MONEYBACK. Protezione Persona. Linea

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1 MONEYBACK Assicurazione per il caso di morte con restituzione di una percentuale dei premi pagati alla scadenza contrattuale Linea Protezione Persona Il presente Fascicolo Informativo, contenente: - Scheda Sintetica - Nota Informativa - Condizioni Contrattuali - Glossario - Fac-simile documento di polizza deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione del documento di polizza. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Scheda Sintetica e la Nota Informativa. Ai sensi della Circolare ISVAP 551/D del 1/3/2005 il presente Fascicolo Informativo si compone altresì del documento di polizza, qualora sottoscritto dal Contraente.

2 MONEYBACK Assicurazione per il caso di morte con restituzione di una percentuale dei premi pagati alla scadenza contrattuale Mod.V 375MB FI 02 ED. 03/07 INDICE Mod.V 375MB FI 02 ED. 03/07 (ST. 03/07 - AGC) Nota Informativa pag. 22 Condizioni Contrattuali pag. 16 Glossario pag. 19 Informativa ai sensi dell Art. 13 del D.LGS 30/06/2003 n. 196 pag. 10 Modulo di Denuncia di Avvenuto Sinistro pag. 13 Fac-simile documento di polizza pag. 15 Dichiarazione ricevimento fascicolo pag. 17 Pagina 1 di 20

3 NOTA INFORMATIVA La presente Nota Informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva autorizzazione dell ISVAP. A. INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICU- RAZIONE 1. Informazioni generali Assimoco Vita S.p.A., di seguito definita Società, è una Società per Azioni con sede legale in Italia, autorizzata all esercizio delle assicurazioni con D.M G.U. n. 279 del L indirizzo della Direzione Generale è: Centro Direzionale MILANO OLTRE - Palazzo Giotto - Via Cassanese, SEGRATE (MI), Numero Verde: , Fax: Il sito internet è: L indirizzo è il seguente: info@assimoco.it La Società di Revisione di Assimoco Vita S.p.A. è Deloitte & Touche S.p.A., società iscritta all Albo di cui all Art. 161 del D.Lgs. 58/ Conflitto di interessi Nel presente contratto non si rinvengono conflitti di interesse derivanti da rapporti di gruppo o da rapporti d affari propri o di Società del gruppo. La Società non ha individuato situazioni in cui le condizioni contrattuali convenute con soggetti terzi confliggono con gli interessi dei Contraenti. B. INFORMAZIONI SULLE PRESTAZIONI E SULLE GARANZIE OFFERTE 3. Prestazioni assicurative e garanzie offerte L assicurazione qui descritta garantisce: - il diritto alla riscossione di un capitale, di importo pari a Euro , , ,00 a scelta del Contraente, da parte dei Beneficiari designati in caso di decesso dell Assicurato prima della scadenza contrattuale; - il riconoscimento alla scadenza contrattuale al Contraente di una percentuale dei premi versati, differenziata in funzione della durata del contratto prescelta così come indicato all Art. 1 delle Condizioni Contrattuali, in caso di vita dell Assicurato a tale data. Questa forma di assicurazione richiede la preventiva sottoscrizione, da parte dell Assicurato, di una dichiarazione di buono stato di salute. In caso contrario l emissione avviene previa sottoscrizione di una proposta di assicurazione corredata dalla documentazione medica richiesta. La Direzione della Società procederà agli accertamenti del caso e quindi a comunicare al Contraente l accettazione o meno della proposta e la conseguente conclusione o meno del contratto. In ogni caso l efficacia della garanzia risulterà esclusa per i primi sei mesi al solo decesso per malattia così come specificato all Art. 1 delle Condizioni Contrattuali. È di fondamentale importanza che le dichiarazioni rese dal Contraente e dall Assicurato siano complete e veritiere per evitare il rischio di successive, legittime, contestazioni della Società che potrebbero anche pregiudicare il diritto dei Beneficiari di ottenere il pagamento della prestazione. L età contrattuale dell Assicurato in ingresso può variare da un minimo di 18 a un massimo di 65 anni; l età massima dell Assicurato a scadenza non può invece superare 75 anni. Per età contrattuale si intende l età, espressa in anni, compiuta all ultimo compleanno dell Assicurato. Qualora l ultimo compleanno preceda di sei mesi o più la data di decorrenza, l età compiuta viene aumentata di un anno. La scelta della durata va effettuata in relazione agli obiettivi perseguiti. La durata può essere fissata, a scelta del Contraente, in 10, 15 oppure 20 anni. Per durata del contratto si intende l arco di tempo che intercorre fra la data di decorrenza e quella di scadenza del contratto durante il quale sono operanti le garanzie assicurative. 4. Premi A fronte della garanzia prestata dal presente contratto è dovuto un premio annuo costante per tutta la durata contrattuale. Se il premio non viene pagato entro i trenta giorni successivi a ciascuna scadenza la garanzia assicurativa decade. Il premio, che non può essere modificato dalla Società nel corso dell intera durata contrattuale, è dovuto non oltre la durata contrattuale e comunque non oltre la data di decesso dell Assicurato. Il versamento del premio può essere effettuato mediante le seguenti modalità: - Procedura RID con addebito sul conto corrente del Contraente. Ne consegue che, in caso di modifica o di chiusura di tale conto, al fine di garantire la continuità degli eventuali pagamenti successivi, il Contraente è tenuto a comunicare alla Direzione della Società la variazione delle coordinate bancarie almeno sessanta giorni prima della scadenza di tale pagamento; - Bonifico Bancario con accredito sull apposito conto corrente intestato alla Società o al competente soggetto abilitato, in qualità di agente della stessa; - Assegno bancario o circolare non trasferibile intestato alla Società o al competente soggetto abilitato, in qualità di agente della stessa. Di seguito sono esposte le tabelle illustrative dei premi per età predefinite. Gli importi indicati nelle tabelle illustrative non tengono conto delle valutazioni del rischio attinenti allo stato di salute dell Assicurato, che possono essere effettuate dall Impresa solo dopo che l Assicurando abbia reso le necessarie informazioni. Pagina 2 di 20

4 TABELLE ILLUSTRATIVE DEI PREMI Capitale assicurato: Euro ,00 sesso: M/F Età Premio 165,50 191,50 286,50 462,00 762,00 Durata Capitale a scadenza 1.158, , , , ,00 Premio 145,50 193,50 298,00 490,00 794,00 Capitale a scadenza 1.418, , , , ,50 Premio 148,50 211,50 337,00 546,50 852,00 Capitale a scadenza 1.782, , , , ,00 Capitale assicurato: Euro ,00 sesso: M/F Età Premio 248,25 287,25 429,75 693, ,00 Durata Capitale a scadenza 1.737, , , , ,00 Premio 218,25 290,25 447,00 735, ,00 Capitale a scadenza 2.127, , , , ,25 Premio 222,75 317,25 505,50 819, ,00 Capitale a scadenza 2.673, , , , ,00 Capitale assicurato: Euro ,00 sesso: M/F Età Premio 331,00 383,00 573,00 924, ,00 Durata Capitale a scadenza 2.317, , , , ,00 Premio 291,00 387,00 596,00 980, ,00 Capitale a scadenza 2.837, , , , ,00 Premio 297,00 423,00 674, , ,00 Capitale a scadenza 3.564, , , , ,00 C. INFORMAZIONI SUGLI SCONTI, REGIME FISCALE 5. Misure e modalità di eventuali sconti Il contratto non prevede l applicazione di alcun tipo di sconto. 6. Regime fiscale Imposta sul premio I premi versati sul presente contratto non sono gravati da alcun tipo di imposta a carico del Contraente. Detrazione fiscale del premio Parte del premio versato sul presente contratto dà diritto ad una detrazione dall imposta sul reddito delle persone fisiche dichiarato dal Contraente per l anno in cui tale premio è stato versato a condizione che l Assicurato sia il Contraente stesso o sia una persona fiscalmente a carico di quest ultimo. Tale detrazione è pari ad una percentuale del premio relativo al rischio morte indicato in polizza, entro un limi- Pagina 3 di 20

5 te massimo. La percentuale e il limite massimo sono fissati dalla Legge. Al momento della redazione della presente Nota Informativa la percentuale ed il limite massimo sono rispettivamente pari a 19% e 1.291,14 Euro. Nel plafond di detraibilità rientrano anche i premi delle assicurazioni vita o infortuni stipulate anteriormente al 1 gennaio 2001, che conservano il diritto alla detrazione d imposta. Tassazione delle somme assicurate In base alla vigente normativa fiscale: - i capitali corrisposti alla scadenza costituiscono reddito per la parte corrispondente alla differenza tra il capitale maturato ed il premio pagato, diminuito della sua parte detraibile.tale reddito costituisce imponibile soggetto all imposta sostitutiva del 12,50%, a norma dell art. 42, comma 4 del TUIR, che viene applicata dalla Società all atto della liquidazione. Nel caso in cui il Contraente sia una persona giuridica esercente la sua attività di impresa, tale reddito è da intendersi come reddito di impresa e quindi la Società non provvederà all applicazione di alcuna tassazione. - in caso di decesso dell Assicurato, il capitale corrisposto è esente da qualsiasi tassazione. D. ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTRATTO 7. Modalità di perfezionamento del contratto Il contratto viene perfezionato dietro pagamento in forma anticipata del premio indicato nel documento di polizza. Il contratto entra in vigore alle ore 24 del giorno in cui sia stato corrisposto il primo premio convenuto. 8. Risoluzione del contratto Il Contraente ha la facoltà di risolvere il contratto sospendendo il pagamento dei premi. In questo caso la garanzia assicurativa decade ed i premi versati restano acquisiti alla Società. Il contratto decaduto per mancato pagamento del premio non può essere riattivato. 9. Riscatto e riduzione Non previsti per questo tipo di assicurazione. 10. Revoca della proposta L eventuale proposta sottoscritta è revocabile in qualunque momento prima della conclusione del contratto. La revoca ha l effetto di liberare entrambe le parti da qualsiasi obbligazione e si effettua a mezzo di lettera raccomandata, indirizzata al seguente recapito: Assimoco Vita S.p.A. - Centro Direzionale MILANO OLTRE - Palazzo Giotto - Via Cassanese, SEGRATE (MI), contenente gli elementi identificativi del contratto. 11. Diritto di Recesso Il Contraente ha diritto di recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui il contratto è concluso, dandone comunicazione alla Direzione della Società con lettera raccomandata, indirizzata al seguente recapito: Assimoco Vita S.p.A. - Centro Direzionale MILA- NO OLTRE - Palazzo Giotto - Via Cassanese, SEGRATE (MI), contenente gli elementi identificativi del contratto. La conclusione del contratto si considera avvenuta nel giorno in cui il Contraente abbia ricevuto l originale di polizza sottoscritto dalla Società ed abbia provveduto al pagamento del premio pattuito. I1 recesso ha l effetto di liberare entrambe le Parti da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto a decorrere dalle ore 24 del giorno di spedizione della comunicazione di recesso quale risulta dal timbro postale di invio della relativa raccomandata. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione del recesso la Società rimborsa al Contraente, previa consegna dell originale di polizza e delle eventuali appendici, il premio da questi corrisposto diminuito della parte relativa al rischio corso per il periodo durante il quale il contratto ha avuto effetto. 12. Documentazione da consegnare all impresa per la liquidazione del capitale assicurato Il pagamento da parte della Società del capitale in caso di scadenza e in caso di decesso dell Assicurato avviene, previa presentazione di tutti i documenti necessari, nei tempi e nei modi previsti all Art. 12 delle Condizioni Contrattuali. Solo in caso di decesso dell Assicurato gli Aventi diritto dovranno inoltre inviare alla Società il modello di Denuncia di Avvenuto Sinistro facente parte del presente Fascicolo Informativo. La Società esegue il pagamento entro trenta giorni dal ricevimento della documentazione di cui sopra. Decorso tale termine, sono dovuti gli interessi moratori, a partire dal termine stesso, a favore del Beneficiario. Si ricorda che il Codice Civile (art. 2952) dispone che i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in un anno da quando si è verificato il fatto su cui il diritto stesso si fonda. Ogni pagamento viene effettuato tramite bonifico bancario sul conto corrente indicato dal Beneficiario. 13. Legge applicabile al contratto Al contratto si applica la Legge italiana. 14. Lingua in cui è redatto il contratto Il contratto viene redatto in lingua italiana: le parti possono tuttavia pattuire una diversa lingua di redazione ed in tal caso sarà la Società a proporre quella da utilizzare. 15. Reclami Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto al seguente indirizzo: Assimoco Vita S.p.A. - Ufficio Reclami Vita - Centro Direzionale MILANO OLTRE - Palazzo Giotto - Via Cassanese, SEGRATE (MI), o comunicati telefonicamente al Numero Verde: , Fax Numero , via all indirizzo: ufficioreclamivita@assimocovita.it Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esi- Pagina 4 di 20

6 to del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all ISVAP - Servizio Tutela degli Utenti - Via del Quirinale, Roma, telefono , corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Società. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione della responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. 16. Informativa in corso di contratto La Società si impegna a comunicare al Contraente le eventuali variazioni delle informazioni contenute in Nota Informativa intervenute anche per modifiche alla normativa successive alla conclusione del contratto. Assimoco Vita S.p.A. è responsabile della veridicità dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota Informativa. Il Rappresentante Legale Enrico Pollino Pagina 5 di 20

7 CONDIZIONI CONTRATTUALI Art. 1 - Prestazioni assicurate Con il presente contratto d assicurazione sulla vita la Società si obbliga a pagare ai Beneficiari designati dal Contraente il capitale assicurato immediatamente alla morte dell Assicurato qualora questa avvenga prima del termine dell assicurazione (data di scadenza). Il capitale assicurato può essere, a scelta del Contraente, pari a Euro , , ,00. Alla scadenza contrattuale il contratto garantisce la restituzione di una percentuale dei premi corrisposti nell arco della durata della polizza, differenziata a seconda della durata del contratto prescelta, nella misura di seguito esposta: Durata del contratto in anni Percentuale di restituzione 70% 65% 60% Questa forma di assicurazione richiede la preventiva sottoscrizione da parte dell Assicurato di una dichiarazione di buono stato di salute. E di fondamentale importanza che le dichiarazioni rese dall Assicurato siano complete e veritiere per evitare il rischio di successive, legittime contestazioni della Società che potrebbero pregiudicare il diritto dei Beneficiari di ottenere il pagamento della prestazione. Art. 2 - Entrata in vigore dell assicurazione L assicurazione entra in vigore alle ore 24 del giorno in cui sia stata pagata la prima rata di premio convenuta. Qualora la polizza preveda una data di decorrenza posteriore rispetto a quella in cui viene pagato il premio, l assicurazione entra in vigore dalla data di decorrenza. Art. 3 - Dichiarazioni del Contraente e dell Assicurato Decorsi tre mesi dall entrata in vigore dell assicurazione o dalla sua riattivazione, la polizza è incontestabile per reticenze o dichiarazioni erronee rese dal Contraente e dall Assicurato nella proposta di assicurazione e negli altri documenti, salvo il caso che la verità sia stata alterata o taciuta in malafede e salvo la rettifica del premio in base all età vera dell Assicurato, quando quella denunciata risulti errata. In particolare, in base agli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, in caso di dichiarazioni inesatte e di reticenze relative a circostanze tali che la Società non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, la Società stessa: - quando esiste dolo o colpa grave, ha diritto: - di contestare la validità del Contratto entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l inesattezza della dichiarazione o la reticenza; - di rifiutare, in caso di sinistro e in ogni tempo, qualsiasi pagamento. - quando non esiste dolo o colpa grave, ha diritto: - di recedere dal contratto entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l inesattezza della dichiarazione o la reticenza; - di ridurre in caso di sinistro e in ogni tempo, le somme assicurate in relazione al maggior rischio accertato. Art. 4 - Rischi coperti e rischi esclusi Il rischio di morte è coperto qualunque possa esserne la causa, senza limiti territoriali e senza tener conto dei cambiamenti di professione dell Assicurato. Per la copertura morte per malattia è prevista una carenza di sei mesi a partire dalla data di effetto della copertura. Sono esclusi dalle coperture soltanto i decessi causati da: a) dolo del Contraente o del Beneficiario; b) partecipazione attiva dell Assicurato a delitti dolosi; c) partecipazione attiva dell Assicurato a fatti di guerra, salvo che non derivi da obblighi verso lo Stato italiano; d) partecipazione a corse di velocità e relativi allenamenti, con qualsiasi mezzo a motore; e) incidente di volo, se l Assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo; f) suicidio, se avviene nei primi due anni dall entrata in vigore dell assicurazione; g) immunodeficienza acquisita (AIDS) o patologie ad essa collegate, se avvengono nei primi cinque anni dall entrata in vigore dell assicurazione; h) malattie cardiovascolari, cerebrovascolari e/o tumorali per le quali sia stato necessario il ricovero nei cinque anni antecedenti la sottoscrizione del contratto, se avvengono nei primi cinque anni dall entrata in vigore. In questi casi la Società paga il solo importo della riserva matematica calcolato al momento del decesso. Art. 5 - Età assicurabile e durata del contratto L età all ingresso in assicurazione dell Assicurato può variare da un minimo di 18 ad un massimo di 65 anni. L età massima dell Assicurato a scadenza, invece, non può superare 75 anni. Per durata del contratto si intende l arco di tempo che intercorre fra la data di decorrenza e quella di scadenza del contratto, durante il quale sono operanti le garanzie assicurative. La durata può essere fissata, a scelta del Contraente, in 10, 15 oppure 20 anni. Art. 6 - Pagamento dei premi A fronte della garanzia prestata dal presente contratto è dovuto un premio annuo costante per l intera durata contrattuale. Il premio è dovuto non oltre la durata contrattuale e comunque non oltre la data di decesso dell Assicurato. L entità del premio dipende dal capitale assicurato, dalla durata del contratto e dall età dell Assicurato. Il premio dovuto non può essere modificato dalla Società nel corso della durata del contratto. Il versamento del premio può essere effettuato mediante le seguenti modalità: - Procedura RID con addebito sul conto corrente del Contraente. Ne consegue che, in caso di modifica o di chiusura di tale conto, al fine di garantire la continuità degli eventuali pagamenti successivi, il Contraente è tenuto a comunicare alla Direzione della Società la variazione Pagina 6 di 20

8 delle coordinate bancarie almeno sessanta giorni prima della scadenza di tale pagamento; - Bonifico Bancario con accredito sull apposito conto corrente intestato alla Società o al competente soggetto abilitato, in qualità di agente della stessa; - Assegno bancario o circolare non trasferibile intestato alla Società o al competente soggetto abilitato, in qualità di agente della stessa. È ammessa una dilazione di trenta giorni senza oneri di interessi. Art. 7 - Facoltà di revoca della proposta L eventuale proposta sottoscritta è revocabile in qualunque momento prima della conclusione del contratto. La revoca ha l effetto di liberare entrambe le Parti da qualsiasi obbligazione e si effettua a mezzo di lettera raccomandata, indirizzata al seguente recapito: Assimoco Vita S.p.A. - Centro Direzionale MILANO OLTRE - Palazzo Giotto - Via Cassanese, SEGRATE (MI), contenente gli elementi identificativi del contratto. Art. 8 - Diritto di recesso dal contratto Il Contraente ha diritto di recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui il contratto è concluso, dandone comunicazione alla Direzione della Società con lettera raccomandata, indirizzata al seguente recapito: Assimoco Vita S.p.A. - Centro Direzionale MILANO OLTRE - Palazzo Giotto - Via Cassanese, SEGRATE (MI), contenente gli elementi identificativi del contratto. La conclusione del contratto si considera avvenuta nel giorno in cui il Contraente abbia ricevuto l originale di polizza sottoscritto dalla Società ed abbia provveduto al pagamento del premio pattuito. I1 recesso ha l effetto di liberare entrambe le Parti da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto a decorrere dalle ore 24 del giorno di spedizione della comunicazione di recesso quale risulta dal timbro postale di invio della relativa raccomandata. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione del recesso la Società rimborsa al Contraente, previa consegna dell originale di polizza e delle eventuali appendici, il premio da questi corrisposto diminuito della parte relativa al rischio corso per il periodo durante il quale il contratto ha avuto effetto. Art. 9 - Mancato pagamento dei premi Trascorso il termine di trenta giorni dalla prima rata di premio non pagata, il contratto decade ed i premi versati restano acquisiti alla Società. Il contratto decaduto per mancato pagamento del premio non può essere riattivato. Art Cessione - Pegno - Vincolo Il Contraente può cedere ad altri il contratto, così come può darlo in pegno o comunque vincolare le somme assicurate. Tali atti diventano efficaci soltanto quando la Società, a seguito di comunicazione scritta del Contraente, ne abbia fatto annotazione sull originale di polizza o su appendice. Art Beneficiario Il Contraente designa il Beneficiario e può in qualsiasi momento revocare o modificare tale designazione. La designazione del Beneficiario non può essere revocata o modificata nei seguenti casi: - dopo che il Contraente o il Beneficiario abbiano dichiarato per iscritto alla Società, rispettivamente, la rinuncia al potere di revoca e l accettazione del beneficio; - dopo la morte del Contraente; - dopo che, verificatosi l evento previsto, il Beneficiario abbia comunicato per iscritto alla Società di volersi avvalere del beneficio. In tali casi, le operazioni di vincolo di polizza richiedono l assenso scritto del Beneficiario. La designazione del beneficio e le sue eventuali revoche o modifiche debbono essere comunicate per iscritto alla Società o contenute in un valido testamento. Art Pagamenti della Società Per tutti i pagamenti della Società debbono essere preventivamente consegnati alla stessa i documenti necessari a verificare l effettiva esistenza dell obbligo di pagamento e ad individuare gli Aventi diritto. Il pagamento viene effettuato tramite bonifico bancario sul conto corrente indicato dal Beneficiario. La Società esegue il pagamento dovuto entro trenta giorni dal ricevimento della documentazione di cui sopra. Decorso tale termine, sono dovuti gli interessi moratori, a partire dal termine stesso, calcolati in base al saggio legale di interesse. -Liquidazione per scadenza In caso di liquidazione per scadenza, gli Aventi diritto dovranno richiedere la liquidazione della polizza alla Direzione della Società o direttamente alla rete di vendita (Agenzie e/o Sportelli Bancari) indicando le coordinate bancarie sulle quali desiderano sia effettuato il bonifico ed allegando la seguente documentazione: - copia documento di riconoscimento in corso di validità di ogni Avente diritto; - certificato di esistenza in vita dell Assicurato emesso in data non antecedente la scadenza del contratto. Qualora sia stata data una designazione generica dei Beneficiari (ad esempio la moglie, il figlio) dovranno essere prodotti tutti i documenti utili per l identificazione degli Aventi diritto. La richiesta deve essere indirizzata ad Assimoco Vita S.p.A. - Servizi di Liquidazione - Centro Direzionale MILANO OLTRE - Palazzo Giotto - Via Cassanese, SEGRATE (MI). -Liquidazioni per decesso In caso di liquidazione per decesso dell Assicurato, gli Aventi diritto indicati in polizza dovranno richiedere la liquidazione alla Direzione della Società o direttamente alla rete di vendita (Agenzie e/o Sportelli Bancari) previa compilazione del modulo di Denuncia di Avvenuto Sinistro allegato al presente Fascicolo Informativo o fornendo le informazioni ivi richieste ed allegando la seguente documentazione: - originale di polizza o dichiarazione di smarrimento della stessa, con eventuali appendici; - copia di un documento di riconoscimento in corso di validità di ogni Avente diritto; - in caso di decesso per malattia: copia integrale delle cartelle cliniche, a partire dal primo ricovero nel corso del quale fu diagnosticata la malattia causa di decesso dell Assicurato; - in caso di morte violenta (infortunio, suicidio, omicidio): copia del verbale predisposto dall Autorità competente che ha effettuato gli accertamenti relativi all accaduto (Procura della Repubblica, Carabinieri, Polizia, Vigilanza Urbana) e dal quale si desumano le Pagina 7 di 20

9 circostanze che hanno provocato il decesso dell Assicurato. - certificato anagrafico di morte dell Assicurato; - decreto del giudice tutelare se uno o più Aventi diritto alla liquidazione sono minorenni. Ed inoltre: - solo nel caso in cui Contraente ed Assicurato siano la stessa persona: atto notorio o dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà contenente anche l indicazione che il Contraente/Assicurato è deceduto senza lasciare testamento; nel caso in cui esista un testamento è necessario fornirne una copia autentica. La Società potrà richiedere l eventuale ulteriore documentazione che riterrà necessaria per la chiusura del contratto. Art Foro competente Per le eventuali controversie relative al presente contratto è competente il Foro in cui il Cliente ha la propria residenza o domicilio. Pagina 8 di 20

10 GLOSSARIO Per agevolare la comprensione dei termini assicurativi che ricorrono con maggior frequenza si riportano, di seguito, quelli di uso più comune con le relative definizioni: ASSICURATO È la persona fisica sulla cui vita viene stipulato il contratto di assicurazione. BENEFICIARI Sono le persone fisiche o giuridiche che hanno il diritto di riscuotere la somma assicurata al verificarsi degli eventi previsti dal contratto. CAPITALE ASSICURATO È la prestazione riconosciuta in caso di morte dell Assicurato. CARENZA (Periodo di) Periodo iniziale di assicurazione durante il quale il rischio di morte non è coperto nel caso di decesso per malattia. CONTRAENTE È la persona fisica o giuridica che stipula il contratto con la Società, paga i premi e dispone dei diritti derivanti dal contratto stesso. DATA DI DECORRENZA È la data di inizio del contratto e, sempre che il premio sia stato regolarmente corrisposto, dalla quale decorre l efficacia del contratto. DURATA CONTRATTUALE È rappresentata dal periodo che intercorre fra la data di decorrenza e quella di scadenza del contratto. ETÀ CONTRATTUALE È l età, espressa in anni, compiuta all ultimo compleanno dell Assicurato. Qualora l ultimo compleanno preceda di sei mesi o più la data di decorrenza, l età compiuta viene aumentata di un anno. POLIZZA È il documento che comprova l esistenza del contratto. Essa è rappresentata dal simplo di polizza appositamente predisposto dalla Società. PREMIO È la somma che il Contraente corrisponde a fronte delle prestazioni garantite dalla Società. PROPOSTA È il documento mediante il quale è manifestata la volontà del Contraente di stipulare il contratto ed in cui vengono raccolti i dati necessari per l emissione di quest ultimo. RECESSO Consiste nella facoltà del Contraente di annullare il contratto entro trenta giorni dalla data della sua conclusione. REVOCA DELLA PROPOSTA È la possibilità del Contraente di annullare l eventuale proposta sottoscritta fino al momento della conclusione del contratto. RISERVA MATEMATICA È l importo che la Società costituisce accantonando parte del premio versato dal Contraente per far fronte agli obblighi futuri assunti verso i Beneficiari. SOCIETÀ È l impresa autorizzata ad esercitare l attività assicurativa. Nel presente contratto il termine Società viene utilizzato per indicare la compagnia Assimoco Vita S.p.A.. VINCOLO È la possibilità di vincolare a favore di terzi le somme assicurate. Il vincolo diventa efficace solo con specifica annotazione sulla polizza o su appendice. Pagina 9 di 20

11 Edizione 06/2004 INFORMATIVA AI SENSI DELL ARTICOLO 13 DEL D. LGS. 30 GIUGNO 2003 N.196 Ai sensi della vigente normativa in materia di protezione dei dati personali (di seguito il "Codice"), Assimoco Vita S.p.A. (di seguito la "Società") in qualità di "Titolare" del trattamento è tenuta a fornire alcune informazioni riguardanti l'utilizzo dei dati personali 1. (A) Trattamento dei dati personali per finalità assicurative 2 Al fine di fornirle i servizi e/o i prodotti assicurativi richiesti o in suo favore previsti, la nostra Società deve disporre di dati personali che La riguardano - dati raccolti presso di Lei o presso altri soggetti 3 e/o dati che devono essere forniti da Lei o da terzi per obblighi di legge 4 - e deve trattarli, nel quadro delle finalità assicurative, secondo le ordinarie e molteplici attività e modalità operative dell'assicurazione. Le chiediamo, di conseguenza, di esprimere il consenso per il trattamento dei Suoi dati strettamente necessari per la fornitura dei suddetti servizi e/o prodotti assicurativi. Il consenso che Le chiediamo riguarda anche gli eventuali dati sensibili 5 strettamente inerenti alla fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi citati il trattamento dei quali, come il trattamento delle altre categorie di dati oggetto di particolare tutela 6,è ammesso, nei limiti in concreto strettamente necessari, dalle relative autorizzazioni di carattere generale rilasciate dal Garante per la protezione dei dati personali. Inoltre, esclusivamente per le finalità sopra indicate e sempre limitatamente a quanto di stretta competenza in relazione allo specifico rapporto intercorrente tra Lei e la nostra Società, i dati, secondo i casi, possono o debbono essere comunicati ad altri soggetti appartenenti al settore assicurativo o correlati con funzione meramente organizzativa o aventi natura pubblica che operano - in Italia o all'estero - come autonomi titolari, soggetti tutti così costituenti la c.d. "catena assicurativa" 7. Il consenso che Le chiediamo riguarda, pertanto, oltre alle nostre comunicazioni e trasferimenti, anche gli specifici trattamenti e le comunicazioni e trasferimenti all'interno della "catena assicurativa" effettuati dai predetti soggetti. Precisiamo che senza i Suoi dati non potremmo fornirle, in tutto o in parte, i servizi e/o i prodotti assicurativi citati. 1 Come previsto dall art. 13 del Codice (decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196). 2 La finalità assicurativa richiede necessariamente, tenuto conto anche della raccomandazione del Consiglio d Europa REC(2002)9, che i dati siano trattati per: predisposizione e stipulazione di polizze assicurative; raccolta dei premi; liquidazione dei sinistri o pagamento di altre prestazioni; riassicurazione; coassicurazione; prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; costituzione, esercizio e difesa di diritti dell assicuratore; adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; analisi di nuovi mercati assicurativi; gestione e controllo interno; attività statistiche. 3 Ad esempio: altri soggetti inerenti al rapporto che La riguarda (contraenti di assicurazioni in cui Lei risulti assicurato, beneficiario ecc.; coobbligati); altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione ecc.); soggetti che, per soddisfare le Sue richieste (quali una copertura assicurativa, la liquidazione di un sinistro ecc.), forniscono informazioni commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo (v. nota 7, punto d e punto e); altri soggetti pubblici (v. nota 7, punto f). 4 Ad esempio, ai sensi della normativa contro il riciclaggio. 5 Cioè dati di cui all art. 4, comma 1, lett. d), del Codice, quali dati relativi allo stato di salute, alle opinioni politiche, sindacali, religiose. 6 Ad esempio: dati relativi a procedimenti giudiziari o indagini. 7 Secondo il particolare rapporto assicurativo, i dati possono essere comunicati a taluni dei seguenti soggetti: a. assicuratori, coassicuratori (indicati nel contratto) e riassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori, ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche, società di gestione del risparmio, sim; legali; b. società di servizi per il quietanzamento; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento delle prestazioni; società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi postali (per trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela) (indicate sul plico postale); società di revisione e di consulenza (indicata negli atti di bilancio); società di informazione commerciale per rischi finanziari; società di servizi per il controllo delle frodi; (v. tuttavia anche nota 10); c. società del Gruppo a cui appartiene la nostra Società (controllanti, controllate o collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); d. ANIA - Associazione nazionale fra le imprese assicuratrici (Via della Frezza, 70 - Roma), per la raccolta, elaborazione e reciproco scambio con le imprese assicuratrici, alle quali i dati possono essere comunicati, di elementi, notizie e dati strumentali all esercizio dell attività assicurativa e alla tutela dei diritti dell industria assicurativa rispetto alle frodi; e.organismi consortili propri del settore assicurativo - che operano in reciproco scambio con tutte le imprese di assicurazione consorziate, alle quali i dati possono essere comunicati - quali : Consorzio Italiano per l Assicurazione Vita dei Rischi Tarati - CIRT (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma) per la valutazione dei rischi vita tarati, per l acquisizione di dati relativi ad assicurati e assicurandi e il reciproco scambio degli stessi dati con le imprese assicuratrici consorziate, alle quali i dati possono essere comunicati, per finalità strettamente connesse con l assunzione dei rischi vita tarati nonché per la riassicurazione in forma consortile dei medesimi rischi, per la tutela dei diritti dell industria assicurativa nel settore delle assicurazioni vita rispetto alle frodi; Pool Italiano per la Previdenza Assicurativa degli Handicappati (Via dei Giuochi Istmici, 40 - Roma), per la valutazione dei rischi vita di soggetti handicappati; f. nonché altri soggetti, quali: UIC - Ufficio Italiano dei Cambi (Via IV Fontane, 123 -Roma), ai sensi della normativa antiriciclaggio di cui all art. 13 della legge 6 febbraio 1980, n. 15; Casellario Centrale Infortuni (Via Santuario Regina degli Apostoli, 33 - Roma), ai sensi del decreto legislativo 23 febbraio 2000, n. 38; CONSOB - Commissione Nazionale per le Società e la Borsa (Via G.B. Martini, 3 - Roma), ai sensi della legge 7 giugno 1974, n. 216; COVIP - Commissione di vigilanza sui fondi pensione (Via in Arcione, 71 - Roma), ai sensi dell art. 17 del decreto legislativo 21 aprile 1993, n. 124; Ministero del lavoro e della previdenza sociale (Via Flavia, 6 - Roma), ai sensi dell art. 17 del decreto legislativo 21 aprile 1993, n. 124; Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie, quali INPS (Via Ciro il Grande, 21 - Roma), INPDAI (Viale delle Province, Roma ), INPGI (Via Nizza, 35 - Roma) ecc.; Ministero dell economia e delle finanze; Casellario centrale dei Pensionati; Anagrafe tributaria (Via Carucci, 99 - Roma) ai sensi dell art. 7 del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 605; Magistratura; Forze dell ordine (P.S.; C.C.; G.d.F.; VV.FF;VV.UU.); altri soggetti o banche dati nei confronti dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria. L elenco completo e aggiornato dei soggetti di cui alle lettere precedenti è disponibile gratuitamente chiedendolo al Servizio indicato in informativa. 8 I dati possono essere comunicati a taluni dei seguenti soggetti: società del Gruppo a cui appartiene la nostra Società, (controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); società specializzate per informazione e promozione commerciale, per ricerche di mercato e per indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti; assicuratori, coassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; banche, società di gestione del risparmio, sim. L elenco completo e aggiornato dei suddetti soggetti è disponibile gratuitamente chiedendolo al Servizio indicato in informativa. Pagina 10 di 20

12 (B) Trattamento dei dati personali per ricerche di mercato e/o finalità promozionali Le chiediamo di esprimere il consenso per il trattamento di Suoi dati da parte della nostra Società al fine di rilevare la qualità dei servizi o i bisogni della clientela e di effettuare ricerche di mercato e indagini statistiche, nonché di svolgere attività promozionali di servizi e/o prodotti propri o di terzi. Inoltre, esclusivamente per le medesime finalità, i dati possono essere comunicati ad altri soggetti che operano - in Italia o all'estero - come autonomi titolari 8 : il consenso riguarda, pertanto, oltre alle nostre comunicazioni e trasferimenti, anche gli specifici trattamenti e le comunicazioni e trasferimenti effettuati da tali soggetti. Precisiamo che il consenso è, in questo caso, del tutto facoltativo e che il Suo eventuale rifiuto non produrrà alcun effetto circa la fornitura dei servizi e/o prodotti assicurativi indicati nella presente informativa. Pertanto, secondo che Lei sia o non sia interessato alle opportunità sopra illustrate, può liberamente concedere o negare il consenso per la suddetta utilizzazione dei dati. (C) Modalità di uso dei dati personali I dati sono trattati 9 dalla nostra Società - titolare del trattamento - solo con modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, strettamente necessarie per fornirle i servizi e/o prodotti assicurativi richiesti o in Suo favore previsti, ovvero, qualora vi abbia acconsentito, per ricerche di mercato, indagini statistiche e attività promozionali; sono utilizzate le medesime modalità e procedure anche quando i dati vengono comunicati - in Italia o all'estero - per i suddetti fini ai soggetti in precedenza già indicati nella presente informativa, i quali a loro volta sono impegnati a trattarli usando solo modalità e procedure strettamente necessarie per le specifiche finalità indicate nella presente informativa e conformi alla normativa. Nella nostra Società, i dati sono trattati da tutti i dipendenti e collaboratori nell'ambito delle rispettive funzioni e in conformità delle istruzioni ricevute, sempre e solo per il conseguimento delle specifiche finalità indicate nella presente informativa; lo stesso avviene presso i soggetti già indicati nella presente informativa a cui i dati vengono comunicati. Per talune attività utilizziamo soggetti di nostra fiducia - operanti talvolta anche all'estero - che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica od organizzativa 10 ;lo stesso fanno anche i soggetti già indicati nella presente informativa a cui i dati vengono comunicati. Il consenso sopra più volte richiesto comprende, ovviamente, anche le modalità, procedure, comunicazioni e trasferimenti qui indicati. (D) Diritti dell interessato Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso i singoli titolari di trattamento, cioè presso la nostra Società o presso i soggetti sopra indicati a cui li comunichiamo, e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, di chiederne il blocco e di opporsi al loro trattamento 11.Per l'esercizio dei Suoi diritti, nonché per informazioni più dettagliate circa i soggetti o le categorie di soggetti ai quali i dati sono comunicati o che ne vengono a conoscenza in qualità di responsabili o incaricati, Lei può rivolgersi al nostro Responsabile per il riscontro con gli interessati, presso:assimoco Vita S.p.A. Servizio Area Tecnica Vita - Centro Direzionale "MILA- NO OLTRE" - Palazzo Giotto - Via Cassanese, 224, Segrate (MI), tel. 02/ ; fax 02/ ; e mail direzionevita@assimocovita.it 12 Sulla base di quanto sopra, Lei può esprimere il consenso - per gli specifici trattamenti, comprese le comunicazioni e i trasferimenti, effettuati dalla nostra Società e per gli altrettanto specifici trattamenti, comprese le comunicazioni e i trasferimenti, effettuati dai soggetti della "catena assicurativa". 9 Il trattamento può comportare le seguenti operazioni previste dall art. 4, comma 1, lett. a), del Codice: raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione, distruzione di dati; è invece esclusa l operazione di diffusione di dati. 10 Questi soggetti sono società o persone fisiche nostre dirette collaboratrici e svolgono le funzioni di responsabili del nostro trattamento dei dati. Nel caso invece che operino in autonomia come distinti titolari di trattamento rientrano, come detto, nella c.d. catena assicurativa con funzione organizzativa (v. nota 7 b). 11 Tali diritti sono previsti e disciplinati dagli artt del Codice. La cancellazione e il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Per l integrazione occorre vantare un interesse. L opposizione può essere sempre esercitata nei riguardi del materiale commerciale pubblicitario, della vendita diretta o delle ricerche di mercato; negli altri casi l opposizione presuppone un motivo legittimo. 12 L elenco completo e aggiornato dei soggetti ai quali i dati sono comunicati e quello dei responsabili del trattamento, nonché l elenco delle categorie dei soggetti che vengono a conoscenza dei dati in qualità di incaricati del trattamento, sono disponibili gratuitamente chiedendoli al Servizio indicato in informativa. L elenco completo e aggiornato dei responsabili del trattamento è conoscibile in modo agevole anche nel sito internet. Pagina 11 di 20

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14 Agenzia di Codice DENUNCIA DI AVVENUTO SINISTRO Assicurato Polizza I sottoindicati Beneficiari chiedono la liquidazione di quanto loro dovuto a seguito del sinistro intervenuto in data / /. Io sottoscritto/a nato/a il a Provincia di Codice Fiscale residente in Via/Piazza n Comune di Provincia di Cap. Io sottoscritto/a nato/a il a Provincia di Codice Fiscale residente in Via/Piazza n Comune di Provincia di Cap. Io sottoscritto/a nato/a il a Provincia di Codice Fiscale residente in Via/Piazza n Comune di Provincia di Cap. Nel caso in cui il numero dei beneficiari sia superiore si prega di compilare più moduli. La liquidazione è subordinata alla consegna sia del presente documento debitamente compilato sia dei seguenti documenti: - originale di polizza o dichiarazione di smarrimento della stessa, con eventuali appendici; - certificato Anagrafico di morte dell Assicurato; - copia documento di riconoscimento in corso di validità per ogni avente diritto; - in caso di decesso per malattia: copia integrale delle cartelle cliniche, a partire dal primo ricovero nel corso del quale fu diagnosticata la malattia causa di decesso dell Assicurato; - in caso di morte violenta (infortunio, suicidio, omicidio): copia del verbale predisposto dall Autorità competente che ha effettuato gli accertamenti relativi all accaduto (Procura della Repubblica, Carabinieri, Polizia,Vigilanza Urbana) e dal quale si desumano le circostanze che hanno provocato il decesso dell Assicurato. - solo nel caso in cui Contraente ed Assicurato siano la stessa persona: Atto notorio o dichiarazione sostitutiva di atto notorio (rilasciata ai sensi dell art. 4 legge n 15 del 04/01/1968), da cui deve risultare se il Contraente/Assicurato abbia o meno lasciato testamento. L atto notorio o la dichiarazione sostitutiva di atto notorio deve inoltre riportare: a) se non è stato lasciato testamento, l elenco di tutti gli Eredi Legittimi del Contraente/Assicurato, con l indicazione per ciascuno di essi, di data e luogo di nascita, dello stato civile e della capacità di agire, con l esplicita dichiarazione che - oltre a quelli indicati - non esistano né esistevano, al momento della morte del Contraente/Assicurato, altri Soggetti aventi comunque diritto per legge alla successione; b) se è stato lasciato testamento, se il testamento - di cui deve essere rimessa copia autentica - sia o meno l unico conosciuto, valido o impugnato. L atto notorio o la dichiarazione sostitutiva deve inoltre contenere l elenco di tutti gli Eredi Testamentari, nonché di coloro che sarebbero stati gli Eredi Legittimi in caso di successione con le stesse modalità di cui al precedente punto a). In presenza di Beneficiari minorenni o incapaci d agire, deve altresì essere consegnato il Decreto del Giudice Tutelare che autorizzi l esercente alla potestà genitoriale sui minori o il Tutore dell Incapace, alla riscossione della prestazione spettante ai predetti soggetti con esonero di ASSIMOCO VITA S.p.A. da ogni responsabilità ed ingerenza circa il pagamento della prestazione stessa ed al suo eventuale reimpiego. N.B.: La Compagnia potrà richiedere eventuale ulteriore documentazione che riterrà necessaria. L importo a noi spettante dovrà essere liquidato a mezzo bonifico bancario secondo le seguenti coordinate: Banca Agenzia n Via n Comune Provincia Cap CIN Cod.ABI Cod. CAB numero c/c Luogo data / / Firma dei Beneficiari Spazio riservato alla Banca/Agenzia Dichiaro di aver provveduto personalmente alla identificazione del sottoscrittore e che le firme sono state apposte in mia presenza. Agenzia/Banca Luogo data / / (timbro e firma) Pagina 13 di 20

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16 FAC-SIMILE DOCUMENTO DI POLIZZA MONEYBACK Polizza di Assicurazione sulla Vita n X XXX XX XX XXXXXX XXX Tariffa 375A - Assicurazione caso morte con restituzione di una percentuale dei premi pagati alla scadenza Agenzia xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Codice xxx ABI XXX CAB XXX C/C XXXXXXXXXXXXX Decorrenza xx/xx/xxxx Scadenza xx/xx/xxxx Durata xx Ultimo premio: xx/xx/xxxx Num.Premi xx Scad. Rate Premio xxxxxx Contraente: XXXXXXXXXXXXXXXX, XXXXXXXXXXXXXXXX Nato il xx/xx/xxxx Sesso x Età xx Codice Fiscale XXXXXXXXXXXXXXXX Assicurato: XXXXXXXXXXXXXXXX, XXXXXXXXXXXXXXXX Nato il xx/xx/xxxx Sesso x Età xx Codice Fiscale XXXXXXXXXXXXXXXX Beneficiari in caso di decesso XXXXXXXXXXXXXXXX, XXXXXXXXXXXXXXXX Beneficiari in caso di vita XXXXXXXXXXXXXXXX, XXXXXXXXXXXXXXXX Prestazione caso morte XXXXXXX,XX Prestazione caso vita XXXXXXX,XX Percentuale di restituzione: xx,xx% Rata di perfezionamento Rata netta Sovrappremi TOTALE di cui caso morte del xx/xx/xxxx xxxxxxxx,xx xx,xx xxxxxxxx,xx xxxxxxxx,xx Rate di premio successive Rata netta Sovrappremi TOTALE di cui caso morte dal xx/xx/xxxx al xx/xx/xxxx xxxxxxxx,xx xx,xx xxxxxxxx,xx xxxxxxxx,xx CONDIZIONI OPERANTI: Vengono applicate le Condizioni Contrattuali riportate nel fascicolo V XXXXXXXXXX. DATI DEL CONTRAENTE RACCOLTI AI SENSI DELLA LEGGE N. 197/91 Documento di identità xxxxxxxx n xxxxxxxxxxxx rilasciato da xxxxxx xxxxxx il xx/xx/xxxx. Settore di attività economica xxx Codice estero xxx. Il Rilevatore DICHIARAZIONI DELL ASSICURATO L Assicurato dichiara sotto la propria responsabilità di essere in buono stato di salute. L Assicurato, con la sottoscrizione del presente documento di polizza, esprime il consenso alla conclusione del contratto ai sensi dell art del Codice Civile e dichiara di avere ricevuto l Informativa di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Privacy), e di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera A e di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B. DICHIARAZIONI DEL CONTRAENTE Il Contraente, con la sottoscrizione del presente documento di polizza, dichiara di aver preso piena conoscenza e di approvare, specificamente ai sensi e per gli effetti di cui agli artt e 1342 del Codice Civile, gli articoli delle Condizioni Contrattuali qui di seguito richiamati: Diritto di recesso dal contratto; Riscatto. Il Contraente dichiara di avere ricevuto l Informativa di cui all art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Privacy), e di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera A e di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui alla lettera B. Il Contraente L Assicurato Assimoco Vita S.p.A. Il Contraente dichiara di aver ricevuto il Fascicolo Informativo V XXXXXXXX predisposto ai sensi della Circolare ISVAP n. 551/D del 1 marzo Il Contraente Polizza emessa a XXXXXXXXXXXXXX il XX/XX/XX. Il pagamento della rata di perfezionamento è stato fatto oggi XX/XX/XXXX a XXXXXXXXXX. L Intermediario FAC - SIMILE Pagina 15 di 20

17 MONEYBACK Polizza di Assicurazione sulla Vita n X XXX XX XX XXXXXX XXX Età: Attività lavorativa: Numero componenti nucleo familiare: Esperienza in materia di investimenti in polizze di assicurazione vita: Propensione al rischio: Capacità di reddito annuo: Capacità di risparmio annuo: Esigenze assicurative: Il Contraente Il Contraente INFORMAZIONI AI SENSI CIRCOLARE ISVAP 551/D AVVERTENZE L'Intermediario FAC - SIMILE Polizza emessa a XXXXXXXXXXXXXX il XX/XX/XX. L'Intermediario Pagina 16 di 20

18 MONEYBACK Assicurazione per il caso di morte con restituzione di una percentuale dei premi pagati alla scadenza contrattuale Polizza n. Il Contraente dichiara di aver ricevuto il Fascicolo Informativo. / / Firma ********************************************************************************************************* Il versamento del premio può essere effettuato mediante le seguenti modalità: -Procedura RID con addebito sul conto corrente del Contraente; - Bonifico Bancario con accredito sull apposito conto corrente intestato alla Società o al competente soggetto abilitato, in qualità di agente della stessa; - Assegno bancario o circolare non trasferibile intestato alla Società o al competente soggetto abilitato, in qualità di agente della stessa. Copia per la Società Pagina 17 di 20

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20 MONEYBACK Assicurazione per il caso di morte con restituzione di una percentuale dei premi pagati alla scadenza contrattuale Polizza n. Il Contraente dichiara di aver ricevuto il Fascicolo Informativo. / / Firma ********************************************************************************************************* Il versamento del premio può essere effettuato mediante le seguenti modalità: -Procedura RID con addebito sul conto corrente del Contraente; - Bonifico Bancario con accredito sull apposito conto corrente intestato alla Società o al competente soggetto abilitato, in qualità di agente della stessa; - Assegno bancario o circolare non trasferibile intestato alla Società o al competente soggetto abilitato, in qualità di agente della stessa. Copia per l Agenzia Pagina 17 di 20