Periodo post-operatoriooperatorio

Transcript

1 QUALE VOCE DOPO LA LARINGECTOMIA TOTALE La terapia logopedica Logopedista Gisella Bellinelli

2 Dopo la diagnosi Il paziente oncologico ha davanti a sé un lungo percorso: di cura di ospedalizzazione di riabilitazione di follow-up

3 Intervento multidisciplinare Medico di famiglia, medico ORL, oncologo Infermiere Assistente sociale Cure a domicilio Associazione dei laringectomizzati Fisioterapista Logopedista Altre figure professionali

4 Presa in carico logopedica Periodo pre-operatorio Periodo post-operatoriooperatorio In collaborazione con il medico ORL, l associazione laringectomizzati e altri operatori a seconda del caso

5 Periodo pre-operatorio Il 1 contatto con la logopedista rappresenta l accoglimento del paziente e dei famigliari per una conoscenza reciproca, un counselling informativo, un supporto tecnico-specialistico e in parte psicologico Qualche giorno prima dell intervento in ambulatorio o in ospedale

6 LARINGECTOMIA TOTALE Peculiarità: L intervento chirurgico Asportazione in blocco della laringe La trachea é abboccata alla cute Separazione definitiva delle vie aeree da quelle digestive

7 Prima e dopo l intervento

8 La trachea è abboccata alla base del collo

9 LA LARINGE organo multifunzionale

10 Posizione della laringe Nella parte mediana del collo Separa le vie aeree superiori da quelle inferiori Percepibile al tatto Ha una mobilità

11 La laringe Partecipa a diverse funzioni fisiologiche importanti che si sono sviluppate nel corso dell ontogenesi

12 Le corde vocali

13 Funzione vibrante la voce L aria espirata è trasformata in onda sonora dalla vibrazione delle corde vocali che si aprono e chiudono ripetutamente in modo elastico

14 Funzioni della laringe Nella respirazione Nella protezione delle vie aeree inferiori e nella stabilizzazione del tronco = funzione sfinterica Nella fonazione = funzione vibrante

15 Funzione respiratoria Le corde vocali aperte consentono il passaggio dell aria

16 Il percorso dell aria Fosse nasali Cavità orale Faringe Laringe Trachea Bronchi Bronchioli Alveoli polmonari

17 Rimangono solo le vie aeree inferiori

18 La respirazione fisiologica L aria inspirata è filtrata, riscaldata e umidificata

19 Il naso e le vie aeree superiori hanno importanti funzioni: Costituiscono uno scambiatore di calore e umidità molto efficace, che permette di riscaldare l'aria a 36ºC e portare l'umidità al 98% durante il passaggio nei polmoni. Filtrano le impurità dell'aria. Forniscono il senso dell'olfatto e aumentano quello del gusto.

20 La respirazione Dopo l'intervento chirurgico la respirazione diventa meno profonda, mentre l'aria inalata diventa secca, fredda e non più filtrata, rendendo estremamente sensibile all'ambiente il sistema respiratorio. Il paziente sperimenta sovente un aumento della tosse e della produzione di espettorato, come pure una riduzione dell'energia fisica. Esistono tuttavia delle possibilità per alleviare queste complicazioni.

21 Riabilitazione broncopolmonare Dopo laringectomia totale i valori di umidificazione e di temperatura cadono Questo comporta maggior produzione di muco e tosse conseguente

22 Riabilitazione broncopolmonare L utilizzo di un filtro può aiutare a sostituire le funzioni del naso

23 Il naso artificiale Le Provox HME cassettes sono scambiatori di calore e di umidità Si applicano sullo stoma con diversi tipi di cerotti adesivi oppure con diversi modelli di cannule tracheali

24 Il naso artificiale

25 Vie aeree superiori L aria respirata passa attraverso le corde vocali aperte Quando le corde vocali sono chiuse abbiamo altre funzioni

26 Funzioni della laringe Nella respirazione Nella protezione delle vie aeree inferiori e nella stabilizzazione del tronco = funzione sfinterica Nella fonazione = funzione vibrante

27 Laringe sfinterica Deglutizione Torchio addominale Manovra di Valsalva Tosse

28 Deglutizione Affinché i liquidi e il bolo seguano la via digestiva corretta, occorre che l accesso alla via respiratoria sia chiuso.

29 La chiusura delle corde vocali funzione sfinterica Essenziale per la protezione delle vie aeree durante la deglutizione É un fenomeno complesso che inizia a livello delle corde vocali e progredisce superiormente alle false corde, all epiglottide e alle pieghe ariepiglottiche

30 Funzione deglutitoria dopo laringectomia totale In generale non è compromessa, perché vi è una separazione definitiva delle vie aeree da quelle digestive, ma la deglutizione non è più come prima, perché non c è più l osso ioide; il muscolo cricofaringeo è compromesso; ecc. Possono esserci gravi problemi nei casi di formazioni di fistole

31 Torchio addominale Chiusura forzata della glottide e contrazione sinergica di diversi muscoli del torace e dell addome che porta ad un notevole aumento della pressione endoaddominale per: defecare, urinare partorire altri sforzi fisici

32 Manovra di Valsalva Dopo un inspirazione profonda si esegue un espirazione forzata a glottide chiusa: per riequilibrare la pressione sulla membrana del timpano; per incrementare la pressione intratoracica e stabilizzare il tronco

33 Tosse ed espettorazione inspirazione chiusura ermetica della laringe aumento della pressione aerea intratoracica brusco rilascio e fuoriuscita

34 Ritrovare una tosse efficace dopo l intervento Inspirazione profonda Chiudere ermeticamente il tracheostoma premendo con un fazzoletto Sentire la buona pressione intratoracica Spingere dal basso, levando contemporaneamente il fazzoletto Controllare l espettorato In alternativa: aspirazione tracheale

35 Ma quanto la usiamo? respirare tossire parlare deglutire fare apnee raggiungere l orgasmo Laringe apertura/chiusura ridere piangere sniffare raschiare fare sforzi fisici eccetera

36 LARINGECTOMIA TOTALE L asportazione totale della laringe comporta ripercussioni a carico del: Sistema fonatorio voce, tosse, ecc.: mancanza della normale fonte vibrante, impossibilità nell utilizzo della corrente aerea espiratoria Sistema respiratorio difficoltà di controllo dell aria inspirata (esclusione vie aeree superiori); aumento degli episodi flogistici (broncopatia cronica ipersecretiva); scomparsa dell olfatto (atrofia dell epitelio neurosensoriale olfattorio); scolo liquido acquoso dal naso (per perdita della sua funzione umidificatrice)

37 LARINGECTOMIA TOTALE non solo la voce Affaticabilità allo sforzo Parziale perdita del senso del gusto Perdita dell olfatto Perdita di liquido dal naso Difficoltà di mobilità spalle/braccia soprattutto nei casi di svuotamento dei linfonodi (necessità di fisioterapia)

38 La perdita dell olfatto Le molecole odorose sono inspirate attraverso il naso e giungono all epitelio olfattivo

39 Come sentiamo gli odori

40 Come rieducare l olfatto A bocca chiusa iniziare uno sbadiglio e con la lingua fare un rapido movimento di chiusura e di spinta dell aria boccale verso le fosse nasali per creare un flusso in uscita dalle narici Abbassando rapidamente la mandibola e la lingua (bocca chiusa) si richiama un flusso d aria dal naso Questi movimenti in sequenza rapida consentono un passaggio d aria sufficiente per iniziare ad identificare gli odori

41 Cura del tracheostoma

42 Cura del tracheostoma Se ne occupa personalmente Specchio e illuminazione adeguati Presenza di crosticine - pinzetta Umidificazione dell ambiente

43 Cannula tracheale Per evitare che il tracheostoma si restringa è necessario portare una cannula per un certo periodo

44 Cannula tracheale In generale è ben tollerata, ma a volte può: dare fastidio o creare disagi esigere una gestione infermieristica alterare la dinamica deglutitoria far aumentare il rischio di patologie flogistiche altro Esige una buona e regolare igiene

45 Il copristoma Il tracheostoma va sempre tenuto protetto con un copristoma che svolge l importantissima funzione di filtraggio dell aria E sufficiente a umidificare l aria, a proteggere da polveri e insetti, dal freddo ecc. Si può indossarlo giorno e notte Risciacquarli bene prima di indossarli, poiché la presenza di detersivi potrebbe irritare la cute Ve ne sono diversi modelli

46 Proteggere le vie aeree Evitare di esporsi a forti correnti d aria, vento gelido, ambienti fumogeni, bagni di sole, ecc.

47 Quale voce dopo?

48 VOCI VICARIANTI VOCE ORALE VOCE FARINGEA VOCE ESOFAGEA VOCE TRACHEO-ESOFAGEA ESOFAGEA (con inserimento di una valvola TE) VOCE CON LARINGOFONO

49 VOCE ORALE Dovuta all accostamento che avviene fra lingua e palato o a livello delle guance Dispone della sola aria contenuta nel cavo orale Si produce con iperarticolazione delle consonanti sorde (intelligibili) Inefficace per le vocali Bassa intensità Altezza tonale assente Durata fonatoria massima: 2 sillabe Acquisizione spontanea nell immediato post-operatoriooperatorio

50 VOCE FARINGEA Dovuta all accostamento fra base della lingua/palato molle e parete posteriore della faringe Dispone di una minima quantità d aria che arriva in faringe Intelligibilità ridotta Timbro sgradevole (voce stridula, pressata) Bassa intensità Breve durata Acquisizione spontanea o per terapia inadeguata

51 VOCE ESOFAGEA Rifornimento d aria in esofago, nel polmone vicariante Mantenimento dell aria Espulsione dell aria dall esofago Produzione del suono: vibrazione della mucosa dello sfintere cricofaringeo (neoglottide a livello tra la 5a e la 7a vertebra cervicale)

52 VOCE ESOFAGEA Realizzazione: : avviene attraverso 4 fasi: immissione-tenuta- espulsione dell aria e produzione del suono esofageo La neoglottide é a livello del tratto faringo-esofageo, tra la 5a e la 7a vertebra cervicale L intelligibilità é variabile Timbro: : in continuo miglioramento nel tempo con l esercizio L intensità media: db Altezza tonale tra i 40 e i 100 Hz Tendenzialmente monotona Durata fonatoria anche buona e influenzata dall abilità del parlante Acquisizione spontanea o dopo terapia logopedica adeguata

53 Prerequisiti per l apprendimento della voce esofagea Ripresa di un alimentazione semi-solida solida o normale (buona masticazione, denti stabili, motilità linguale, chiusura labiale, velo funzionale, ) Tratto esofageo funzionale, bocca esofagea ben conservata Tessuti cervicali sufficientemente elastici Apprendere eruttazione volontaria Autocontrollo del soffio dallo stoma Pazienza e perseveranza Curare eventuali problemi di RGE

54 Fattori che possono ostacolare l acquisizione della VE Presenza di esiti cicatriziali Presenza di stenosi esofagea Comparsa di fibrosi secondarie a una terapia radiante Interventi chirurgici allargati a strutture della faringe o della lingua Patologie polmonari importanti Sordità Età Livello intellettivo e socio culturale Motivazione Terapia inadeguata

55 VOCE TRACHEO-ESOFAGEAESOFAGEA La voce è ottenuta a partire dall aria polmonare, tramite l implantazione di una valvola, che mette in comunicazione la trachea con l esofago: chiudendo lo stoma l aria è deviata attraverso la valvola, e fuoriesce dalla cavità orale

56 Inserimento della valvola TE

57 L aria polmonare può ancora uscire dalla cavità orale

58 Paziente con valvola TE

59 Peculiarità della valvola TE Va sostituita periodicamente, poiché la sua durata é limitata da 2 a 12 mesi, a causa della sua usura Occorre chiudere lo stoma per far deviare l aria polmonare Richiede una regolare pulizia quotidiana con un apposito scovolino

60 Come si usura la valvola Formazione di candida, colonizzazioni batteriche, granulazioni Per assunzione di antibiotici Radioterapia Trattamenti odontoiatrici Le conseguenze: perdita di liquidi attraverso o attorno la protesi la fonazione diventa più difficile segni di infiammazione o gonfiore

61 Controindicazioni all impianto di una valvola tracheo-esofageaesofagea Cattivo stato di salute (asma, angina pectoris, broncopneumopatie, insufficienza respiratoria, artrite, ipertensione, ecc.) Difficoltà di cicatrizzazione Importante RGE Edema post-radioterapia Diabete insulinico dipendente Micro o macro stoma Problemi motori (braccia, mani)

62 Trattamento logopedico Verificare le norme di igiene: la valvola interna va pulita più volte al giorno con gli ausili forniti Dosare l aria espiratoria (impostare una respirazione toraco-diaframmatica) Non forzare la muscolatura del collo Evitare sforzi articolatori Non premere troppo sullo stoma nel tentativo di non lasciar sfuggire l aria Non è esclusa la possibilità della VE

63 Qualità della VE e della VT-E Vibra la mucosa di rivestimento dello sfintere esofageo superiore Dipende dalla morfologia post-chirurgica delle pareti faringee posteriori In base alla forma e alla tonicità si avranno risultati sonori diversi più o meno efficaci e gradevoli

64 VOCE PROTESICA: CON USO DEL LARINGOFONO Vibratore che il paziente tiene in mano e che appoggia al collo, al mento, La persona non deve avere una sordità trasmissiva o apparecchi acustici All inizio è utile per telefonare L edema deve essere riassorbito, in modo che i tessuti siano permeabili alle vibrazioni Articolazione precisa e dolce, senza marcare le consonanti

65 Come usare il laringofono Ricerca della zona con tessuti permeabili dove appoggiare l apparecchio Regolare la frequenza della vibrazione Appoggiare tutta la superficie Premere il tasto solo quando si inizia a parlare e lasciarlo subito alla fine della frase Ritmo d eloquio adeguato Curare la precisione dell articolazione

66 IL LARINGOFONO Può essere chiesto in prestito all associazione dei laringectomizzati, che può poi provvedere alla richiesta dell apparecchio tramite l AI Va regolato su ogni persona Spiegare come ricaricare correttamente le batterie (max 4 h) per garantire una lunga durata (fino a 10 anni). Hanno un autonomia di 48 ore di uso continuo

67 IL LARINGOFONO

68 Grazie per la vostra attenzione