Mostly microptc. Low Mortality Rate

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Gioacchino Ruggeri
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1 FABIO ORLANDI

2 Mostly microptc Low Mortality Rate

4 CHALLENGE OLD DOGMAS: Total thyroidectomy for everybody Thyroid ablation for everybody TSH-suppressive therapy in all Go for Individual risk-based treatments

5 ATA 2015 GUIDELINES INITIAL RISK STRATIFICATION WITH PROPOSED MODIFICATION ATA LOW RISK (all of the following) No local or distant metastases; All macroscopic tumor has been resected No tumor invasion of locoregional tissues or structures The tumor does not have aggressive histology (e.g., tall cell, hobnail variant, columnar cell carcinoma) No vascular invasion cn0 or 5 pn1 micrometastases (<0.2 cm) Intrathyrodal encapsulated FVPTC FTC with minor vascular invasion (<4 vessels) Intrathyroidal pt1a, BRAF mutated If 131I is given, there are no RAI avid metastatic foci outside the thyroid bed on the first posttreatment whole-body RAI scan ATA INTERMEDIATE RISK (one of the following) Microscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues RAI avid metastatic foci in the neck on the first post-treatment whole-body RAI scan Aggressive histology (e.g., tall cell, hobnail variant, columnar cell carcinoma) Papillary thyroid cancer with vascular invasion cn1 or >5 pn1 micrometastases or involved lymph nodes cm in largest dimension Intrathyroidal PTC, 1-4 cm, BRAF mutated mpt1a with extrathyroidal extension and V600E BRAF mutated ATA HIGH RISK (one of the following) Macroscopic invasion of tumor into the perithyroidal soft tissues (gross extrathyroidal extension), Incomplete tumor resection Distant metastases Post-operative serum thyroglobulin suggestive of distant metastases pn1 with any metastatic lymph node 3 cm in largest dimension Follicular thyroid cancer with extensive vascular invasion (> 4 foci)

6 GESTIONE DEL CARCINOMA TIROIDEO: SNODI DECISIONALI E CRITICITA

7 1. PIANIFICAZIONE INTERVENTO CHIRURGICO

MODALITA D ACCESSO CARATTERISTICHE CITOLOGICHE DI SOSPETTO DEI NODULI: TIR 4 e TIR 5 Per la pianificazione dell intervento chirurgico è indispensabile l

8 MODALITA D ACCESSO CARATTERISTICHE CITOLOGICHE DI SOSPETTO DEI NODULI: TIR 4 e TIR 5 Per la pianificazione dell intervento chirurgico è indispensabile l esecuzione di un ECOGRAFIA CERVICALE DI STADIAZIONE per la valutazione di: ESTENSIONE DELLA NEOPLASIA STAZIONI LINFONODALI LATEROCERVICALI E DEL COMPARTO CENTRALE

9 In caso di quadri ecografici suggestivi per metastasi linfonodali FNAB per l esecuzione di esame citologico e determinazione delle concentrazioni di HTG sul liquido di lavaggio LA RICERCA DI METASTASI A DISTANZA NON È PREVISTA NEL WORK-UP PREOPERATORIO DEI NODI TIROIDEI SOSPETTI PER CARCINOMA DIFFERENZIATO.

PIANIFICAZIONE INTERVENTO CHIRURGICO ATA 2015 GUIDELINES RECOMMENDATION 34 TIROIDECTOMIA TOTALE/ NEAR-TOTAL > 4 cm o ct4 (estensione macroscopica extratiroidea) c N1 c M1 EMI-TIROIDECTOMIA Tumore

10 PIANIFICAZIONE INTERVENTO CHIRURGICO ATA 2015 GUIDELINES RECOMMENDATION 34 TIROIDECTOMIA TOTALE/ NEAR-TOTAL > 4 cm o ct4 (estensione macroscopica extratiroidea) c N1 c M1 EMI-TIROIDECTOMIA Tumore tiroideo < 1 cm, senza estensione extratiroideo e cn0 Esclusi pazienti sottoposti a RT testa-collo, con familiarità per carcinoma tiroideo. > 1 e < 4 cm senza estensione extratiroidea e c N0. Strong Recommendation, Moderate-quality evidence

11 TIROIDECTOMIA TOTALE VANTAGGI: SVANTAGGI: radicalità dell intervento possibilità di eseguire terapia radiometabolica follow up più agevole (dosaggio HTG) rischio maggiore di complicanze (emorragia 0,5% paralisi ricorrenziale 1-1,5 % ipoparatiroidismo permanente 2-3%) terapia con l-t4 a vita EMITIROIDECTOMIA: VANTAGGI: SVANTAGGI: minor percentuale di complicanze (in particolare sulle lesioni ricorrenziali) No ipoparatiroidismo Possibile eutiroidismo Possibilità di reintervento chirurgico NO terapia radiometabolica

12 DISSEZIONE LINFONODALE TERAPEUTICA comparto centrale e laterocervicale se evidenza clinica (cn1a/1b) comparto centrale PROFILATTICO (mono o bilaterale) ct3 o ct4 o cn1b.

13 2. INDICAZIONI ALLA TERAPIA RADIOMETABOLICA ABLATIVA

14 STRATIFICAZIONE INIZIALE DEL RISCHIO DI RECIDIVA POSTCHIRURGIA NON ULTERIORI TERAPIE ULTERIORI INDICAZIONI TERAPEUTICHE

30, con trasmissione degli esiti entro 2 ore direttamente al nostro ambulatorio.

15 DAY SERVICE ENDOCRINOLOGICO: Nel corso di un unica giornata il paziente esegue: Esami bioumorali: TSH, FT4, AbTG, HTG. Il paziente accede direttamente al Laboratorio Analisi di questo ospedale alle ore 7.30, con trasmissione degli esiti entro 2 ore direttamente al nostro ambulatorio. Esami strumentali: ecografia tiroidea + laterocervicale Visita endocrinologica: il paziente viene valutato sul piano clinico, integrando gli esiti degli esami bioumorali e dell ecografia.

17 INDICAZIONI ALLA TERAPIA RADIOMETABOLICA ATA 2015 GUIDELINES RECOMMENDATION 50 NO ATA recurrence risk Staging TNM ATA low risk T1a N0,Nx M0,Mx Description Tumor size 1cm (uni-or multi-focal) Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease- Specific Survival? Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease-Free Survival? No No No Post-Surgical RAI Indicated? ATA low risk T1b,T2 N0, Nx M0,Mx Tumor size >1-4 cm No Conflicting observational data Not routine may be considered for patients with aggressive histology or vascular invasion (ATA intermediate risk)

18 YES ATA recurrence risk Staging TNM ATA high risk T4 Any N Any M Description Any size, gross extrathyroidal extension Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease- Specific Survival? Yes (observational data) Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease- Free Survival? Yes (observational data for disease persistence and recurrence) Post-Surgical RAI Indicated? Yes ATA high risk M1 Any T Any N Distant metastases Yes (observational data) Yes (observational data) Yes

19 CONSIDER ATA recurrence risk Staging TNM Description Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease-Specific Survival? Body of Evidence Suggests RAI Improves Disease-Free Survival? Post-Surgical RAI Indicated? ATA low to intermediate risk T3 N0,Nx M0,Mx Tumor size >4 cm Conflicting data Conflicting observational data Consider - Need to consider presence of other adverse features. Advancing age may favor RAI use in some cases, but specific age and tumor size cut-offs subject to some uncertainty* ATA low to intermediate risk T3 N0,Nx M0,Mx Microscopic extrathyroidal extension, any tumor size No Conflicting observational data Consider - Generally favored based on risk of recurrent disease. Smaller tumors with microscopic ETE may not require RAI ATA low to intermediate risk T1-3 N1a M0,Mx ATA low to intermediate risk T1-3 N1b M0,Mx Central compartment neck lymph node metastases Lateral neck or mediastinal lymph node metastases No, except possibly in subgroup of patients 45 years of age (NTCTCSG Stage III) No, except possibly in subgroup of patients 45 years of age Conflicting observational data Conflicting observational data Consider Generally favored, due to somewhat higher risk of persistent or recurrent disease, especially with increasing number of large (>2-3 cm) or clinically evident lymph nodes or presence of extra-nodal extension. Advancing age may also favor RAI use.* However, there is insufficient data to mandate RAI use in patients with few (<5) microscopic nodal metastases in central compartment in absence of other adverse features. Consider - Generally favored, due to higher risk of persistent or recurrent disease, especially with increasing number of macroscopic or clinically evident lymph nodes or presence of extra-nodal extension. Advancing age may also favor RAI use.*

20 TERAPIA RADIOMETABOLICA VANTAGGI: SVANTAGGI: maggiore radicalità WBS di stadiazione follow up più agevole (dosaggio HTG) terapia eseguita in regime di ricovero protetto costi radiazioni possibili effetti collaterali (neutropenia, scialoadenite, ipotiroidismo se eseguita in sospensione di l-t4)

21 MALATTIA AVANZATA 3. GESTIONE DEL CARCINOMA TIROIDEO AVANZATO

23 TARGET THERAPY TIMING INIZIO TERAPIA: CRUCIALE SELEZIONE DEL PAZIENTE (progressione di malattia secondo RECIST di lesioni iodio-refrattarie) VANTAGGI: SVANTAGGI: unica possibilità terapeutica per resistenza alla CT tradizionale. citostatico qualità di vita escape effetto su PFS ma non su OS

TAKE HOME MESSAGES PERCORSO CODIFICATO NEI PAZIENTI A BASSO RISCHIO (spesso decisione presa singolarmente) SCELTA CHIRURGICA E TERAPIA RADIOMETABOLICA: SCELTE TERAPEUTICHE INDIVIDUALIZZATE DA

24 TAKE HOME MESSAGES PERCORSO CODIFICATO NEI PAZIENTI A BASSO RISCHIO (spesso decisione presa singolarmente) SCELTA CHIRURGICA E TERAPIA RADIOMETABOLICA: SCELTE TERAPEUTICHE INDIVIDUALIZZATE DA CONDIVIDERE COLLEGIALMENTE PZ AVANZATO: DIFFICILE GESTIONE PER SCARSA OFFERTA TERAPEUTICA, VARIABILE RISPOSTA CLINICA LIMITATA NEL TEMPO, CON IMPORTANTI EFFETTI COLLATERALI E RIDOTTA QUALITA DI VITA

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