COMUNITA RESIDENZIALI PER ANZIANI E PER PERSONE CON DEMENZA LIEVE Ruolo delle equipe di valutazione multidimensionale (UCAM)

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1 COMUNITA RESIDENZIALI PER ANZIANI E PER PERSONE CON DEMENZA LIEVE Ruolo delle equipe di valutazione multidimensionale (UCAM) Dipartimento ASSI - UO Anziani e Cure Domiciliari elaborato in collaborazione con il Tavolo UCAM 1

2 L accesso alla Comunità Residenziale per Anziani La fase che precede l'accoglienza in Comunità Residenziale è un momento chiave per appurare la presenza nella persona anziana che chiede di essere accolta, delle condizioni compatibili con le caratteristiche della struttura, oltre alla verifica della sua motivazione. Ogni utente che chiede o cui venga proposto di entrare in Comunità Residenziale deve accettare la valutazione multidimensionale pre-ingresso o nell immediato post-ingresso da parte dell'equipe specifica (UCAM), come forma di tutela nei suoi confronti. MMG, familiari e Responsabili delle Comunità Residenziali possono inviare gli utenti alle UCAM ai fini della valutazione. CRITERI DI INCLUSIONE/ESCLUSIONE I destinatari della Comunità Residenziale sono prioritariamente persone anziane compromesse nell'autonomia, ma con quadro stabilizzato e bisogni di varia natura, di ordine non solo abitativo, ma anche assistenziale, psicologico, relazionale, sanitario e sociale, come precisato nel Progetto ASL Comunità Residenziali per Anziani e Comunità Residenziali per persone affette da demenza lieve. Il PAI deve contenere elementi utili a riflettere i bisogni dell'utente in tutte le aree citate. In particolare va precisato che: Il grado di compromissione dell'autonomia e del quadro clinico devono essere da lieve a moderato (mobilità e comorbilità) Inoltre devono essere assenti: significativi segni di decadimento cognitivo un significativo stato depressivo Il focus della Comunità Residenziale è il mantenimento delle abilità funzionali, del quadro emotivo e dello stile di vita del singolo ospite. Ruolo del Distretto Socio-Sanitario e modalità operative Alle equipe multidisciplinari UCAM distrettuali compete il compito di: 1. effettuare una valutazione multidimensionale in collaborazione con operatori sociali dei Comuni e/o degli ambiti territoriali e della Comunità Residenziale, oltre che con il MMG e con le strutture per le demenze, per verificare l'idoneità all'ingresso e per redigere il Progetto Individuale; 2

3 2. definire il livello di fragilità clinica della persona; 3. garantire la rivalutazione a 6 mesi, al bisogno e pre-dimissione; 4. garantire l'eventuale attivazione temporanea di altri servizi/prestazioni che permettano di continuare a vivere in comunità, quali l'adi (es. interventi infermieristici e/o riabilitativi) oltre agli accessi del MMG in ADP; 5. quando ritenuto opportuno ed in accordo con ospite e familiare, garantire l iscrizione in lista di attesa per la RSA (ciò anche al momento dell ingresso in Comunità laddove la lista sia gestita dall ASL); 6. pianificare una dimissione protetta, previa individuazione e reperimento di altro servizio più adeguato, qualora si evidenzi un aggravamento della situazione che la renda incompatibile con la vita in comunità; supportare l utente/famiglia nella individuazione e nell accesso alla RSA, ove non esista la lista unica di accesso. La Valutazione ai fini dell'accesso Criteri generali Il Distretto Socio-Sanitario attraverso l'ucam: 1. accoglie la richiesta di inserimento in Comunità Residenziale da parte di utente/famiglia/ente Gestore della Comunità Residenziale/MMG o propone la Comunità quale servizio della rete. 2. valuta i bisogni complessivi 3. collabora con la Comunità per l inserimento degli ospiti e per la loro ricollocazione in servizi più adeguati. 4. attiva, in accordo con MMG e Comunità, gli accessi ADP del medico, ai fini del monitoraggio periodico del proprio assistito; attiva l'adi, nel profilo di Voucher più adeguato, quando il bisogno è transitorio. - Criteri specifici per Comunità Residenziale per Anziani Strumenti di valutazione per ingresso Ai fini della valutazione multidimensionale delle persone che chiedono di accedere alle Comunità Residenziali devono essere somministrate alcune scale di valutazione fra quelle già in uso alle UCAM. E' possibile utilizzare gli esiti di test valutativi effettuati entro i tre mesi precedenti da parte di MMG o specialisti: Barthel, ADL, IADL per la valutazione dell autonomia e delle abilità funzionali; 3

4 MMSE per valutare le capacità cognitive e la presenza di un eventuale deterioramento cognitivo; GDS per misurare il quadro depressivo e monitorare eventuali variazioni nel tono dell umore. CIRS, scala di comorbilità (Cumulative Illness Rating Scale CIRS), che evidenzia il numero di patologie e la loro gravità, in particolare la fragilità d organo, a cura del MMG. - Criteri specifici per Comunità Residenziale per persone affette da demenza lieve Strumenti di valutazione per ingresso L accesso alle Comunità Residenziali per persone affette da demenza lieve è subordinato alla diagnosi di demenza certificata da una Struttura per le demenze (ASTD o CD). Per questa tipologia di ospiti è prevista la valutazione delle condizioni cognitive MMSE (> 18/30) e CDR (da 0.5 a 1) e dei disturbi comportamentali mediante la somministrazione della scala UCLA NPI (Neuropsychiatric Inventory). I criteri di ingresso prevedono l'assenza di disturbi comportamentali di difficile gestione quali vagabondaggio e aggressività. La presenza di apatia e lieve depressione (Scala NPI 18/144) non preclude invece l accesso in Comunità Residenziale. Inoltre la valutazione prevede l'utilizzo di: CIRS, ADL e IADL Dimissione protetta In caso di aggravamento o variazione delle condizioni generali, segnalato da Coordinatore della Comunità, MMG o familiari, la persona potrà essere orientata ad altri servizi quali: - RSA Laddove l utente sia già iscritto alla lista unica di accesso gestita dall ASL o sia iscritto in lista di attesa presso una RSA, è possibile coordinare il passaggio diretto dalla Comunità alla RSA, anche supportando l utente/famiglia; - rientro al domicilio L ospite può essere dimesso verso il domicilio, quando lo desidera e le condizioni abitative e familiari lo permettano. 4

5 Rendicontazione Al referente UCAM compete l implementazione dell applicativo GERAS gestito dal Dip. ASSI, inserendo i dati previsti, forniti dalle Comunità Residenziali, entro il giorno 15 del mese successivo al trimestre (15 aprile 15 luglio 15 ottobre 15 gennaio). L'inserimento dei dati deve essere completo, grazie a una stretta collaborazione tra equipe valutativa ed Ente gestore. Avvio della Comunità Residenziale - La fase di transizione/riconversione Qualora sia previsto che l'avvio di una Comunità Residenziale avvenga a seguito di riconversione di altro servizio (es. Casa Albergo), è necessario prestare particolare attenzione a tutto il processo valutativo che coinvolge persone già da tempo ospiti della struttura ed i loro parenti, insieme ai gestori che affrontano la fase di cambiamento dell UdO. E' pertanto necessario acquisire tutta la documentazione utile alla valutazione per stabilire l'idoneità di questi ospiti alla nuova tipologia di UdO, secondo gli standard previsti per la Comunità Residenziale e sanciti nell Accordo di Programma. Devono però venire considerati gli equilibri preesistenti, le implicazioni logistiche, psicologiche ed economiche che un eventuale spostamento della persona in altra struttura/località, potrebbero avere sull'ospite stesso e/o sulla sua famiglia. E' fondamentale quindi pianificare incontri anche a livello locale con: a) l Ente gestore della Comunità Residenziale per: - condividere i criteri di valutazione - concordare le modalità di gestione dei rapporti con le famiglie - definire sia la fase di transizione che i futuri nuovi ingressi - definire le modalità di gestione delle richieste d'ingresso - chiarire le modalità di coinvolgimento dei MMG a) i MMG per: - condividere le modalità di gestione e monitoraggio dei propri ospiti assistiti. Inoltre è necessario: 1. utilizzare Comunità criteri di valutazione flessibili, sia per l'aspetto umano e psicologico, sia per l'aspetto economico, ai fini di eventuali dimissioni verso servizi più idonei; 5

6 2. utilizzare quale criterio di priorità di valutazione la gravità degli ospiti, per i quali si suppone sia più stringente la necessità di passaggio a struttura con maggior livello di protezione; 3. gestire i rapporti con le famiglie in collaborazione con l ente gestore della comunità. In generale, nella fase di avvio, è necessario: - rammentare l'importanza che la retta sia contenuta e al di sotto della retta media delle RSA del territorio Dicembre 2015 Il Direttore del Dipartimento ASSI Dott.ssa Fausta Podavitte La Responsabile U.O. Anziani e Cure Domiciliari Dr.ssa Raffaella Chiappini Psicologa Consulente U.O. Anziani e Cure Domiciliari Dott.ssa Sandra Rosini Con la collaborazione dei rappresentanti delle UCAM: Dr.ssa Ana Borsari Dott. Gabriele Zanieri A.S. Claudia Mazzi 6

7 Diagramma di flusso per inserimento ospite in Comunità Residenziale Richiesta da utente, da familiare, da operatori comunali, da MMG, da Strutture per le demenze, altro Valutazione multidimensionale a cura di UCAM, MMG, operatori comunali, operatori delle CR Paziente idoneo SI NO Proposta di inserimento in Comunità Residenziale con invio esiti della valutazione multidimensionale e Progetto individualizzato alla Comunità Orientamento ad altro servizio della rete (RSA) o rientro al domicilio. Rivalutazione dopo sei mesi, al bisogno e ai fini della dimissione. Stabilità del quadro globale con mantenimento dei criteri di idoneaità alla permanenza in CR Aggravamento transitorio Mutamento quadro globale con perdita dei criteri di idoneità Servizi ADI, SAD ai fini del mantenimento in Comunità 7