(modulo da compilare in stampatello) Il/la sottoscritto/a. Nato/a..Prov. il... Residente a Sesto San Giovanni Indirizzo.n. Telefono Cellulare.

Transcript

1 ALLEGATO A) DOMANDA DI ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER PER INTERVENTI VOLTI A MIGLIORARE LA QUALITA' DELLA VITA DELLE FAMIGLIE E DELLE PERSONE ANZIANE CON LIMITAZIONE DELL'AUTONOMIA e INTERVENTI VOLTI A SVILUPPARE L'AUTONOMIA DELLE PERSONE DISABILI DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE (modulo da compilare in stampatello) Alla cortese attenzione dott. Massimo Molgora Direttore del Settore Socio Educativo Comune di Sesto San Giovanni via B. Croce, Sesto San Giovanni Il/la sottoscritto/a Nato/a..Prov. il... Residente a Sesto San Giovanni Indirizzo.n. Telefono Cellulare. Codice fiscale. Indicare eventuale nominativo, diverso dal richiedente, da contattare in caso di necessità: Nome.Cognome.. Telefono...Cellulare. Grado di parentela e/o tipo di relazione. I Sesto San Giovanni (MI), Piazza della Resistenza, 20

2 CHIEDE (Barrare la voce con una X) L assegnazione del voucher per interventi volti a migliorare la qualità della vita delle famiglie e delle persone anziane con limitazione dell autonomia (età uguale o maggiore di 65 anni). L'assegnazione del voucher per interventi volti a sviluppare l'autonomia finalizzata all'inclusione sociale delle persone disabili (età anni) DICHIARA Sotto la propria personale responsabilità, consapevole di quanto previsto dalla normativa vigente, ovvero: 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dalla normativa suddetta, è punito ai sensi del Codice penale e delle leggi speciali in materia (art.76 del DPR 445/2000); 2. L esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso; 3. in caso di dichiarazione non veritiera i benefici eventualmente conseguiti decadono ai sensi della norma dell art. 75 del DPR 445/2000; Consapevole che l Amministrazione Comunale si riserva la facoltà di verificare la veridicità delle dichiarazioni rese. che la situazione economica ISEE (Indicatore di Situazione Economica Equivalente) è di. ed allega la certificazione ISEE in corso di validità. che il richiedente vive a domicilio: da solo con il coniuge con i figli con il coniuge o con i figli con la badante Altro... che il richiedente non frequenta in maniera sistematica e continuativa Unità di Offerta o servizi di carattere socio-sanitario (esempio: Centro Diurno Disabili, Centro Diurno Integrato, Centro Socio Educativo, Servizi di Formazione all'autonomia); che il richiedente non frequenta corsi di formazione professionale; che il richiedente non beneficia di interventi afferenti all'avviso di cui al d.d.g /2105 ovvero Reddito Lombardo di Autonomia 2015 ; che il richiedente ha un invalidità certificata (indicare la percentuale) %; 2/5

3 che il richiedente: percepisce indennità di accompagnamento non percepisce indennità di accompagnamento. che il richiedente è caregiver di familiari non autosufficienti con necessità di sollievo e supporto per mantenere una adeguata qualità della vita, purché non sia già previsto come intervento della Misura RSA aperta ex DGR n. 2942/2014. Sesto San Giovanni,. In fede Il richiedente Informativa ai sensi del D.lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali In relazione ai dati personali contenuti nella presente domanda e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue: - il trattamento è indispensabile ai fini dell'assegnazione del Voucher; - il trattamento è realizzato da personale dei Comuni di Sesto San Giovanni e Cologno Monzese, anche con l ausilio di mezzi elettronici; - il titolare del trattamento è il Comune di Sesto San Giovanni. Responsabile del trattamento è il dott. Massimo Molgora; - Ogni interessato potrà far valere i diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003. Preso atto dell informativa il/la sottoscritto/a... acconsente al trattamento dei dati personali qui contenuti in quanto funzionali agli scopi per i quali è posto in essere. ALLEGA ALLA PRESENTE (in copia e non in originale) In fede Il richiedente Documento di identità del richiedente in corso di validità; Certificazione I.S.E.E. in corso di validità; Ultimo verbale di invalidità; Solo per anziani senza certificazione di invalidità: Documentazione sanitaria atta a comprovare una compromissione funzionale lieve/ moderata; Scheda auto compilata con la descrizione del livello di autonomia del richiedente (ALLEGATO 1); Se il richiedente è soggetto ad una misura di protezione giuridica allegare il decreto/sentenza di nomina dell'amministratore di Sostegno e/o del Tutore/curatore. 3/5

4 ALLEGATO 1 - SCHEDA DI DESCRIZIONE DEL LIVELLO DI AUTONOMIA La compilazione della scheda è obbligatoria Attenzione: Per ogni domanda è possibile selezionare una sola risposta. Rispondere a tutte le domande USARE IL TELEFONO Usa il telefono di propria iniziativa: cerca il numero e lo compone Compone solo alcuni numeri ben conosciuti E' in grado di rispondere al telefono, ma non compone i numeri Non è capace di usare il telefono FARE LA SPESA Si prende autonomamente cura di tutte le necessità di acquisti nei negozi E' in grado di effettuare piccoli acquisti nei negozi Necessita di essere accompagnato per qualsiasi acquisto nei negozi E' del tutto incapace di fare acquisti nei negozi PREPARARE IL CIBO Organizza, prepara e serve pasti adeguatamente preparati Prepara pasti adeguati solo se sono procurati gli ingredienti Scalda pasti preparati o prepara cibi ma non mantiene dieta adeguata Ha bisogno di avere cibi preparati e serviti GOVERNO della CASA Mantiene la casa da solo o con occasionale aiuto (ad es. lavori pesanti) Esegue solo compiti quotidiani leggeri ma livello di pulizia non sufficiente Ha bisogno di aiuto in ogni operazione di governo della casa Non partecipa a nessuna operazione di governo della casa FARE IL BUCATO Fa il bucato personalmente e completamente Lava le piccole cose (calze, fazzoletti) Tutta la biancheria deve essere lavata da altri MEZZI di TRASPORTO Si sposta da solo sui mezzi pubblici o guida la propria auto Si sposta in taxi ma non usa mezzi di trasporto pubblici Usa i mezzi di trasporto se assistito o accompagnato Può spostarsi solo con taxi o auto e solo con assistenza Non si sposta per niente ASSUNZIONE FARMACI Prende le medicine che gli sono state prescritte Prende le medicine se sono preparate in anticipo e in dosi separate Non è in grado di prendere le medicine da solo USO DEL DENARO Maneggia le proprie finanze in modo indipendente E' in grado di fare piccoli acquisti E' incapace di maneggiare i soldi 4/5

5 FARE IL BAGNO (vasca, doccia, spugnature) Fa il bagno da solo (entra ed esce dalla vasca da solo). Ha bisogno di assistenza soltanto nella pulizia di una parte del corpo (es. dorso). Ha bisogno di assistenza per più di una parte del corpo. VESTIRSI (prendere i vestiti dall armadio e/o cassetti, inclusa biancheria intima, vestiti, uso delle allacciature e delle bretelle se utilizzate) Prende i vestiti e si veste completamente senza bisogno di assistenza. Prende i vestiti e si veste senza bisogno di assistenza eccetto che per allacciare le scarpe. Ha bisogno di assistenza nel prendere i vestiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito. TOILETTE (andare nella stanza da bagno per la minzione e l'evacuazione, pulirsi, rivestirsi) Va in bagno, si pulisce e si riveste senza bisogno di assistenza (può utilizzare mezzi di supporto come bastone, deambulatore o seggiola a rotelle, può usare vaso da notte o comoda svuotandoli al mattino). Ha bisogno di assistenza nell andare in bagno o nel pulirsi o nel rivestirsi o nell uso del vaso da notte o della comoda. Non si reca in bagno per l evacuazione. SPOSTARSI Si sposta dentro e fuori dal letto e in poltrona senza assistenza (eventualmente con canadesi o deambulatore). Compie questi trasferimenti se aiutato. Allettato, non esce dal letto. CONTINENZA DI FECI ED URINE Controlla completamente feci e urine. Incidenti occasionali. Necessità di supervisione per il controllo di feci e urine, usa il catetere, è incontinente. ALIMENTAZIONE Senza assistenza. Assistenza solo per tagliare la carne o imburrare il pane. Richiede assistenza per portare il cibo alla bocca o viene nutrito parzialmente. Nome e Cognome del compilatore:... Grado di parentela e/o tipo di relazione:... 5/5