XXVI CONVEGNO AIRT BOLZANO APRILE Impiego di donatori alternativi : donatori a cuore fermo (NHBD), samaritano ed altri

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1 XXVI CONVEGNO AIRT BOLZANO APRILE 2015 Impiego di donatori alternativi : donatori a cuore fermo (NHBD), samaritano ed altri Dr. Lorenzo D Antonio Centro Regionale Allocazione Organi e Tessuti Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi

2 Obiettivi: il divario crescente tra numero delle donazioni e quello dei pazienti in lista di attesa richiede la ricerca di nuove soluzioni per incrementare il pool di organi disponibili.

3 ALTERNATIVE ALLA DONAZIONE HBD 1. Donazione a cuore non battente (NHBD) 2. Donazione da vivente 2a Donazione samaritana

4 DONAZIONE NHBD Possibilità di prelevare organi destinati al trapianto da persone che muoiono per arresto cardiaco. Tipo di donazione non nuova: prima del 1968 (anno in cui vennero stabiliti i criteri di Harvard per la diagnosi di morte cerebrale) tutti i reni trapiantati provenivano da NHBD. Il programma fu ripreso nei primi anni 80 dagli olandesi di Maastricht cui parteciparono Spagna e Inghilterra. Nel 1995 primo Workshop internazionale con classificazione dei donatori NHBD ed elenco di raccomandazioni.

5 Programma poco diffuso (tranne Giappone, Olanda, Spagna ed Inghilterra) Motivi: complessità del programma: 1. Tempi di azione limitati e manovre mediche altamente specializzate 2. Problemi etici, legislativi, culturali, organizzativi, logistici

6 DCD in Europa

7 Aspetti positivi che rendono valida la donazione NHBD : 1. Può determinare un reale e concreto incremento del numero dei trapianti (per il rene dal 16 al 40% in più nei Paesi che adottano tale modalità) 2. Dati sulla sopravvivenza riportati i letteratura

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9 CARATTERISTICHE NHBD Classi di Maastricht: 1. Deceduti all arrivo in ospedale 2. Pazienti rianimati senza successo 3. Arresto cardiaco atteso 4. Arresto cardiaco in donatore in corso di accertamento di morte A queste si aggiungono: 5. Arresto cardiaco o insufficienza cardiaca non attesa in corso di terapia intensiva (proposta da GdS Madrid) 6. Arresto cardiaco in corso di ECMO secondo protocollo di resuscitazione avanzata (Pavia)

10 I tempi di accertamento della morte per arresto cardiaco Italia Legge (DL 11 aprile 2008) Maastricht Raccomandazioni Society of Critical Care Medicine Raccomandazioni 20 minuti 10 minuti 2-5 minuti

11 Ischemia : Tempo di ischemia calda pura: la circolazione è ferma e gli organi in sede non sono perfusi né dal flusso ematico né fisiologico, né sostenuto artificialmente. Corrisponde al tempo che intercorre tra asistolia e l inizio delle manovre rianimatorie e il tempo dedicato alla registrazione ECG (20 min). Non dovrebbe superare i min. Tempo di ischemia calda totale: comprende il tempo di ischemia calda pura ed il tempo durante il quale il donatore è sottoposto a manovre di rianimazione (non dovrebbe superare i 120 min) Tempo di ischemia fredda: tempo intercorso dall inizio della perfusione con liquido refrigerato e la fine della refrigerazione dell organo

12 Tecniche di preservazione degli organi nel cadavere: 1. Perfusione in situ con soluzioni fredde: viene sostituito il sangue nel territorio degli organi da prelevare con liquido di perfusione refrigerato a 4 C (max 120 minuti) 2. Circolazione extracorporea ECMO: tecnica di circolazione assistita

13 Mantenimento degli organi

14 Il protocollo AOUC/OTT/CNT Elaborazione del protocollo intraospedaliero 2012 Approvazione Comitato Etico AOUC 2012 Finanziamento OTT/CNT e acquisto tecnologia Elaborazione e condivisione protocolli con Formazione del personale 118 e ospedaliero 2015 Macrosimulazioni in situ 2015 Avvio attività 2015/2016 Formazione di faculty di docenti in grado di esportare il modello formativo a livello nazionale

15 Il protocollo AOUC/OTT/CNT Criteri di ammissione 1. ACR testimoniato con esatta determinazione dell ora 2. Irreversibilità ACR 3. Assenza di instabilità emodinamica precedente ACR 4. Età anni 5. Presenza o rintracciabilità dei familiari in tempi brevi

16 Il protocollo AOUC/OTT/CNT Bozza di protocollo operativo 118/DEA Medico 118 delle postazioni selezionate che interviene su ACR: 1. Avvia RCP (annota ora), sec. algoritmo ALS 2. Verifica che sia nota ora ACR e che sia testimoniato (annota ora ACR) 3. Se ora ACR-ora suo intervento <20 e time to H stimabile <90 valuta che non ci siano criteri di esclusione e avvia protocollo 4. Se escluso protocollo procede a trattamento convenzionale sulla scena e trasferisce all H di zona se ROSC e se indicato.

17 Il protocollo AOUC/OTT/CNT Bozza di protocollo operativo 118/DEA 1. Allerta CO 118 di avvio Protocollo (CO allerta DEA AOUC) 2. Limita al minimo il trattamento sulla scena 3. Inizia MCE con Lucas (annota ora) 4. Gestione avanzata vie aeree (almeno presidio sovraglottico correttamente posizionato) (annota ora) 5. Invita parenti a recarsi immediatamente in AOUC, se non presenti raccoglie informazioni per rintracciarli

18 Il protocollo AOUC/OTT/CNT Bozza di protocollo operativo 118/DEA 1. Trasferisce paz. in DEA Careggi indipendentemente da ROSC e non esegue accertamenti diagnostici (es. ECG) con MCE automatico e ventilazione se non ROSC o non ripresa ventilazione, proseguendo algoritmo ALS 2. Medico DEA valuta se criteri per ECLS terapeutico o trattamento convenzionale. 3. L operatore del Coordinamento Locale AOUC valuta se criteri per donazione a cuore fermo

19 Il protocollo AOUC/OTT/CNT Bozza di protocollo operativo 118/DEA CRITERI DI ESCLUSIONE Età <15 >70 Emodialisi Evidenza di patologie neoplastiche*: es. cachessia, presenza di colostomia, cicatrici visibili recenti, ecc. Sepsi, evidenza di malattie infettive e trasmissibili acute o croniche*: es AIDS, cirrosi epatica, epatite. Malattie autoimmuni con diagnosi certa*. *informazioni disponibili e attendibili

20 TRAPIANTO DI RENE DA VIVENTE: PREMESSA La convenzione per la protezione dei diritti dell uomo e la dignità dell essere umano nei riguardi delle applicazioni della biologia e della medicina (nota come Convenzione di Oviedo ) stabilisce che: il prelievo di organi o di tessuti a fini di trapianto non può essere effettuato su un donatore vivente che nell interesse terapeutico del ricevente e allorché non si dispone di organo o di tessuto appropriati di una persona deceduta né di metodo terapeutico alternativo di efficacia paragonabile.

21 TRAPIANTO DI RENE DA VIVENTE Riferimenti normativi - Comitato Nazionale per la Bioetica. Il trapianto di rene da vivente non consanguineo. - Legge 26 giugno 1967, n. 458 (GU 27/6/1967, n. 160) - Centro Nazionale Trapianti: Linee guida per il trapianto renale da donatore vivente (Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano G.U. n.144 del 21 giugno 2002). - Centro Nazionale Trapianti: Linee Guida per l accertamento della sicurezza del donatore di organi di cui al D.M. 2 agosto 2002

22 La Legge 26 giugno 1967, n. 458 (GU 27/6/1967, n. 160), indica che il trapianto di rene da donatore vivente è lecito in deroga all articolo 5 del Codice Civile nei casi in cui sia l unica alternativa terapeutica. Tale deroga è concessa: genitori, figli, fratelli germani o non germani del paziente che siano maggiorenni. Solo nel caso che il paziente non abbia i consanguinei di cui al precedente comma o nessuno di essi sia idoneo o disponibile, la deroga può essere consentita anche per altri parenti e per donatori estranei. Le condizioni che la legge prevede per il donatore sono che sia capace di intendere e volere, a conoscenza dei limiti della terapia del trapianto del rene tra viventi e sia consapevole delle conseguenze personali che la donazione comporta. Tali condizioni sono accertate da un Magistrato del Tribunale competente per territorio.

23 Vantaggi della donazione di rene da vivente: 1. Migliore qualità dell organo donato con migliori indici di sopravvivenza del graft 2. Programmabilità dell intervento 3. Possibilità di essere eseguito prima dell inizio della terapia dialitica

24 TRAPIANTO DI RENE DA DONATORE VIVENTE IN MODALITA INCROCIATA (CROSSOVER) Si realizza tra donatore e ricevente non consanguinei né emozionalmente relati. Si attua quando una coppia affettiva (consanguinea o emozionalmente relata) si riveli biologicamente incompatibile; in presenza di un altra o più coppie che presentino un problema analogo i donatori e riceventi delle singole coppie si incrociano in base a criteri di compatibilità biologica.

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27 DONAZIONE SAMARITANA Samaritano è il donatore vivente di rene che offre il proprio organo alla collettività e non ad uno specifico ricevente, senza alcun tipo di remunerazione e contraccambio.

28 Riferimenti normativi: Art. 1 legge 26 Giugno 1967 n. 458 donazione di rene da vivente possibilità di trapianto da donatore non consanguineo nei casi in cui il ricevente non abbia congiunti consanguinei disponibili e/o idonei Comitato Nazionale di Bioetica del E un atto supererogatorio apprezzabile da un punto di vista etico ma non preteso su un piano morale e/o giuridico Deve essere libera, gratuita, informata Non è sostitutiva della donazione da vivente standard né di quella da cadavere

29 Parere del CSS del : 1. La donazione samaritana rientra in programma nazionale la cui gestione è affidata al CNT 2. Deve essere inserita prioritariamente nel programma di trapianti con modalità crossover 3. Deve tenere conto della provenienza regionale del donatore, qualora non fosse possibile procedere con programma crossover

30 7 Aprile 9 Aprile 2015: primo trapianto cross-over da donazione samaritana: Eseguiti sei trapianti di rene, a 5 riceventi di altrettante coppie ed un trapianto su ricevente da iscritto nella lista cadavere

31 E tutto qui?

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33 Accertamento morte encefalica in UTI Toscana 2014 Decessi con lesioni cerebrali in UTI N % 56% Accertamenti morte encefalica No accertata Morte Encefalica

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35 E necessario potenziare: 1. COORDINAMENTI REGIONALI CON FUNZIONE DI AUTHORITY DI GOVERNO CLINICO IN GRADO DI REALIZZARE OPERAZIONE DI INTEGRAZIONE DELLE VARIE COMPONENTI DEL SISTEMA E CON FUNZIONE OPERATIVA 2. COORDINAMENTI LOCALI CHE NON SIANO SOLO SEMPLICI ESECUTORI DI UNA PROCEDURA ATTIVATA SULLA BASE DELL ATTUAZIONE DI UNA LEGGE DELLO STATO 3. TERAPIE INTENSIVE 4. PRONTO SOCCORSO 5. STROKE UNIT

36 Grazie per l attenzione

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