VACCINAZIONI. Le principali vaccinazioni

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1 VACCINAZIONI Le principali vaccinazioni Che cos è l epatite A? L epatite A è una malattia infettiva causata da un virus. La trasmissione può avvenire tramite l ingestione di cibi o bevande maneggiate da persone infette o tramite la contaminazione, attraverso gli scarichi fognari, dell acqua usata per bere o per lavare il cibo. Non viene trasmessa da insetti (come le zanzare) o altri animali. Il rischio per i viaggiatori L Epatite A è diffusa in quasi tutto il mondo e in particolare in Africa, in Asia e in America Meridionale. Il rischio di epatite A per i viaggiatori che si recano in zone ad alto rischio con condizioni igieniche scarse è molto elevato, si stima che in queste zone la malattia possa interessare da 3 a 20 viaggiatori ogni La vaccinazione antiepatite A È particolarmente consigliata alle persone che si recano in paesi con condizioni igieniche carenti. Gli attuali vaccini contro l epatite A sono sicuri e molto efficaci. Sono previste due dosi di vaccino, la seconda a distanza di 6-12 mesi dalla prima. Ogni dose consiste in una iniezione intramuscolare nella regione deltoidea (parte alta del braccio). Il vaccino è efficace già dopo la prima dose, la seconda dose serve infatti per avere una protezione permanente. La prima dose di vaccino può essere somministrata fino al giorno prima della partenza. Che cos è il tifo? Il tifo è una malattia infettiva causata da un batterio. La trasmissione può avvenire tramite l ingestione di cibi o bevande maneggiate da persone infette o tramite la contaminazione, attraverso gli scarichi fognari, dell acqua usata per bere o per lavare il cibo. Le mosche possono contaminare gli alimenti che poi a loro volta contaminano l uomo. Anche i fondali marini possono essere contaminati dalle fogne e di conseguenza i molluschi e i crostacei mangiati crudi sono un importante fonte di contagio. 1

2 Il rischio per i viaggiatori Il rischio di tifo per i viaggiatori dipende in gran parte dal grado di diffusione della malattia nel paese e dal tipo di viaggio: i rischi più elevati si hanno nel subcontinente indiano (India, Pakistan e Bangladesh) e in alcune zone del Sud America e dell Africa occidentale. La vaccinazione antitifica É consigliata ai viaggiatori che si recano in paesi dove la malattia è frequente, in particolare se il viaggio è di lunga durata. Esistono due tipi di vaccini contro il tifo entrambi sicuri ed efficaci. 1 Tipo Vaccino iniettabile: una sola dose. Viene fatta una singola iniezione intramuscolare nella regione deltoidea (parte alta del braccio). La protezione si sviluppa dopo circa una settimana ed è efficace per tre anni. 2 Tipo Vaccino orale: tre dosi. Il vaccino è somministrato per bocca in tre dosi da prendersi a digiuno a giorni alterni. La protezione comincia ad instaurarsi circa 7 giorni dopo l assunzione della terza dose. Che cos è il colera? È una malattia infettiva causata da un batterio. La trasmissione può avvenire tramite l ingestione di cibi o bevande maneggiate da persone infette o tramite la contaminazione, attraverso gli scarichi fognari, dell acqua usata per bere o per lavare il cibo. Il rischio per i viaggiatori Il colera è presente soprattutto nei paesi poveri con sistemi fognari inadeguati e mancanza di acqua potabile. Molti paesi in via di sviluppo sono ad alto rischio, in particolare quelli dell Africa, dell Asia e dell America centro-meridionale. Il rischio di colera per i viaggiatori che soggiornano per un breve periodo in zone ad alto rischio è molto basso. Quando però la permanenza si prolunga questo aumenta notevolmente. La vaccinazione anticolerica È consigliata per i viaggiatori che si recano in paesi ad alto rischio soprattutto se il viaggio è di lunga durata. È un vaccino molto ben tollerato che conferisce un alto livello di protezione (90%) nei confronti del colera, nonché una protezione parziale anche nei confronti di alcune forme di diarrea del viaggiatore. Negli adulti e nei bambini con più di 5 anni il vaccino è somministrato per bocca in due dosi successive, a distanza di 7-14 giorni l una dall altra. Per i bambini con 2-5 anni di età sono raccomandate 3 dosi, a distanza di almeno 7 giorni l una dall altra. Non viene somministrato ai bambini con meno di 2 anni di età. Il vaccino è efficace dopo circa una settimana dalla 2 dose e protegge per almeno due anni. Sono previste dosi di richiamo ogni due anni negli adulti e nei bambini con età superiore a 5 anni ed ogni 6 mesi per i bambini di età compresa tra 2 e 5 anni. Che cos è la febbre gialla? La febbre gialla è una malattia infettiva causata da un virus. E una malattia trasmessa all uomo attraverso la puntura di zanzare infette. 2

3 Le zanzare che possono trasmettere la febbre gialla pungono per lo più durante il giorno. Il rischio per i viaggiatori La malattia è presente nelle regioni equatoriali dell Africa e dell America meridionale; il rischio di ammalarsi è molto alto per le persone che penetrano nelle zone forestali e nella giungla, dove possono esserci maggiori concentrazioni di zanzare infette. La vaccinazione anti-febbre gialla È raccomandata ai viaggiatori che si recano nei paesi dell America meridionale e dell Africa equatoriale. Alcuni paesi la richiedono obbligatoriamente a tutti i viaggiatori. Il vaccino è molto efficace. La vaccinazione consiste in una singola iniezione sottocutanea nella regione deltoidea (parte alta del braccio). La protezione si sviluppa dopo dieci giorni dall iniezione e dura per dieci anni. La vaccinazione deve essere eseguita almeno 10 giorni prima della partenza. Che cos è l encefalite giapponese? È una malattia infettiva causata da un virus. È trasmessa all uomo attraverso la puntura di zanzare infette, che pungono soprattutto durante la notte. Il rischio per i viaggiatori La malattia è presente in quasi tutti i paesi dell Asia, in particolare in Bangladesh, India, Nepal, Pakistan, Thailandia del nord e Vietnam. Nel Sud-Est asiatico il rischio di ammalarsi (attraverso la puntura di zanzare infette) è maggiore nella stagione delle piogge; nelle regioni temperate della Cina, del Giappone e della penisola coreana invece è maggiore in estate e in autunno. Il rischio di encefalite giapponese per la maggior parte dei viaggiatori che si dirigono in Asia è basso, ma varia a seconda della stagione, della destinazione, della durata del viaggio e delle attività svolte. La vaccinazione contro l encefalite giapponese La vaccinazione è raccomandata per i viaggiatori che soggiornano all aperto per molto tempo in una regione ad alto rischio durante la stagione della trasmissione. Sono previste due dosi di vaccino, la seconda a distanza di 4 settimane dalla prima. Ogni dose consiste in una iniezione intramuscolare nella regione deltoidea (parte alta del braccio). Le due dosi devono essere somministrate almeno una settimana prima del possibile contatto con il virus. Che cos è l encefalite da zecche? È una malattia infettiva causata da un virus. È una malattia trasmessa all uomo attraverso il morso di zecche infette. Il rischio per i viaggiatori La malattia è presente in gran parte dell Europa Centrale e Orientale in particolare Austria, Germania meridionale, Svizzera settentrionale, Estonia, 3

4 Lettonia, Lituania, Repubblica Ceca, Ungheria, Polonia. Si ritrova inoltre dall Europa nord orientale alla Cina e Giappone, e dall Europa Settentrionale alla Siberia. Va detto che il rischio di malattia è più alto nelle aree forestali fino ad un altitudine di metri. La vaccinazione contro l encefalite da zecche La vaccinazione è fortemente consigliata a quei viaggiatori che durante i mesi primaverili ed estivi potrebbero essere esposti al morso di zecche frequentando aree boschive (es. campeggiatori, escursionisti etc.). Sono previste tre dosi di vaccino, la seconda a distanza di 1-3 mesi dalla prima. La terza dose deve essere somministrata dopo 9-12 mesi dalla seconda. Ogni dose consiste in una iniezione intramuscolare nella regione deltoidea (parte alta del braccio). La protezione si sviluppa dopo due settimane dalla seconda dose e dura per tre anni. Che cos è la rabbia? È una malattia infettiva causata da un virus. È una malattia trasmessa all uomo attraverso il morso d animali rabidi (malati di rabbia) quali cani, volpi, scimmie, lupi, pipistrelli, sciacalli, procioni, manguste, gatti etc. Il rischio per i viaggiatori La malattia è presente in gran parte dell Africa e dell Asia, paesi ad alto rischio sono l India, la Cina, la Thailandia, il Vietnam, il Nepal, la Cambogia, l Indonesia. La vaccinazione contro la rabbia La vaccinazione è raccomandata alle persone che viaggiano nelle aree dove la rabbia è endemica. Sono previste tre dosi di vaccino, a distanza di circa una settimana l una dall altra. Ogni dose consiste in una iniezione intramuscolare nella regione deltoidea (parte alta del braccio). In caso di morsicatura bisogna comunque rivolgersi nel più breve tempo possibile ad una struttura sanitaria. La vaccinazione preventiva non dispensa infatti dalla necessità di effettuare un trattamento post-esposizione. Che cos è l epatite B? È una malattia infettiva causata da un virus. La malattia è trasmessa da una persona malata all altra attraverso rapporti sessuali non protetti, per trasfusione di sangue contaminato o con l uso di aghi e siringhe infette. Il rischio per i viaggiatori È diffusa in tutto il mondo ma principalmente in Asia, America centro-meridionale ed Africa. Si stima che 600mila persone muoiano ogni anno per l infezione da virus dell epatite B. 4

5 Il rischio di epatite B per i viaggiatori che soggiornano per un breve periodo in un area ad alto rischio è trascurabile. Attenzione però ai rapporti sessuali occasionali e non protetti, che comportano sempre un rischio elevatissimo di disinfezione. Quando la permanenza in aree ad alto rischio si prolunga per mesi o anni, l incidenza può però variare dai 2 casi per viaggiatori (Africa e America centro-meridionale) ai 6 casi per 1000 viaggiatori (Asia). La vaccinazione antiepatite B In Italia la vaccinazione è obbligatoria dal 1991 per tutti i nuovi nati e per i bambini sotto i 12 anni di età. È consigliata a tutte le persone che si recano nei paesi ad alto rischio di epatite B. Sono previste 3 dosi di vaccino; le prime due con un intervallo di 1 mese e la 3 dopo 1-12 mesi dalla 2. Ogni dose del vaccino consiste in una iniezione intramuscolare nella regione deltoidea (parte alta del braccio). Che cos è la meningite meningococcica? È una malattia infettiva contagiosa, causata da un batterio: il meningococco. Si trasmette soprattutto in luoghi chiusi e sovraffollati, per contatto diretto tra persona ammalata o portatrice e persona sana, attraverso goccioline emesse con gli starnuti o i colpi di tosse. Epidemie si possono verificare in tutto il mondo, ma l area dove la malattia è più frequente è l Africa sub-sahariana. Il rischio per i viaggiatori La malattia è presente in tutto il mondo ma è molto più frequente nelll Africa sub-sahariana. Il rischio di meningite meningococcica per i viaggiatori comunque diretti verso paesi ad alto rischio, è in ogni caso da considerarsi basso. La vaccinazione antimeningococcica La vaccinazione è consigliata soprattutto a quei viaggiatori che prevedono di trascorrere lunghi periodi a stretto contatto con la popolazione locale nei paesi ad alto rischio. È obbligatoria per i pellegrini che si recano alla Mecca in Arabia Saudita. Esistono due tipi di vaccini contro la meningite meningococcica. 1 Tipo Vaccino polisaccaridico: la vaccinazione consiste in una singola iniezione sottocutanea nella regione deltoidea (parte alta del braccio); la protezione si sviluppa dopo una-due settimane dall iniezione e dura per tre anni. 2 Tipo Vaccino coniugato tetravalente: la vaccinazione consiste in una singola iniezione muscolare nella regione deltoidea (parte alta del braccio); la protezione si sviluppa dopo una-due settimane dall iniezione e dura per tutta la vita. Vaccinazioni raccomandate Quali vaccinazioni sono raccomandate prima di intraprendere un viaggio internazionale? Le vaccinazioni raccomandate qualunque sia la meta del viaggio sono: antitetanica; 5

6 antidifterica; antipertossica. In situazioni particolari è consigliabile effettuare anche la vaccinazione per l epatite A e B; antimeningococcica, antitifica ed anticolerica. Uniche vaccinazioni obbligatorie richiesta in determinati paesi (Africa equatoriale) sono la vaccinazione anti febbre gialla e antimeningococcica (Arabia Saudita). Quanti giorni prima del viaggio è opportuno effettuare la vaccinazione? In genere per lo meno giorni. Per la febbre gialla il vaccino deve essere somministrato almeno 10 giorni prima della partenza. È sufficiente una sola dose per essere protetti per 10 anni. Per l antitetanica, antidifterica e antipertosse è disponibile un vaccino unico contro le tre malattie. Il richiamo è necessario se sono passati più di 10 anni dall ultima vaccinazione. È sufficiente una sola dose per essere protetti per 10 anni. È consigliabile effettuarla almeno 15 giorni prima della partenza. Per l antitifica è sufficiente una sola dose per essere protetti per 3 anni. È consigliabile effettuarla almeno 15 giorni prima della partenza. Per l antiepatite A e B è disponibile un vaccino unico contro le due malattie. Sono necessarie tre dosi, la seconda dopo un mese e la terza dopo 6-12 mesi dalla prima dose. Per avere una buona copertura anticorpale sono necessarie almeno due dosi, quindi è consigliabile effettuare la prima dose almeno 40 giorni prima della partenza. Nel caso in cui venga fatta la vaccinazione contro solo una delle due malattie lo schema di somministrazione è il seguente: epatite A: sono necessarie due dosi, la seconda è una dose di rinforzo che deve essere fatta dopo 6-12 mesi dalla prima e assicura una protezione per almeno 10 anni. Con una sola dose la protezione si ha dopo 2 settimane ed ha la durata di circa un anno; epatite B: sono necessarie tre dosi, la seconda dopo un mese e la terza dopo 6-12 mesi dalla prima dose. Per avere una buona copertura anticorpale sono necessarie almeno due dosi, quindi è consigliabile effettuare la prima dose almeno 40 giorni prima della partenza; antimeningite meningococcica: questa vaccinazione è obbligatoria per chi si reca in pellegrinaggio alla Mecca. È sufficiente una sola dose per essere protetti contro la meningite da meningococco sierogruppo A-C-W135-Y per tutta la vita. È consigliabile effettuarla almeno 15 giorni prima della partenza. Le vaccinazioni possono essere fatte tutte insieme? Si, la maggior parte delle vaccinazioni per il viaggiatore possono essere somministrate contemporaneamente. Malattie evitabili con la vaccinazione Tra tutte le vaccinazioni utili per il viaggiatore solo quelle contro la febbre 6

7 gialla (alcuni paesi dell Africa e dell America meridionale) e contro la meningite (pellegrinaggio alla Mecca in Arabia Saudita) risultano obbligatorie, vale a dire previste dalla normativa sanitaria internazionale e necessarie spesso per ottenere il visto di entrata nel paese. Tutte le altre risultano raccomandate, molte come quelle contro l epatite A e B risultano utili praticamente in tutti i paesi. Per quanto riguarda la vaccinazione antipoliomielite è consigliata una dose di richiamo ai viaggiatori oltre i 40 anni che si recano per periodi prolungati in paesi nei quali la malattia è ancora diffusa. Si può utilizzare il vaccino quadrivalente antidifto-tetano-pertosse-polio. Prima della partenza i viaggiatori devono verificare, inoltre, di essere coperti nei confronti del tetano e della difterite (la vaccinazione, attualmente disponibile assieme a quella contro la pertosse, deve essere effettuata ogni 10 anni). Per i bambini che viaggiano risulta indispensabile avere effettuato la vaccinazione trivalente, contro morbillo, rosolia e parotite, perché in molti paesi tali malattie sono ancora endemiche e si ripresentano periodicamente con diffuse epidemie. Vaccinazioni per i viaggiatori Vaccinazioni di base Per il nord-est Europa, il Nord America, l Australia e la Nuova Zelanda Rischi particolari Poliomielite (richiamo dopo i 40 anni di età) Tetano-difterite-pertosse (richiamo ogni 10 anni) Vaccinazioni per l infanzia Poliomielite (richiamo dopo i 40 anni di età) Tetano-difterite-pertosse (richiamo ogni 10 anni) Vaccinazioni per l infanzia Difterite Epatite A Epatite B Tifo Colera Influenza (pazienti con problemi cronici o particolari) Malattia meningococcica (per viaggi a stretto contatto con popolazioni autoctone) Pneumococco (pazienti con problemi cronici o particolari) Rabbia (per viaggi nelle aree rurali e a più di 24 ore dal primo centro medicosanitario) Encefalite da zecche (viaggi nelle aree forestali dell Europa dell est) Encefalite giapponese (viaggi nelle zone umide dell Asia) Influenza (pazienti con problemi cronici o particolari) 7

8 Malattia meningococcica (per viaggi in stretto contatto con popolazioni autoctone) Pneumococco (pazienti con problemi cronici o particolari) Rabbia (per viaggi nelle aree rurali e a più di 24 ore dal primo centro medicosanitario) Encefalite da zecche (viaggi nelle aree forestali dell Europa dell est) Encefalite giapponese (viaggi nelle zone umide dell Asia) Influenza (pazienti con problemi cronici o particolari) Certificati richiesti Malattia meningococcica (viaggi in Arabia Saudita con lo scopo di andare in pellegrinaggio) Febbre gialla (viaggi in aree dell Africa subsahariana e in aree dell America centrale e Meridionale). Tabella 1. Vaccinazioni per i viaggiatori Tipo di vaccino: modalità e tempo di somministrazione Antiepatite A Antiepatite B Antiepatite A + B Antifebbre gialla Antimeningococcica Antitifica Anticolera Antipoliomielite Antitetano-difterite-pertosse Antiencefalite giapponese Antiencefalite da zecche (TBE)à via intramuscolare, nel deltoide, due dosi la seconda 6-12 mesi dalla prima Via intramuscolare, nel deltoide, tre dosi a 0, 1, 6-12 mesi Via intramuscolare, nel deltoide, tre dosi (0, 1, 6-12 mesi) Via sottocutanea, nel deltoide, 1 dose (richiami ogni 10 anni) Via intramuscolare, nel deltoide, unica dose Via intramuscolare, 1 dose (richiami ogni 3 anni) - Via orale, 3 cp a giorni alterni Via orale (due dosi, ad almeno una settimana l una dall altra) Via intramuscolare, 1 dose di richiamo dopo i 40 anni Via intramuscolare, tre dosi a 0, 2, 12 mesi (richiami ogni 10 anni) Via intramuscolare, 2 dosi, la seconda 28 giorni dopo la prima Via intramuscolare, 3 dosi, la seconda dopo 2 mesi, un richiamo dopo 1 anno Tabella 2. Tipo di vaccino: modalità e tempi di somministrazione La malaria: linee guida per la profilassi antimalarica La malaria rappresenta ancora oggi una delle più gravi e diffuse malattie tropicali. È una malattia trasmessa all uomo attraverso la puntura di zanzare femmine infette. Le zanzare che possono trasmettere la Malaria (zanzare del genere Anopheles) pungono soprattutto tra il tramonto e l alba. La malaria è ancora molto diffusa nell Africa Sub-sahariana, nella parte amazzonica del Sud America e nel Sud-Est Asiatico. Il rischio di contrarre la malaria varia comunque da paese a paese ed anche tra aree di uno stesso paese (es. in campagna c è un rischio maggiore che in città). Generalmente il rischio di malattia è minore sopra i metri (sopra queste altezze le zanzare non sopravvivono a lungo) e può variare a seconda delle stagioni, essendo più alto alla fine della stagione delle piogge o subito dopo (scegliere la stagione giusta per visitare certe zone è quindi molto importante, il rischio di malaria cambia notevolmente). 8

9 Dopo 7 giorni o più dalla puntura di una zanzara infetta la malaria si può manifestare con febbre, brividi, dolori muscolari, stanchezza, vomito, tosse, diarrea e dolori alla pancia. In certi casi possono insorgere complicazioni (es. insufficienza renale, convulsioni e coma) che, se non trattate, possono portare anche al decesso della persona ammalata. Attualmente oltre il 35% della popolazione mondiale è ancora esposto al rischio della malaria. È pertanto fondamentale proteggersi dalla malaria. Come? evitare la puntura delle zanzare (prima linea difensiva contro la malaria). Quindi: non soggiornare all aperto nelle ore serali e notturne; ridurre il più possibile le zone di pelle esposta, ricorrendo ad abiti lunghi di fibra naturale e di colore chiaro, scarpe chiuse, da indossare soprattutto la sera; applicare sulla pelle esposta prodotti insetto-repellenti facendo attenzione che tali sostanze non vengano nebulizzate su viso e zone delicate; spruzzare spray insetticidi in camera prima di dormire; utilizzare serpentine antizanzare o appositi diffusori elettrici di insetticidi (questi sistemi raramente sono efficaci per una intera notte); utilizzare zanzariere di cui esistono vari tipi anche specifici per la protezione di culle e lettini; utilizzare aria condizionata, dove presente, in quanto il microclima che si viene a creare in ambienti climatizzati è sfavorevole alle zanzare; spruzzare i repellenti anche su scarpe e vestiti e gli insetticidi su zanzariere e tende; evitare di aprire le finestre di notte con le luci accese per non attirare gli insetti; evitare profumi, dopobarba etc., perché attraggono le zanzare evitare di svolgere attività sportiva nelle ore serali; assumere farmaci antimalarici (seconda linea difensiva contro la malaria). Sono disponibili vari farmaci in grado di proteggere dalla malaria. Tali farmaci, che costituiscono la così detta Chemioprofilassi Antimalarica, possono ridurre notevolmente il rischio di sviluppare la malaria anche nel caso si venisse punti da una zanzara infetta. È fondamentale assumere tutti i farmaci antimalarici consigliati dal medico dell Ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori, rispettando scrupolosamente sia le dosi e sia i tempi di assunzione da lui indicati. Riassumendo, prima di partire: verificare presso l ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori se nel paese di destinazione del vostro viaggio è pre- 9

10 sente la malaria. Se sì, essere coscienti del rischio e conoscere i principali sintomi e il periodo di incubazione della malattia. Nel caso la malaria fosse presente nel paese di destinazione del vostro viaggio prendere prima possibile un appuntamento presso l Ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori per discutere con il medico sull opportunità di assumere farmaci antimalarici. Durante il viaggio seguire scrupolosamente tutte le precauzioni per evitare di essere punti dalle zanzare. Pensare sempre alla malaria in tutti i casi di febbre non spiegabile iniziati in un momento qualsiasi dopo 7 giorni o più dall arrivo in una zona in cui vi è rischio di malaria e fino a 3 mesi dalla partenza da zone malariche. In questi casi bisogna immediatamente rivolgersi al medico o all ospedale più vicino per una diagnosi corretta ed una terapia efficace. Malaria e categorie particolari Donne in gravidanza: alle donne che aspettano un bambino è consigliato evitare di recarsi in zone malariche. Se il viaggio non può essere evitato, è molto importante che queste seguano scrupolosamente tutte le misure di protezione contro le punture di zanzara. Prima della partenza è fondamentale che la donna in gravidanza prendano un appuntamento con il medico dell ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori per discutere insieme a lui sull opportunità di assumere farmaci antimalarici e quali prendere. Bambini: è consigliabile che i genitori non portino lattanti o bambini piccoli nelle zone malariche. Se il viaggio non può essere evitato, i bambini devono seguire scrupolosamente le raccomandazioni per evitare le punture di zanzara. Prima della partenza è fondamentale che i genitori prendano un appuntamento con il medico dell ambulatorio di Medicina dei Viaggiatori per discutere insieme a lui sull opportunità di far assumere al bambino farmaci antimalarici e quali prendere. Area geografica di destinazione Il rischio di contrarre la malaria è estremamente variabile tra una regione e l altra e anche all interno di un singolo paese. L entità di questa variabilità è molto maggiore di quanto normalmente si pensi, potendo variare anche oltre un fattore 100x tra le aree a massimo rischio (ad esempio: 6% o più, senza profilassi, in alcune zone rurali umide dell Africa dell Ovest; ancora superiore in Papua Nuova Guinea e Isole Solomon) e quelle dove, pur essendovi anche trasmissione di P. falciparum altamente resistente alla clorochina e in alcuni casi alla meflochina (ad esempio: zone più secche dell Africa; alcune zone malariche dell Asia e America Latina) il rischio di trasmissione è infinitamente inferiore. Occorre essere coscienti del fatto che, considerata l efficacia dei regimi di profilassi attualmente utilizzati, questo significa che è più probabile contrarre la malaria in profilassi in aree ad alto rischio che senza alcuna profilassi in aree a basso o bassissimo rischio. In queste ultime il rischio di malaria deve essere accuratamente bilanciato con quello associato alla profilassi, e spesso quest ultimo prevale, per cui è corretto non indicare profilassi farmacologica, ma solo misure anti-zanzara e azione pronta in caso di febbre. 10

11 Tipo e durata del viaggio Il rischio di contrarre la malaria è grosso modo proporzionale alla durata del soggiorno, mentre il rischio di effetti collaterali dei farmaci si concentra soprattutto nelle prime assunzioni e tende a diminuire in seguito. In realtà il rischio in molti casi aumenta probabilmente in modo più che proporzionale, poiché è esperienza comune che il primo periodo passato indenne può ingenerare un errato senso di sicurezza che può indurre a comportamenti meno adeguati, ad esempio nelle misure di protezione anti-zanzara. Per quanto riguarda il tipo di viaggio: il rischio di malaria per i viaggiatori in partenza dall Italia attualmente è più elevato negli immigrati che ritornano nei paesi di origine per visitare le famiglie, e in particolare nei figli nati in Italia (VFR). Questi ultimi non hanno acquisito alcuna immunità nei confronti dei plasmodi, per cui la malaria può manifestarsi in maniera molto grave e talora mortale. Il rischio di ammalarsi in questi casi è più elevato sia per il tipo di soggiorno, in condizioni igieniche più sfavorevoli, che per la durata della permanenza, spesso superiore al mese. Il secondo gruppo a rischio maggiore della media è quello legato a soggiorni in aree estranee ai normali percorsi turistici, o per un viaggio di tipo avventuroso (i cosiddetti saccopelisti ) o per motivi di lavoro, volontariato o missione; a parità di durata, soggiorni di questo tipo sono sostanzialmente più rischiosi di quelli turistici classici. Infine, anche i viaggiatori d affari sono esposti a un rischio medio superiore ai turisti, contrariamente all opinione comune, e al tempo stesso tendono a essere meno scrupolosi nella profilassi. Occorre sottolineare che il rischio di malaria è presente anche se non elevato in molte città africane (con l eccezione del centro di Nairobi, delle città ad altitudine elevata come Addis Abeba e delle città sudafricane). Per proteggersi dalla malaria, dopo aver verificato presso l apposito ambulatorio della ASL se essa è presente nel paese di destinazione, è indispensabile adottare comportamenti per limitare la puntura delle zanzare (abiti lunghi e di colore chiaro, repellenti cutanei, zanzariere) e seguire la chemioprofilassi consigliata. 11

12 Comportamenti utilizzati di routine, in grado di abbattere notevolmente la probabilità di ammalarsi di malaria Le zone rurali pongono un rischio più alto, ma non sempre le aree urbane sono indenni dalla presenza di zanzare. In alcune zone c è una spiccata stagionalità e dunque, può essere sufficiente un semplice cambio di itinerario per evitare gravi rischi di ammalarsi. Minimizzare l attività all aperto nelle ore serali. Evitare di aprire le finestre di notte con le luci accese per non attirare gli insetti. Ridurre il più possibile le zone di pelle esposta, ricorrendo ad abiti lunghi di fibra naturale e di colore chiaro, scarpe chiuse, da indossare soprattutto la sera. Per la pelle sono consigliati i repellenti di ultima generazione a base di KBR 3032 o icaridina in particolare per proteggere i bambini. Utilizzare serpentine antizanzare o di appositi diffusori elettrici con piastrine di piretroidi sintetici. Questi sistemi raramente però sono efficaci per un intera notte. Utilizzare zanzariere di cui esistono vari tipi, anche specifici per la protezione di culle e lettini. Utilizzare aria condizionata, dove presente, in quando il microclima che si viene a creare in ambienti climatizzati è sfavorevole alle zanzare. Per scarpe, zanzariere e tende sono da utilizzare insetticidi contenenti permetrina o ciflutrina. Tabella 3. Comportamenti utilizzati di routine, in grado di abbattere notevolmente la probabilità di ammalarsi di malaria Come tutte le specie appartenenti al genere Anopheles, i vettori di malaria sono attivi tra il crepuscolo e l alba; questo vuol dire che, in zona di endemia, il rischio di ricevere una puntura infettante è essenzialmente notturno. In generale, tutte le femmine di zanzara hanno bisogno di effettuare periodicamente un pasto di sangue per poter maturare le uova. Le specie anofeliche vettrici di malaria mostrano una specifica preferenza per l uomo e sono pertanto dette antropofile. Le zanzare sono attratte dall uomo seguendo degli stimoli che variano secondo la distanza e che sono percepiti da organi di senso posti sulle antenne. L odore individuale, costituito da varie sostanze emesse con la sudorazione, è il primo ad essere percepito (20-30 m di distanza), seguito dalla CO2 emessa con la respirazione (10-20 m); a distanza ravvicinata la zanzara è guidata da stimoli visivi, dall umidità e dal calore emanato dal corpo umano. L interruzione del contatto tra vettore e uomo si può ottenere in modi diversi: adottando comportamenti atti ad evitare la puntura degli anofeli, in tal caso si parlerà di profilassi comportamentale; frapponendo barriere meccaniche (reti o zanzariere) o chimiche (repellenti) tra la zanzara e il suo ospite, si parlerà allora rispettivamente di profilassi meccanica e chimica. L adozione contemporanea di barriere meccaniche e chimiche è realizzabile mediante l impregnazione di tessuti con insetticidi o repellenti. Profilassi comportamentale La profilassi comportamentale va sempre effettuata in zona di endemia malarica, anche a supporto della chemioprofilassi. Soggiornando all aperto dopo il tramonto, è opportuno utilizzare indumenti di colore chiaro, con maniche lunghe e calze spesse; le zanzare infatti sono attratte dai colori scuri su cui è anche più difficile individuarle. Le rimanenti parti esposte possono essere protette con prodotti insettorepellenti. Per i pernottamenti vanno preferite camere con aria condizionata o comunque dotate di reti alle 12

13 finestre, ma un accurata ispezione della stanza è sempre consigliabile prima di andare a letto. Eventuali zanzare presenti possono essere abbattute con una comune bomboletta insetticida (proibito il trasporto in aereo, ma possono essere facilmente reperite in loco ). Dovendo pernottare in ambienti non schermati si può fare ricorso alle zanzariere da letto, possibilmente impregnate con insetticidi. Repellenti I repellenti sono sostanze che evocano un complesso di risposte comportamentali, attraverso meccanismi non ancora del tutto noti a carico degli organi sensoriali degli insetti, il cui risultato finale è quello di prevenire la puntura. I repellenti possono essere applicati direttamente sulla cute, sugli indumenti, o usati per impregnare zanzariere. L efficacia di un repellente applicato sulla cute è direttamente proporzionale alla rapidità con cui questo evapora, cosa che dipende da fattori diversi, quali assorbimento, strofinamento, temperatura, sudorazione, ecc. I prodotti disponibili per uso cutaneo sono normalmente efficaci per un tempo limitato (3-4 ore) e devono pertanto essere riapplicati più volte per mantenere la loro efficacia, ad esempio, per una notte intera. Tra i numerosi repellenti cutanei sperimentati nel tempo, solo pochissimi si sono affermati nell uso pratico, grazie alla loro efficacia protettiva e accettabilità. La gran parte dei prodotti commercializzati in Italia contengono uno dei due seguenti principi attivi (p.a.): N,N-dietiltoluammide, o DEET, si trova in formulazioni diverse contenenti dal 5 al 30% di p.a. La durata dell azione protettiva, nelle normali condizioni d impiego, non supera le 3-4 ore; formulazioni a lento rilascio di DEET, messe a punto recentemente, hanno evidenziato un efficacia protettiva più lunga (6-8 ore) contro le punture di zanzare; KBR 1-(1-methyl-propoxycarbonyl)-2 (2-hydroxyethyl)-piperidina, assicura una protezione simile a quella del DEET per un numero variabile di ore, a seconda della formulazione impiegata. I più comuni prodotti presenti in commercio sono formulati come lozioni, stick, spray, creme, fazzolettini bagnati, braccialetti, etc.; quelli che assicurano migliore protezione, grazie alla più uniforme distribuzione sulla pelle, sono le lozioni e le creme, in concentrazioni di p.a. 10%. Il repellente va applicato sulle gambe, particolarmente dalle caviglie alle ginocchia, sulle braccia, sul collo, sulla nuca e su altre parti scoperte del corpo, evitando accuratamente gli occhi e le mucose. La zona frontale dovrebbe essere trattata con una dose minima onde evitare il trasporto agli occhi mediante il sudore che, in climi tropicali, può essere abbondante. Zanzariere Esistono in commercio vari modelli di zanzariere da letto (bed net) che però in Italia sono reperibili solo in negozi specializzati. È più facile, e molto più conveniente, acquistarle direttamente nel paese dove si conta di soggiornare. Le zanzariere vanno montate con appositi supporti sopra il letto, con gli orli inferiori rimboccati sotto il materasso. Sono realizzate in cotone o in 13

14 poliestere multifilo: quest ultimo materiale è decisamente più resistente e più idoneo ad un eventuale impregnazione con insetticidi. Alcuni insetticidi di sintesi, derivati dal piretro (piretroidi) sono dotati di un potere irritante verso le zanzare, che ne altera il comportamento, e si sono dimostrati molto efficaci per il trattamento di indumenti e zanzariere. Allo scopo vengono utilizzati soprattutto piretroidi che hanno il vantaggio di avere una bassa tossicità orale acuta e una cutanea bassissima per i vertebrati, unitamente ad una spiccata attività insetticida L impregnazione di abiti da lavoro con piretroidi (in genere divise) è consigliabile solo a chi corre rischi elevati soggiornando anche di notte all aperto in zona di endemia (ad esempio militari in missione di pace). L attività irritante di indumenti così trattati persiste anche per mesi e dopo ripetuti lavaggi. La permetrina può essere impiegata per impregnare gli indumenti alla dose di 1 gr a.i./m2 partendo da una formulazione liquida (<10%) emulsionabile in acqua. L impregnazione delle zanzariere può essere fatta con appositi kit facilmente reperibili sul mercato nei paesi terzi, ma sono ormai molto comuni quelle già impregnate. La chemioprofilassi È solo una delle misure di prevenzione della malaria e deve essere indicata solo dopo avere spiegato in dettaglio le altre misure protettive non farmacologiche, in particolare quelle che possono ridurre o evitare le punture infettanti. Per la scelta di uno schema profilattico appropriato occorre valutare i seguenti fattori: entità del rischio malarico: in un area endemica per malaria il rischio può variare notevolmente all interno dello stesso paese, con notevoli differenze tra zone urbane e rurali, aree pianeggianti e montane, periodo secco e piovoso. Nella maggior parte delle grandi città delle aree endemiche dell Africa e dell Asia il rischio di malaria è relativamente basso anche se non nullo. L entità del rischio è evidentemente associata anche alla durata del soggiorno; scelta del farmaco: il farmaco antimalarico deve essere appropriato per la zona in cui il viaggiatore si reca: ceppi di P. falciparum resistenti a vari farmaci sono segnalati in molte zone endemiche; rischio di effetti collaterali dei farmaci: nessun farmaco è esente da effetti collaterali, per cui la chemioprofilassi va prescritta solo se tale rischio è valutato inferiore a quello malarico. Il consumo di alcolici, l uso contemporaneo di altri farmaci e la presenza di malattie concomitanti possono interferire con l efficacia dei farmaci antimalarici. accertamento di eventuali fattori di rischio individuali o condizioni predisponenti: taluni di essi possono essere associati ad un aumentato rischio di malaria o sue complicazioni e/o ad un aumentato rischio di effetti indesiderati della chemioprofilassi. Infine è indispensabile sottolineare che nessuna profilassi è efficace al 100% e che qualsiasi febbre compatibile con l incubazione della malaria deve essere considerata come un urgenza sia dal paziente che dal medico. I decessi per malaria sono infatti virtualmente esclusi se un trattamento efficace è iniziato entro le 24 ore. 14

15 durata della profilassi: i farmaci antimalarici devono essere assunti prima del viaggio (per consentire il raggiungimento di un idonea concentrazione plasmatica) e continuati con regolarità durante tutto il soggiorno ed anche al ritorno, dopo aver lasciato la zona a rischio. La profilassi con farmaci da assumere giornalmente (proguanil, doxiciclina, atovaquone+proguanil) va iniziata il giorno prima della partenza. Un fattore essenziale è l aderenza allo schema di profilassi scelto. Nel caso della meflochina, un inizio più precoce (due settimane) è attualmente raccomandato allo scopo di poter valutare eventuali effetti collaterali in tempo utile prima della partenza. La prosecuzione della profilassi, usualmente fino a quattro settimane dopo il rientro, è in relazione al ciclo del Plasmodium falciparum: nel caso di una puntura infettante alla fine del soggiorno, le quattro settimane forniscono un buon margine di sicurezza (anche se non assoluto) rispetto all incubazione. Nel caso dell atovaquone-proguanil tale periodo è ridotto a 7 giorni dopo il rientro poiché questo farmaco, a differenza degli altri comunemente impiegati, è attivo anche sulle forme epatiche del plasmodio, prima che questo possa raggiungere il circolo ematico. Il trattamento d emergenza (Stand-by emergency treatment o SBET) Il trattamento d emergenza consiste nell assumere un ciclo di trattamento antimalarico efficace nel sospetto di avere la malaria. Può essere assunto in caso di febbre non spiegata altrimenti, superiore a 38 C, se ci si trova in zona malarica da almeno 7 giorni (periodo di incubazione minimo della malattia) e in un luogo dove non è possibile accedere ad assistenza medica (ambulatorio, dispensario, ospedale) entro 24 ore dall inizio dei sintomi. L OMS consiglia: diidroartemisina-piperachina 3 o 4 compresse al dì in base a peso corporeo, per 3 giorni; atovaquone-proguanile 4 compresse al dì per 3 giorni. I farmaci dovrebbero essere portati dal viaggiatore nel bagaglio a mano, possibilmente acquistati in Italia prima della partenza per evitare rischi di contraffazioni presenti in molti paesi dove la malaria è endemica. Informazioni specifiche sui farmaci attualmente disponibili Clorochina cpr 250 mg (150 mg clorochina base) Rapido schizonticida ematico Dosaggio: adulti: oltre 45Kg 2 cpr (300 mg clorochina base) una volta alla settimana; bambini: 5mg/Kgdi clorochina base una volta alla settimana. N.B. Le attuali raccomandazioni internazionali non contemplano l uso di dosi più elevate di clorochina in base al peso di un adulto. Modalità di assunzione: a stomaco pieno, sempre lo stesso giorno della settimana, iniziando 1 settimana prima della partenza, proseguendo per tutto il periodo di permanenza e per le 4 settimane dopo il rientro. Effetti collaterali: insonnia, nausea, anoressia, cefalea, vertigini, disturbi del visus e prurito. N.B. Ai dosaggi profilattici usuali il farmaco può essere assunto continuativamente per non più di 6 anni, (oltre: rischio di retinopatia irreversibile). Controindicazioni: assolute: ipersensibilità al farmaco, epilessia in atto, retinopatie, psoriasi generalizzata, insufficienza epatica grave; relative: altre malattie SNC, neuropatie periferiche, favismo, insufficienza epatica moderata. N.B. La gravidanza non costituisce una controindicazione. 15

16 Meflochina cpr 250mg Schizonticida ematico, indicato in aree dove è diffusa la resistenza di P.falciparumalla cloro china Efficacia protettiva in Africa sub-sahariana>90% Dosaggio: adulti: 250mgr 1cpr una volta alla settimana; bambini: 5mg/Kg una volta alla settimana. N.B. efficace nei confronti di P. malarie P. vivax e P. ovale solo per le forma intraeritrocitarie: non previene le recidive di P. vivax e P. ovale, da ipnozoiti epatici. Può essere somministrata ai bambini di peso superiore a 5 KGR con alimenti. Effetti collaterali: ben sopportata, vertigini e disturbi gastro-intestinali all inizio poi insonnia(15%), stato di eccitazione o ansia inspiegabile (15%-20%) disturbi del visus, cefalea(16%). Disturbi gravi di natura neuropsichica. Controindicazioni: assolute: ipersensibilità grave al farmaco o analoghi, epilessia, gravi disordini psichiatrici (o storia di psicosi), attività che richiedono un fine coordinamento motorio (es. piloti), insufficienza epatica; relative: gravidanza (1 trimestre) o sospetta gravidanza, allattamento, bambini di peso inferiore a 5Kg o età inferiore a tre mesi, disturbi neurologici non gravi, trattamento con meflochina o analoghi nelle 4 settimane precedenti, familiarità di 1 grado per epilessia o malattie psichiatriche maggiori. N.B. Va evitato il concepimento nei 3 mesi successivi all assunzione di meflochina. Doxiciclina cpr 100 mgr di principio attivo Farmaco di prima scelta assieme all atovaquone-proguanil in aree dove è segnalata resistenza multipla ai farmaci; in tutte le aree ad alta diffusione di P.falciparum clorochino resistente. Dosaggio: adulti 1 cpr al giorno a stomaco pieno con abbondante liquido; bambini (>12 anni): 1 cpr al giorno se il peso è >25Kg. Modalità di assunzione: da 24 ore prima dell arrivo in zona di rischio a 4 settimane dopo averla lasciata. Effetti collaterali: ben tollerato; frequenti: fotosensibilizzazione cutanea, micosi e diarrea. Controindicazioni: assolute: età< 8 anni, allattamento, ipersensibilità al farmaco insufficienza epatica grave o moderata; relative: età < 12 anni, terapia ormonale. N.B. Il farmaco potrebbe diminuire l efficacia dei trattamenti anticoncezionali. In caso di somministrazione di vaccino orale antitifo l intervallo raccomandato è di 72 ore. Atovaquone-proguanil cpr adulti 250 mg di atovaquone e 100 mg di proguanil idrocloruro cpr bambini: 62,5 mg di atovaquone e 25 di proguanil idrocloruro Schizonticida eritrocitario e tissutale (agisce anche sugli schi zonti epatici). Farmaco di prima scelta assieme alla doxiciclina in aree del SEA e nei casi in cui è controindicata la meflochina; in alternativa inoltre alla meflochina e alla doxiciclina in tutte e aree del mondo ad alta diffusione di P.falciparum cloro chino-resistente. Il farmaco è registrato per un uso di durata non superiore ai 28 giorni. Dosaggio: adulti >45Kg: 1 cpr al giorno bambini: in base al peso corporeo. Effetti collaterali: ben tollerato; i sintomi più frequenti: gastrointestinali lievi e simili agli altri farmaci antimalarici. Modalità di assunzione: da 24 ore prima dell arrivo e per 7 giorni dopo la partenza. Controindicazioni: assolute: gravidanza, ipersensibilità al farmaco, insufficienza renale e epatica; relative: allattamento. N.B. In caso di gravidanza in corso di profilassi, va informata la donna che non si escludono effetti sul nascituro. Tabella 4. Informazioni specifiche sui farmaci attualmente disponibili Farmaci antimalarici in categorie particolari a) Donne in gravidanza Alle donne gravide è consigliato evitare di recarsi in zone dove il P. falciparum è clorochino resistente. Se il viaggio non può essere evitato, è molto importante prendere misure preventive efficaci contro la malaria, anche se ci si reca in zone dove si trasmette solo il P. vivax. Le donne gravide devono applicare scrupolosamente le misure di protezione contro le punture di 16

17 zanzara, ma esse devono stare attente a non superare la dose raccomandata per gli insetto-repellenti. In gravidanza i farmaci antimalarici sicuri sono: clorochina, associazione clorochina+proguanile, proguanile; mentre l associazione atovaquone+proguanile non è raccomandata per mancanza di dati riguardo gli eventuali danni a carico del feto. Per quanto riguarda la meflochina, questa non è raccomandata nel primo trimestre di gravidanza. b) Bambini È consigliabile che i genitori non portino lattanti o bambini piccoli nelle zone in cui vi sia una trasmissione da P. falciparum clorochino-resistente. Se il viaggio non può essere evitato, i bambini devono seguire scrupolosamente le raccomandazioni per evitare le punture di insetto e ricevere una chemioprofilassi appropriata. La clorochina e il proguanile sono innocui per i lattanti e i bambini piccoli e la meflochina può essere data ai lattanti che pesano più di 5 chilogrammi. L atovaquone-proguanil non può essere raccomandato per chemioprofilassi in bambini che pesano meno di 11 chilogrammi a causa della mancanza di dati. La doxiciclina è controindicata nei bambini sotto gli 8 anni. Per il dosaggio bisogna sempre tenere presente il peso. c ) Long term travellers Si fa riferimento a tutti coloro che per motivi diversi (lavoro, missione, cooperazione ecc.) devono soggiornare in zone a rischio per lunghi periodi e a maggior contatto con la popolazione locale. Per quanto riguarda l associazione atovaquone-proguanil esiste attualmente la limitazione a 28 giorni. Per quanto riguarda la meflochina i dati non indicano un aumento degli effetti collaterali gravi in caso di assunzione prolungata anche vicino all anno. Anche per la doxiciclina i dati a disposizione sono rassicuranti. Dovranno sempre ed in ogni caso essere seguite tutte le misure di protezione individuale contro le punture delle zanzare. d) Pazienti psichiatrici Nei pazienti con turbe psichiatriche (depressione compresa) o convulsioni ed in trattamento con i relativi farmaci è controindicata l assunzione di meflochina. In questi casi l associazione atovaquone+proguanil offre una profilassi sostitutiva per questi viaggiatori che si rechino in zone in cui vi è resistenza alla clorochina. Dopo il rientro Il messaggio in assoluto più importante per un viaggiatore che si rechi in zona malarica, anche a basso rischio, e indipendentemente dall assunzione o meno di chemioprofilassi, è il seguente: in caso di febbre, consultare immediatamente un centro specializzato per la diagnosi e cura della malaria. Il messaggio alternativo e più frequente, ovvero di consultare il proprio medico di famiglia, non è corretto, poiché la maggior parte dei decessi malarici in Europa sono attribuibili da un lato al ritardo da parte del paziente, e dall altro alla sottovalutazione del problema da parte del medico di famiglia. 17