FORMAZIONE SUL CAMPO 2016 ATS BRESCIA. La gestione dei più frequenti problemi urologici in medicina generale: ipertrofia prostatica

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1 FORMAZIONE SUL CAMPO 2016 ATS BRESCIA La gestione dei più frequenti problemi urologici in medicina generale: ipertrofia prostatica

2 Caso clinico 1 La moglie di Giorgio, impiegato di 53 anni, si presenta in ambulatorio per richiedere gli esami completi per il marito, in particolare il PSA, che non ha mai fatto. Giorgio sta bene e non accusa alcun disturbo. Familiarità non significativa. Come gestisci la situazione?

3 Proposte del gruppo Si consiglia di far venire in studio il marito per parlarne Si prescrive ma poi deve venire il marito in studio

4 Caso clinico 1 Il medico non prescrive nessun esame, ma da appuntamento a Giorgio per un colloquio. Quale obiettivo si deve porre il medico e quale approccio deve avere con il paziente?

5 Proposte del gruppo Verificare la sintomatologia o meno Verificare le aspettative e le conoscenze Prospettare l eventuale iter diagnostico Ipotizzare le varie interpretazioni dell esame (falsi positivi e negativi)

6 Lo stato dell arte riguardo lo screening con PSA e la richiesta di PSA in soggetti asintomatici

7 PSA e screening Dal punto di vista della sanità pubblica, lo screening di massa del Ca prostatico tramite dosaggio PSA non è indicato Lo screening è associato ad un aumento delle diagnosi di carcinoma (RR: 1.3; 95% CI: ). Lo screening è associato al riscontro di più neoplasie localizzate (RR: 1.79; 95% CI: ) e meno carcinomi in stadio avanzato (T3-4, N1, M1) (RR: 0.80; 95% CI: ).

8 PSA e screening Dai risultati di cinque RCTs, che hanno randomizzato più di 341,000 uomini, non si è osservato nessun miglioramento nella sopravvivenza legata al Ca prostatico (RR: 1.00; 95% CI: ). Questo era il principale endpoint in tutti questi studi. Dai risultati di quattro RCTs, non si è osservato nessun beneficio sulla sopravvivenza per tutte le cause (RR: 1.00; 95% CI: ).

9 PSA screening opportunistico Raccomandazioni LE GR Non sottoporre uomini al dosaggio del PSA senza averli prima resi edotti dei rischi e benefici Proponi una strategia individualizzata adatta al rischio per la diagnosi precoce a uomini ben informati, in buono stato di salute e con una aspettativa di vita di almeno anni Proponi la prima determinazione del PSA in uomini ad elevato rischio per Ca prostata: uomini > 50 anni uomini > 45 anni con familiarità per Ca prostata 3 B 3 B 2b A Stabilisci l età in cui terminare gli accertamenti per la diagnosi precoce di Ca prostatico sulla base della aspettativa di vita e dello stato di salute. Uomini con una aspettativa di vita < 15 anni non avranno beneficio. 3 B

10 Caso clinico 2 Angelo, 60 anni, coniugato, iperteso, in terapia con amlodipina 5 mg e ramipril 5 mg Nel corso di un accesso in ambulatorio per la prescrizione dei farmaci, riferisce da circa 3 mesi la comparsa di nicturia Quali altre domande rivolgereste al paziente per inquadrare il disturbo?

11 Proposte del gruppo Numero di episodi Quando prende l amlodipina Validità del mitto diurno Altri sintomi irritativi Caratteristiche delle urine Presenza di polidipsia o poliuria Pregressi episodi di IVU, litiasi Abitudini di vita, sportive e sessuali

12 Caso clinico 2 Il medico rileva che la nicturia è pressochè costante tutte le notti (2-3 volte per notte), che è presente riduzione della forza del getto, che soprattutto al mattino ha difficoltà ad iniziare la minzione. Non urgenza minzionale. Non stranguria. Come eseguireste un esame obiettivo mirato?

13 Proposte del gruppo Riscontro rettale? E.O. genitali e addominale

14 Caso clinico 2 L addome è trattabile, non dolente. Non globo vescicale. Giordano negativo. I genitali esterni sono normali. L ER evidenzia una prostata di dimensioni lievemente aumentate (come albicocca), consistenza parenchimatosa, superficie liscia, morfologia conservata. Qual è l indirizzo diagnostico e quali gli esami di primo livello?

15 Proposte del gruppo Urine e coltura Glicemia, emocromo, elettroliti e funziona renale PSA reflex Eco apparato urinario per residuo post minzionale Eco tranrettale

16 Esami di primo livello nell inquadramento dell ipertrofia prostatica

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18 Esami di 1 livello nel paziente con LUTS Esame obiettivo con esplorazione rettale Dosaggio del PSA Esame urine Ecografia apparato urinario con stima del residuo post-minzione Questionari?

19 Esami di 2 livello (da valutare caso per caso) Ecografia prostatica trans-rettale (solo per il volume prostata-adenoma ; scarsa sensibilità e specificità per il tumore prostatico) Funzione renale (se ritenzione cronica di urina con idroureteronefrosi) Uroflussimetria (da eseguire sempre prima di un intervento disostruttivo) Citologie urinarie su 3 campioni (se disturbi irritativi e paziente a rischio)

20 Caso clinico 2 Il medico richiede PSA (1.2), creatinina (0.84 mg%), esame urine (negativo), ecografia apparato urinario (reperti di normalità a carico di reni e vescica, residuo post minzionale 30 cc). Come vi comportate? Prescrivete visita specialistica urologica? Prescrivete terapia farmacologica?

21 Proposte del gruppo Iniziare con un fitoterapico Alfa litico in alternativa Niente visita urologica Spostamento farmaco o sospensione

22 Caso clinico 2 Il medico prescrive tamsulosin 1 cp e dutasteride 1 cp die. Concordate con questa prescrizione? Come programmereste il follow up?

23 Proposte del gruppo Terapia inappropriata per eccesso Follow-up: dopo 2 mesi

24 Cosa dicono le linee guida riguardo la terapia farmacologica della IPB ed il follow up del paziente (visite di controllo, ripetizione PSA, accertamenti strumentali..)

25 IPB : TERAPIA MEDICA FITOTERAPICI Vi è una notevole evidenza dell'efficacia di fitoterapici, quali l'estratto del frutto della Serenoa repens (o saw palmetto) nell'alleviare in maniera moderata i sintomi della patologia. Altre erbe medicinali che hanno alla base sistematiche ricerche sono il beta-sitosterolo tratto dalla Hypoxis rooperi (pianta grassa africana) e la pygeum (estratta dal Prunus africana), mentre vi è una minore conoscenza sull'efficacia della Cucurbita pepo (semi di zucca) e dell Urtica dioica (Wilt et al., 2000).

26 IPB : TERAPIA MEDICA Alfa-litici Raccomandazioni LE GR Proponi alfa 1 bloccanti a uomini con LUTS di grado moderato-severo 1a A Considerazioni pratiche: gli alfa1 bloccanti sono considerati farmaci di prima scelta nel trattamento di uomini con LUTS per la loro rapidità di azione, la buona efficacia e la bassa incidenza e severità di effetti collaterali. Tuttavia essi non prevengono la comparsa di ritenzione urinaria né la necessità di un intervento chirurgico. Gli oculisti dovrebbero essere avvertiti dell uso di alfa1 bloccanti prima di un intervento per cataratta. I pazienti dovrebbero essere edotti del rischio di eiaculazione retrograda con l uso di alfa1 bloccanti.

27 IPB : TERAPIA MEDICA 5-ARI (finasteride ; dutasteride) Raccomandazioni LE GR Proponi inibitori della 5 alfa reduttasi in uomini con LUTS moderata-severa ed un volume prostatico aumentato (> 40 ml) Gli inibitori della 5 alfa reduttasi possono prevenire la progressione della malattia per quanto riguarda la comparsa di ritenzione d urina e la necessità di intervento chirurgico Considerazioni pratiche: la terapia con 5-ARI dovrebbe essere presa in considerazione in uomini con LUTS moderata severa e prostata aumentata (>40 ml) e/o PSA aumentato (> ng/l). A causa del loro lento inizio d azione, sono indicati solo per trattamenti a lungo termine (anni). Il loro effetto sulla concentrazione di PSA deve essere tenuto presente nella diagnosi precoce del Ca prostatico 1b 1b A A

28 IPB : TERAPIA MEDICA Antimuscarinici (casi molto selezionati) Raccomandazioni LE GR Gli antimuscarinici possono essere usati in uomini con LUTS moderata-severa che hanno soprattutto sintomi da ritenzione di urina 1b B Cautela è richiesta negli uomini che hanno un residuo post minzionale > di 150 ml 4 c Considerazioni pratiche. Non sono disponibili studi a lungo termine e non tutti gli antimuscarinici sono stati testati su persone anziane. Inoltre, negli studi sono stati inclusi solo pazienti con un basso volume residuo postminzionale. Cautela quindi nella loro prescrizione e regolari controlli dei sintomi e del residuo postminzionale.

29 IPB : TERAPIA MEDICA Inibitori della 5 fosfodiesterasi (PDE-5) Raccomandazioni LE GR Gli inibitori della PDE-5 possono essere usati un uomini con LUTS moderata-severa con o senza disfunzione erettile 1 A Considerazioni pratiche. Ad oggi solo il tadanafil al dosaggio di 5 mg die è approvato nel trattamento della LUTS. Giovani uomini con basso BMI e sintomi severi sono quelli che più ne beneficiano. Non sono disponibili studi sulla efficacia e sicurezza a lungo termine, scarse le informazioni sulla riduzione del volume della prostata e nessun dato sulla progressione della malattia.

30 FOLLOW-UP Raccomandazioni LE GR Le modalità di follow up, sia nell approccio conservativo, sia farmacologico, sia chirurgico, sono basate su dati empirici o considerazioni teoriche. Non esistono evidenze. 3-4 c 4-6 settimane : valutare risposta precoce al trattamento ed ev. effetti collaterali 6 mesi : esame obiettivo, ev.ipss, ristagno postminzionale, ev. uroflussimetria, ev. PSA, es. urine Se buona risposta alla terapia : controlli annuali (esame obiettivo, IPSS, ristagno post-minzionale, PSA, es. urine, ev. uroflussimetria)

31 Caso clinico 2 Il paziente prosegue la terapia con tamsulosin per circa 2 anni (nel frattempo ha sospeso dutasteride per disfunzione erettile). Dopo due anni lamenta una ripresa e peggioramento dei sintomi disurici. Cosa fareste a questo punto? Visita specialistica? Eco transrettale? Uroflossometria? Psa?

32 Proposte del gruppo Controllo PSA e Eco apparato urinario e transrettale Visita urologica

33 Indicazioni alla uroflussometria ed ecografia transrettale

34 Uroflussometria Raccomandazioni LE GR La uroflussometria può essere eseguita nel primo inquadramento del paziente con LUTS e dovrebbe essere eseguita prima di ogni trattamento 2b Esame semplice, basso costo, non invasivo Volume vuotato > 150 cc Q max > 15 ml/s Bassa specificità (ostruzione Vs ipotonia detrusoriale) B

35 ECOGRAFIA PROSTATICA TRANS-RETTALE Esame invasivo operatore-dipendente Studio morfologico della prostata Calcolo del volume prostatico e dell adenoma

36 Bassa sensibilità e specificità sulle lesioni neoplastiche necessità di biopsia Guida l ago durante la biopsia

37 Caso clinico 2 Il medico richiede psa (2.5), es. urine (negativo), eco addome (ristagno 160 cc) con vescica da sforzo ed impronta prostatica sul pavimento vescicale

38 Quali sono secondo le vs conoscenze i criteri per candidare il paziente all intervento di turp?

39 Proposta del gruppo Dimensioni dell adenoma Resistenza alla terapia Residuo > 150 ml Ritenzione acuta o catetere

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41 IPERTROFIA PROSTATICA Popolazione maschile: Prevalenza IPB: Brescia ,4% Health Search 23% Incidenza : 571 (1,9%) Nota: Health Search è un database della medicina generale che raccoglie i dati di 1000 medici randomizzati sul territorio nazionale.

42 Percentuale di pazienti con IPB sottoposti ad accertamenti negli ultimi 2 anni , ,1 43, , Eco transrettale Eco addome PSA V. urologica

43 Percentuale di pazienti con nuova diagnosi di IPB nel 2014/2015 sottoposti ad accertamenti ,5 56,5 43,6 Eco transrettale Eco addome PSA V. urologica

44 Prescrizione terapia farmacologica (2014/2015) in pazienti con diagnosi di IPB (3983 pazienti ) , ,6 4,8 5,6 alfalitici 5-ARI alfalitici+5-ari altri nessuna terapia Brescia Health Search

45 Prescrizione terapia farmacologica in pazienti con nuove diagnosi IPB 2014/15 (571 pazienti) ,2 10,8 8,7 5 0 alfalitici 5-ARI alfalitici+5-ari altri nessun farmaco

46 OSSERVAZIONE Probabilmente sottostimato è il numero di pazienti cui sono stati prescritti altri farmaci (es.fitofarmaci), in quanto prescritti su ricetta bianca ripetibile che spesso il medico scrive a mano, per cui non resta memorizzata. Di conseguenza probabilmente sovrastimato è il numero di pazienti che non hanno ricevuto alcuna prescrizione di farmaci.

47 Richiesta PSA in soggetti maschi senza patologia prostatica (prostatite, K, IPB) Soggetti maschi senza patologia prostatica (83%) Hanno eseguito almeno 1 PSA ultimi 2 anni 4262 (17,3%) Di questi, 828 (19,4%) hanno un età < 50 aa