Questionario per la persona con diabete che ha avuto un ricovero in Ospedale (nel periodo dal 1/1/2010 ad oggi)

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1 Questionario per la persona con diabete che ha avuto un ricovero in Ospedale (nel periodo dal 1/1/2010 ad oggi) A - Compilatore (per età inferiore a 18 anni può essere compilato da uno dei genitori) persona con diabete familiare Età della persona con diabete Genere della persona con diabete M F La persona con diabete è: Impiegato Imprenditore Libero professionista Dirigente Operaio Disoccupato Studente Pensionato Casalinga Artigiano Insegnante Commerciante Altro Nazionalità Regione di residenza Città di residenza

2 Tipo diabete tipo 1 tipo 2 Anno diagnosi B - Periodo di ricovero in ospedale (almeno l'anno) Ospedale dove è avvenuto il ricovero (specificare): Tipo ospedale pubblico privato Regione di pertinenza dell'ospedale Città dell'ospedale Reparto di ricovero (specificare): Tipo di accesso urgente o tramite PS programmato C - Motivo del ricovero diagnosi di diabete complicanze del diabete diabete scompensato ipoglicemia intervento chirurgico trauma altra patologia Se altro motivo di ricovero, specificare:

3 D - La diagnosi di diabete è avvenuta in occasione di questo ricovero E - Prima del ricovero eri seguito per il Diabete da Medico di Medicina Generale Servizio diabetologia Altro Se altro, specificare: Se eri seguito dal servizio di diabetologia prima del ricovero, specificare città e regione: F - Terapia per il diabete prima del ricovero solo dieta ipoglicemizzanti orali insulina ipoglicemizzanti orali + insulina nessuna terapia Altre terapie in corso prima del ricovero per patologie cardiache ipertensione arteriosa renali polmonari gastroenterologiche neurologiche oncologiche altro G - Quale terapia per il diabete è stata praticata durante il ricovero È stata mantenuta la terapia abituale È stata sospesa la terapia orale ed instaurata terapia con insulina È stata utilizzata insulina in flebo H - È stato effettuato il monitoraggio capillare (dal dito) della glicemia durante il ricovero?

4 Se si, quando? Subito all'ingresso in ospedale/reparto Occasionalmente Tutti i giorni Solo prima dei pasti Prima dei pasti e prima di dormire Prima e dopo i pasti Altro I - Sei stato visto dallo specialista diabetologo durante il ricovero? L Ricevevi un pasto personalizzato per Diabetici? M Se sei un Diabetico di tipo 1, ti è stato permesso di gestire autonomamente la terapia con insulina sotto cute? Se sei un Diabetico di tipo 1, ti è stato permesso di mantenere e gestire il microinfusore? Se sei un Diabetico di tipo 1, ti è stato permesso di effettuare l'autocontrollo glicemico autonomamente durante il ricovero? Alla dimissione ti è stata confermata la terapia precedente al ricovero? Se no, speficare: ipoglicemizzanti orali insulina ipoglicemizzanti orali + insulina

5 O - Se la diagnosi di diabete è stata fatta durante questo ricovero, prima della dimissione sei stato visto dal diabetologo e/o dall'infermiera della diabetologia? Se si, ti sono state fornite (è possibile selezionarne più di una) Informazioni sul diabete Documentazione per Esenzione Tiket Glucometro e strisce + piano terapeutico Informazioni/addestramento all'autocontrollo Penne per insulina (se necessarie) Aghi per la penna Informazioni/addestramento alla somministrazione di insulina Informazioni sulla prevenzione/trattamento dell'ipoglicemia Appuntamento per visita diabetologica successiva P - Se sei stato dimesso con terapia insulinica per la prima volta, prima della dimissione sei stato visto dal diabetologo e/o dall'infermiera della diabetologia? Se si, ti sono state forniti (è possibile selezionarne più di una): Glucometro e strisce + piano terapeutico Informazioni/addestramento all'autocontrollo della Glicemia Penne per insulina Aghi per la penna Informazioni/addestramento alla somministrazione di insulina Informazioni sulla prevenzione/trattamento dell ipoglicemia Appuntamento per visita in diabetologia successiva Alla dimissione ti è stata fornita (è possibile selezionarne più di una): la lettera di dimissione per il tuo Medico Curante un appuntamento per il Servizio di Diabetologia i recapiti dell'associazione a tutela delle persone con diabete più vicina R Complessivamente quanto sei rimasto soddisfatto della tua esperienza in ospedale: 1. per niente poco abbastanza molto S Come valuti la gestione del Diabete da parte degli Infermieri del reparto? 1. scadente sufficiente buona ottima

6 T Come valuti la conoscenza e la gestione del Diabete da parte dei Medici del reparto: 1. scadente sufficiente buona ottima U Cosa hai apprezzato di più? umanità gentilezza professionalità competenza rispetto degli orari dialogo comunicazione altro Se hai apprezzato altro, specificare: V Cosa è mancato di più? umanità gentilezza professionalità competenza rispetto degli orari dialogo comunicazione altro Se ti è mancato altro, specificare: