La modulazione della politerapia

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Valentino Contini
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1 Lo Scompenso Cardiaco Cronico: un modello di collaborazione ospedaleterritorio per la qualità dell assistenza e l economia delle risorse La modulazione della politerapia Laura Montagna Enrico Turbil 9 novembre 2010

assistenza e l economia delle risorse La modulazione

2 Considerazioni generali La medicina è complessa La gestione della complessità ha dei costi I costi aumentano con l aumentare della complessità Semplificare significa concentrarsi su ciò che è importante tralasciando ciò che è marginale

con l aumentare della complessità Semplificare significa

3 Cercheremo di affrontare gli aspetti Quali sono gli obiettivi terapeutici essenziali della terapia nello scompenso cardiaco? concentrandoci sui messaggi chiave

4 Obiettivi terapeutici nello SC Ridurre la mortalità Rallentare la progressione della malattia Migliorare la sintomatologia Ridurre le ospedalizzazioni Migliorare la qualità della vita

6 Terapia dello SC ACE-inibitori Diuretici Digitale β-bloccanti Antialdosteronici ARB sempre ritenzione idrica SC sintomatico / FA stabilità clinica, NYHA II-IV, post-ima NYHA III-IV in alternativa a/con ACE-I

idrica SC sintomatico / FA stabilità clinica, NYHA

7 Quando e come usare gli ACE-I e gli ARBs? Qual è il ruolo dei diuretici e degli antialdosteronici? Quando è ancora utile la digossina?

8 ACE-I e ARBs nello SC quando ACE-I In tutti gli stadi della disfunzione sistolica, anche nei pz asintomatici, se non controindicati Effetto di classe Nello scompenso avanzato meglio captopril

9 ACE-I e ARBs nello SC come Iniziare se PAOS > 90 mmhg ed esami normali, con basse dosi da titolare gradualmente Controllare PA, elettroliti, creatininemia periodicamente, dopo la prima settimana Tendere a dosi medio-alte,indipendentemente dai sintomi, che migliorano dopo settimane

elettroliti, creatininemia periodicamente, dopo la prima settimana

10 ACE-I e ARBs nello SC attenzione a.. Peggioramento della funzione renale: è accettabile aumento del 50% sino a 3 mg/dl, fra 3 e 3.5 dimezzare la dose, oltre 3.5 interrompere il farmaco. Controlli periodici della Crs dopo la I sett Iperkaliemia: oltre 5.5 mmol/l dimezzare la dose, oltre 6 interrompere Ipotensione sintomatica Tosse Interazioni: FANS, K-risparmiatori, supplementi K, salek

5 dimezzare la dose, oltre 3.5 interrompere il farmaco.

11 Antialdosteronici In III-IV classe NYHA in associazione ad ACE-I e diuretici per migliorare sopravvivenza e morbilità Spironolattone 25 mg/die se K+ < 5 mmol/lt e Crs <2.5 mg/dl Controllo K+ a 4-6 giorni : se Kemia <5,5 mmol/lt dimezzare dose, se >5.5 mmol/lt sospendere. Attenzione alle interazioni! Controllo Crs : se 2.5 mg/dl dimezzare la dose, se 3.5 interrompere il farmaco

5 mg/dl Controllo K+ a 4-6 giorni : se Kemia <5,5 mmol/lt dimezzare dose, se >5.

12 Dose: mg/die Digossinemia target: ng/ml Livelli plasmatici più elevati : > efficacia sui sintomi ma anche > rischio di tossicità. Controllo digossinemia in caso di : peggioramento scompenso o funzione renale interferenze farmacologiche (es. amiodarone) sintomi sospetti per tossicità Valutare sospensione in caso di : disfunzione renale tachi o bradi aritmie blocchi AV II-III Come utilizzare la digossina

Controllo digossinemia in caso di : peggioramento scompenso o funzione renale interferenze farmacologiche

13 Come è cambiata nel tempo la terapia dello scompenso cardiaco? E in particolare la valutazione dell impiego dei betabloccanti nello scompenso? Qual è il rationale dell impiego dei betabloccanti nell insufficienza cardiaca? Quali pazienti devono essere trattati con i betabloccanti e con quali aspettative?

14 Guida pratica all uso dei Bbl nello SC - 1 PERCHE? Per prevenire la mortalità e le ospedalizzazioni CV Per migliorare i sintomi (tempi lunghi) A CHI? In tutti i pazienti stabili con SC cronico (FE<=40% ; NYHA II-IV) e in tutti i pazienti con disfunzione VS asintomatica post-ima (sotto ACEI-ARB) Nei pazienti con SC di recente insorgenza, con cautela, prima della dimissione In assenza di controindicazioni (asma, BAV II-III, SSS, BS<50/min) QUANDO E CON QUALI CAUTELE? In assenza di ritenzione idrica (ev. diuretici) Nei pazienti stabili, in ospedale o al domicilio sotto supervisione In classe NYHA IV opportuno consultare specialista Evitare associazioni con verapamile, diltiazem, antiaritmici, FANS

recente insorgenza, con cautela, prima della dimissione In assenza di controindicazioni (asma, BAV II-III, SSS, BS<50/min) QUANDO E CON QUALI CAUTELE?

15 La terapia con betabloccanti presenta dei rischi? A quale dosaggio devono essere impiegati? Cosa si intende per titolazione del betabloccante? La differenza di selettività nei vari BBL è clinicamente significativa?

Cosa si intende per titolazione del betabloccante?

16 Guida pratica all uso dei Bbl nello SC - 2 QUALI MOLECOLE? Bisoprololo, carvedilolo, metoprololo, nebivololo A QUALE DOSAGGIO? Dose di attacco Incrementi Dose target Tempi Bisoprololo 1.25 mg 2-10 mg 10 mg ws-ms Metoprololo succinato 12.5/25 mg mg 200 mg ws-ms Carvedilolo mg mg mg * ws-ms Nebivololo 1.25 mg mg 10 mg ws-ms * Due somministrazioni quotidiane. 50 mg se peso > 85 Kg.

Dose di attacco Incrementi Dose target Tempi Bisoprololo 1.

17 Dose bersaglio o massima dose tollerata? Funck-Brentano C. EHJ Suppl 8, 2006: C19-C27

18 Guida pratica all uso dei Bbl nello SC - 3 COME USARLI? Iniziare con una dose bassa (start low) Raddoppiare la dose non prima di 2 settimane (go slow) Puntare alla dose target o, se impossibile, alla massima dose tollerata Ricordare che un minimo di Bbl è meglio che niente Monitorizzare Fc, PA e condizioni cliniche (sintomi, peso,segni di congestione) Non aumentare il dosaggio in caso di peggioramento dello SC, di ipotensione sintomatica o di marcata bradicardia

target o, se impossibile, alla massima dose tollerata Ricordare che un minimo di Bbl è meglio che niente

19 Guida pratica all uso dei Bbl nello SC - 4 PROBLEM SOLVING Ipotensione asintomatica: non provvedimenti Ipotensione sintomatica: può migliorare nel tempo; eventuale riduzione di altri farmaci ipotensivi come nitrati e diuretici (preservare ACEI/ARB) Aggravamento dello SC: aumentare il dosaggio del diuretico (in genere temporaneamente) e possibilmente continuare con il Bbl, talora a dosi inferiori Marcata bradicardia: eseguire ECG per escludere blocchi AV. Eventuale sospensione della digitale. Eventuale riduzione o, se necessario, sospensione del Bbl N.B. Attenzione alle sospensioni brusche (rebound)

diuretico (in genere temporaneamente) e possibilmente continuare con il Bbl, talora a dosi inferiori Marcata bradicardia: eseguire ECG per escludere

20 Beta-bloccanti e BPCO I bbl B1-selettivi - metoprololo, bisoprololo - non peggiorano i sintomi né la FEV1 né la broncodilatazione indotta dai B2 agonisti I bbl B1-selettivi possono/devono essere impiegati nei pazienti con SC e BPCO stabile senza broncoostruzione reversibile (ESC 2008, HFSA 2006) ASMA controindicazione Si raccomanda di iniziare con basse dosi incrementando gradualmente e di non sospendere se non assoluta in caso di peggioramento dei sintomi (ESC 2008, HFSA 2006) Opportuno ridurli o sospenderli in caso di riacutizzazione della BPCO (Le Jemtel 2007)

2008, HFSA 2006) ASMA controindicazione Si raccomanda di iniziare con basse dosi incrementando gradualmente e di non sospendere se non

21 End-point primario Morte cardiovascolare e Ospedalizzazione per scompenso cardiaco Rischio di eventi (%) N = NYHA II-IV Placebo* Ivabradina - 18% 10 p < 0, Mesi * In aggiunta a Beta-bloccanti (89%), ACE-inibitori (91%), Diuretici (90%) Lancet. Online

22 Uso dei betabloccanti negli ipertesi Dati Health Search Ipertesi NO eventi CV non diabetici : 20,5 Ipertesi NO eventi CV diabetici : 19,2 Ipertesi CON eventi CV non diabetici : 33,0 Ipertesi CON eventi CV diabetici : 34,7 Da Gestione cronica del paziente ad alto rischio cardiovascolare in M.G. SIMG

23 Nei 5 anni successivi ad un IMA solo il 15% dei paziente assume regolarmente un betabloccante Dati Health Search da Gestione cronica del paziente ad alto rischio cardiovascolare in M.G. SIMG

24 Dalla non-compliance all aderenza Il problema della compliance del paziente Il rapporto medico-paziente Tempo dedicato all informazione Semplicità e chiarezza delle prescrizioni Personalizzazione dei messaggi Motivazione del paziente Perché ci creda il paziente ci deve credere il medico!

27 Beta2-agonisti Migliorano benessere e incrementano FEV1 nella BPCO (long-acting) Possono precipitare eventi cardiovascolari in pazienti suscettibili Possono essere benefici nello SC acuto Possono esacerbare uno SC se usati a lungo termine (riduzione percentuale dei beta1-rec. con down-regulation più marcata dei beta2 )

28 Indicatori di stabilità Bilancio idrico stabile Assenza di segni di congestione PA stabile > 80 mmhg (> negli anziani) - assenza di ipotensione post. FC > 50 <100/min Assenza di angina o angina stabile da sforzo Assenza di aritmie maggiori sintomatiche (scarica ICD >=1 mese) Capacità funzionale invariata Non effetti collaterali da farmaci Funzione renale stabile (Crs< 2.5mg/dl), Natriemia stabile (> 130 mmol/l), VO2 max stabile (> 2ml/kg/min)

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