Caso Clinico. Paola Martire Cardiologia Treviso

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1 Caso Clinico Paola Martire Cardiologia Treviso

2 Maschio di 68 anni Fumatore 20 sig/die Familiarità per CAD Ipertensione arteriosa in terapia Dislipidemia in terapia Diabete mellito in terapia orale APR: ASO TSA non critica (stenosi 20-30% bilaterali)

3 MARZO 2015 Accesso al PS Da una settimana comparsa, sotto sforzo, di dolore toracico irradiato al giugulo e al braccio sx Negli ultimi giorni tale sintomatologia compare per sforzi sempre minori e anche a riposo

4 VISITA CARDIOLOGICA - EO: normale PA 130/80 mmhg - ECG (in assenza di dolore): nei limiti - ECOCARDIOGRAMMA: normale FE 65% - TROPONINA : negativa

5 RICOVERO PER ANGINA INSTABILE in paziente con multipli fattori di rischio cardiovascolari INDICAZIONE A CORONAROGRAFIA APPENA POSSIBILE

6 TERAPIA SOMMINISTRATA ASA 250 MG EV FONDAPARINUX 2,5 MG s.c. ATORVASTATINA 80 MG PANTOPRAZOLO

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8 I coronarografia

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12 PTCA su MO1 E MO2 con 2 DES

13 CORONAROGRAFIA Coronaropatia trivasale - Stenosi subcritica CDx prox 50% - Stenosi subcritica DA ostiale 50% e tratto medio 60%, stenosi critica D1 70% - Stenosi critica MO1 80% e MO2 70% - Eseguita PTCA + DES su MO1 e MO2

14 TERAPIA CONSIGLIATA alla dimissione CARDIOASPIRINA 100 MG 1 CP PERMANENTE PRASUGREL 10 MG 10 MG 1 CP per 12 mesi LANSOPRAZOLO 15 MG 1 CP BISOPROLOLO 2,5 MG 1 CP RAMIPRIL 2,5 mg 1 CP ATORVASTATINA 80 MG 1 CP METFORMINA CP x 3 CARVASIN 5 MG sublinguale se dolore anginoso

15 CONSIGLI ALLA DIMISSIONE NON sospendere la DAP nel periodo consigliato: se necessaria la sospensione consultare prima il cardiologo! Ripresa graduale dell attività fisica evitando sforzi intensi e prolungati Controllo attento dei FR CV in particolare abolizione del fumo Controllo esami ematobiochimici a 2 settimane: emocromo, funz renale, elettroliti, GOT,GPT, CPK, assetto lipidico periodico Consumare giornalmente verdure crude o cotte, frutta fresca; pesce e legumi almeno 2 volte alla settimana; preferire le carni bianche, limitare i grassi animali ( burro,formaggi, insaccati, carne rosse); usare olio extravergine di oliva

16 TARGET TERAPEUTICI IL COLESTEROLO LDL DOVREBBE ESSERE INFERIORE A 70 mg/dl LA PRESSIONE ARTERIOSA A RIPOSO DEVE ESSERE < 130/80 mmhg

17 PROGRAMMA ALLA DIMISSIONE COUNSELLING (progetto Mi sto a cuore gestito da infermieri,psicologo,medico) ECOCARDIOGRAMMA DA STRESS (DIPIRIDAMOLO) A 1 MESE ( valutazione stenosi DA) SUCCESSIVA VISITA CARDIOLOGICA PRESSO IL NOSTRO AMBULATORIO DIMESSI ( per valutare il successivo iter terapeutico in base al risultato dell ecostress)

18 ECOSTRESS AL DIPIRIDAMOLO ( protocollo dipiridamolo 0,84mg/kg/6 min + atropina 1 mg ev) - BASE: ECG nei limiti ECO: normale cinetica vsx - STRESS: ECG sotto-st di 2,5 mm ECO: diffusa ipercinesia parietale ad eccezione della regione anterosettale apicale che appare ipocinetica Al termine della somministrazione di dipiridamolo comparsa di angor CONCLUSIONI: Test positivo per ischemia inducibile nel territorio della DA

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22 VISITA CARDIOLOGICA AMB.DIMESSI Persistenza di episodi di angina da sforzo per sforzi intensi ECOSTRESS positivo per ischemia inducibile nel territorio della DA Si programma controllo coronarografico in regime di DH

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25 II coronarografia

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27 PTCA su DA, 2 DES

28 CORONAROGRAFIA MAGGIO 2015 Coronaropatia trivasale - Persiste buon risultato di PTCA su MO1 e MO2 - Stenosi subcritica di Cx prossimale 60% - Stenosi critica di DA media 80% (lesione tandem) - Eseguita PTCA + 2 DES su DA media

29 PROGRAMMA DIMISSIONE DH Confermata terapia in atto ( ribadita alla dimissione l importanza della duplice terapia antiaggregante- da NON sospendere per nessun motivo senza parere cardiologico) Rigoroso controllo dei FR cardiovascolari Controllo cardiologico ambulatoriale a 3-4 mesi

30 VISITA CARDIOLOGICA SETTEMBRE 2015 Paziente asintomatico per angor ECG normale Es. di lab.: Colesterolo tot 90 mg/dl LDL 43 mg/dl HDL 42 mg/dl Trigliceridi 38 mg/dl Glicemia 108 Hb glicata 44 mmol/mol Programmato ciclo di riabilitazione cardiovascolare in regime ambulatoriale

31 TEST ERGOMETRICO ( durante ciclo riabilitativo) Test ergometrico interrotto a 88% della FC massimale DP max 30590, eseguito in terapia, positivo per ischemia miocardica per criteri elettrocardiografici ( sotto-st di circa 2 mm orizzontale discendente) - programmata coronarografia di controllo in regime di DH per ischemia miocardica inducibile silente

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35 FFR (Fractional Flow Reserve) FFR= Pd (pressione misurata distalmente alla stenosi coronarica)/ Pa ( quella prossimale alla stenosi)

36 FFR (Fractional Flow Reserve) Stenosi coronariche funzionalmente o emodinamicamente significative sono quelle associate ad ischemia inducibile e vengono identificate da un valore di FFR < 0,75 Al contrario quelle stenosi con valore di FFR > 0,80 vengono considerate emodinamicamente non significative cioè non associate a ischemia inducibile La FFR presenta una zona grigia di valori compresi tra 0,75-0,80 all interno della quale occorre integrare le indicazioni fornite dalla FFR con il quadro clinico del singolo paziente

37 III coronarografia

38 FFR: 0.79 FFR: 0.69

39 FFR: 0.87

40 CORONAROGRAFIA OTTOBRE 2015 Coronaropatia critica bivasale - Stenosi critica ostiale di DA 70% (FFR 0,69) e persistenza di buon risultato di pregressi DES al tratto medio DA - Stenosi critica eccentrica di Cx media 70% ( FFR 0,79); persiste buon risultato di PTCA su MO1 e MO2 - Stenosi moderata di CDx media (FFR 0,87) - FUNZIONE VSX CONSERVATA

41 DISCUSSIONE COLLEGIALE CON I COLLEGHI CARDIOCHIRURGHI Indicazione a rivascolarizzazione miocardica ibrida ( MIDCAB Surgery su DA e poi eventualmente PTCA +DES sulla CX)

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43 Grazie per l attenzione.