instrument dependent Time-consuming (15-30 more min) high proportion of negative examinations (60% to 80%) High rate of calf DVTs diagnosed and treated (uncertain their real risk)

25 The diagnostic practice in clinical centers is highly variable

26 % of IDDVT VS total DVT To screen for calf DVT or not to screen? The highly variable practice among Italian centers highlights this important and still unresolved clinical option. Results from the Italian MASTER registry ,4 12,5 13,6 13,9 13,9 14,8 10 8,6 8,7 9,7 10,5 10,6 11,1 5,7 5 2,7 2,9 4, ,1 Each column represents an enrolling Center Rate of isolated calf DVT versus the total DVT diagnosed in the MASTER enrolling centers. (Palareti et al., T&H 2008; 99: 241)

27 Performance and safety of diagnosis with CUS Serial Proximal CUS (rapid) Single Complete CUS (Modified from Righini & Bounameaux, Curr Opin Pulm Med 2008)

28 Bernardi et al., JAMA 2008

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30 Problema importante nella pratica clinica quotidiana il 15-20% dei pazienti ambulatoriali sintomatici per sospetta TVP può ricevere nello stesso giorno diagnosi di trombosi o no, a secondo delle abitudini dell operatore (o del centro). Questa situazione è inaccettabile, fonte di confusione e contestazioni

31 I Professionisti dovrebbero specificare quale procedura per la diagnosi hanno adottato per ogni singolo paziente

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