CPAP nel trattamento dell insufficienza respiratoria nel settingpre-ospedaliero: si,no,quale

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1 CPAP nel trattamento dell insufficienza respiratoria nel settingpre-ospedaliero: si,no,quale Paolo Groff PS-MURG Ospedale «Madonna del Soccorso» San Benedetto del Tronto

2 Obiettivi della ventilazione meccanica non invasiva 1. Trattamento precoce per evitare l intubazione 2. Trattamento come alternativa alla ventilazione invasiva 3. Nel weaning dalla ventilazione invasiva 4. Dopo estubazione per prevenire la re-intubazione Coventional Invasive MV Early Stabilized Resolving After extubation

3 To assessthe evidencefor an effectof prehospitalcpap or NIV asa supplement to standard medical treatment alone on the following outcome measures: Mortality H-LOS ICU-LOS Intubation rate

4

5 Study Intervention Design Number Type Outcomes Results Cheskes 2013 CPAP Observational before and after 214 Int. 228 Cont. ARF of any cause Mortality inh Intubation rate Mortality = IR = Dib 2012 CPAP Retrospective 149 Int. 238 cont. Presumed ACPE PreH treatment time Clinical variables Intubation rate IR: reduced Ducros 2011 CPAP Randomized multicentre 107 Int. 100 cont. Presumed ACPE Combined criteria Mortality IH-LOS ICU-LOS Mortality = * ICU-LOS= IR= Frontin 2011 CPAP Randomized 62 Int. 62 Cont. Presumed ACPE Treatment success Intubation, I-LOS, ICU-LOS, Mortality Mortality= * IH-LOS, ICU-LOS= IR= Gardtman 2000 CPAP Observational before and after 158 Int. 158 Cont. Presumed ACPE ACPE on admission Mortality at 1 year Mortality= IH-LOS= Garuti 2010 CPAP Prosp. Obs. Historical group 35 Int. 125 Cont. ARF of any cause Mortlaity Intubation rate IH-LOS Mortality: reduced IH-LOS: reduced, IR= Hubble2006 CPAP Prosp. Demographically 120 Int. 90 Cont. Presumed ACPE Intubation rate Mortality IH-LOS Mortality;: reduced IH-LOS= IR: reduced Thomson 2008 CPAP Randomized 35 Int. 34 Cont. ARF of any cause Intubation rate Mortality, IH-LOS, ICU-LOS Mortality: reduced IR: reduced IH,ICU-LOS= Craven 2000 NIV Prosp. Demographically 37 Int. 25 Cont. Presumed ACPE Pre-H treatment time Improvement SpO2, IH- LOS, Mortality Mortality= IR= IH-LOS= Roessler 2012 NIV Randomized 25 Int. 26 Cont. ARF of any cause Efficiency of tratment Survival28 days, ICU-LOS, IH-LOS, Intubation rate Mortality, IR, IH-LOS= ICU-LOS: reduced * Schimdbauer 2011 NIV Randomized 18 Int. 18 Cont. Presumed COPD Dyspnea Score Clinical variables, ICU-LOS Mortality, IR, IH-LOS= ICU-LOS: reduced * Weitz 2007 NIV Randomized 10 int. 10 Cont. Presumed ACPE SpO2 at admission, clinical variables, ICU-LOS, IH-LOS Mortality, IH-LOS, ICU-LOS=

6 Quindi Pre-H CPAP: Riduzione delle intubazioni e della mortalità in un piccolo studio; trend alla riduzione delle intubazioni in due studi; miglioramento dei parametri vitali e dello scambio dei gas in due studi Pre-H NIV: Nessuna evidenza di efficacia rispetto a mortalità, intubazioni, IH-LOS, ICU- LOS. Miglioramento dei pve della saturazione. Trend alla riduzione di IOT in due studi

7 We undertook a systematic review, aggregate network meta-analysis and individual patientdata meta-analysisof randomizedand quasi-randomizedtrials to determinethe effectsof pre-h CPAP and BiPAPon Mortality(primary outcome) Endothracheal intubation(secondary outcome) In patients with ARF

8 Qualityassessement 6 studi su 10 hanno raggiunto un giudizio positivo in almeno 6/9 items qualitativi Potenziali fonti di bias: mancanza di cieco nella valutazione degli outcome; sottopotenziamentorispetto alla possibilità di rilevare differenze nell outcome primario

9 Male sex: modifier of the effect of treatment with CPAP vs. standard care on mortality

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12 IOT a 45 min: 1 gruppo E vs. 8 gruppo E; IOT globali: 6 gruppo E vs. 16 gruppo L

13 UnaddressedQuestions In che misura la durata del trasporto influenza l efficacia della NIV nel pre-h? In che misura la NIV iniziata nel pre-h è più efficace di quella iniziata in PS? Condotta stay and play o scoop and run? Quale device? Medici, paramedici, infermieri? Quale effetto di differenti setting organizzativi Comfort, problemi tecnici? ( )

14 Conclusioni L evidenza circa l efficacia dell utilizzo della NIV (soprattutocpap) in ambito preospedaliero, rispetto ad endpoints«duri» è debole Gli studi disponibili sono molto disomogenei, sottopotenziati o di qualità non ottimale rispetto ai suddetti endpoints Servono studi prospettici, randomizzati, controllati e multicentrici per rispondere in modo conclusivo ai numerosi quesiti ancora aperti sull argomento.

15 Grazie! 15

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