APPROCCI PER LA RIPARAZIONE MITRALICA: DISPOSITIVI PER LA SUTURA DEI LEMBI, TECNICHE TRANSENO CORONARICO, ANULOPLASTICA, REMODELING

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1 APPROCCI PER LA RIPARAZIONE MITRALICA: DISPOSITIVI PER LA SUTURA DEI LEMBI, TECNICHE TRANSENO CORONARICO, ANULOPLASTICA, REMODELING Andrea Pascotto, Marco Barbierato, Federico Ronco, Stefano Postorino, Paolo Millosevich, Giuseppe Grassi Dipartimento Cardiovascolare, Ospedale dell Angelo, Mestre L insufficienza mitralica (IM) è il risultato della malcoaptazione dei lembi valvolari. Questo è causato da un disturbo primitivo (IM degenerativa) o da un meccanismo funzionale (lembi valvolari normali e IM conseguente a dilatazione dell anulus, dilatazione ventricolare con trazione dei lembi o cardiopatia postinfartuale con trazione di un papillare). Il gold standard del trattamento dell IM è la chirurgia con interventi di plastica della mitrale o di sostituzione valvolare. Negli ultimi anni il campo del trattamento percutaneo dell IM ha avuto un rapido sviluppo con la comparsa di numerosi dispositivi il cui campo di applicazione si estende dalla riparazione edge-to-edge dei lembi valvolari (p.es. MitraClip) all anuloplastica indiretta (p.es. Carillon, Monarc, Viacor) e diretta (p.es. MitraLign, QuantumCor, Sistemi di plicatura) al rimodellamento ventricolare, per finire con la sostituzione delle corde e della valvola. Dispositivi di sutura dei lembi Nella seconda metà degli anni 2000, dopo la consacrazione della sutura chirurgica dei lembi a doppio orifizio secondo Alfieri (edge-to-edge Alfieri s stitch) (Fig. 1A), si è sviluppato il device LifeStitch (Edwards LifeSciences, Irvine, CA) (Fig. 1C), che consisteva in un suturatore con un sistema di suzione per creare il vuoto, e quindi permettere la cattura dei lembi mitralici a cuore battente, e un sistema ad aghi per eseguire la sutura e legare assieme i lembi catturati; l accesso avveniva in mini-toracotomia laterale. Da questo concetto è stato sviluppato il sistema MOBIUS (Edwards LifeSciences, Irvine, CA) (Fig. 1C) che utilizza un catetere 17F per un approccio percutaneo e un sistema di sutura con clip in nitinol, da utilizzare sotto guida fluoroscopica ed ecografica. Quest ultimo è stato utilizzato nello studio multicentrico MILANO II, che ha arruolato 15 pazienti: 9 impianti efficaci, a 30 giorni persistenza della sutura in 5 pazienti. L avvento della MitraClip (Abbott Vascular, Abbott Park, Illinois) (Fig. 1B) ha messo in secondo piano il device, forte di un migliore controllo e una migliore visualizzazione sia in fluoro- che in ecoscopia. Anuloplastica indiretta Con questo termine si definisce la plastica dell anulus mitralico (AM) mediante dispositivi inseriti attraverso il seno coronarico (SC); questo circonda circa due terzi dell AM decorrendo parallelamente al lembo mitralico posteriore. Un dispositivo inserito all interno del SC può restringere gran parte dell AM; inoltre il SC è facilmente approcciabile per via giugulare o per via femorale. Esistono vari sistemi di anuloplastica indiretta, in tutti il meccanismo d azione consiste nella trasmissione di tensione o di una forza di costrizione sulla valvola mitrale (VM) e sull AM attraverso il SC. Cardiac Dimensions Carillion System (Cardiac Dimensions, Kirkland, Washington) (Fig. 2A): è costituito da un filo di nitinol che ha due ancore ai suoi estremi prossimale Indirizzo per la corrispondenza: Giuseppe Grassi Dipartimento Cardiovascolare - Ospedale dell'angelo - Via Paccagnella, Mestre-Venezia Tel Fax giuseppe.grassi@ulss12.ve.it 20

2 APPROCCI PER LA RIPARAZIONE MITRALICA: DISPOSITIVI PER LA SUTURA DEI LEMBI... A B C D Figura 1. e distale collegate da un elemento che funge da ponte. Viene inserito per via giugulare attraverso un catetere che permette il rilascio dell ancora distale nella vena cardiaca magna. Attraverso il catetere viene esercitata tensione sull elemento ponte fino ad ottenere un accorciamento del diametro dell AM. A questo punto viene rilasciata l ancora prossimale. La procedura viene eseguita sotto guida angiografica e ecocardiografica transesofagea. È necessario eseguire una coronarografia per valutare l anatomia coronarica e l eventuale compromissione del flusso a causa del device sull arteria circonflessa dopo il suo posizionamento; la fase tardiva venosa è usata per la localizzazione delle vene cardiache e per l incannulazione del SC. È stato eseguito uno studio prospettico multicentrico di fattibilità ed efficacia (AMADEUS) che ha raggiunto l end-point primario di fattibilità ed ha dimostrato una percentuale relativamente bassa di eventi avversi maggiori a 30 giorni (13%, definiti come morte, infarto miocardico, dissezione/perforazione coronarica, embolizzazione del dispositivo, chirurgia o PCI in conseguenza alla procedura). È stata inoltre dimostrata una riduzione significativa (almeno di un grado) dell IM a 1 e 6 mesi, miglioramento della classe funzionale a 6 mesi nonché un netto, significativo aumento della distanza percorsa nel 6 Minutes Walking Test e un significativo miglioramento della qualità di vita a 1 e 6 mesi. Nella popolazione studiata è stato notato solamente un trend verso una riduzione del volume telediastolico, le dimensioni dell AM sono significativamente ridotte a 1 e 6 mesi. I trial TITAN sono stati eseguiti successivamente all AMADEUS con revisioni diverse del sistema. Il device è stato recentemente ridisegnato dopo il riscontro in un paziente di frattura dell elemento metallico di congiunzione (senza alcuna conseguenza clinica). Le limitazioni principali di questo device sono: a. è dedicato al solo trattamento dell IM funzionale; b. posizione spesso superiore del SC rispetto all AM pregiudicando potenzialmente l effetto del dispositivo; c. stretto rapporto fra SC e arteria coronaria circonflessa (e i suoi rami) con il rischio di compressione coronarica; d. copertura del solo perimetro posteriore e non di quello anteriore dell AM; e. difficoltà di posizionamento dei cateteri per la stimolazione biventricolare qualora necessari. Edwards Monarc System (Edwards LifeSciences, Irvine, CA) (Fig. 2B): è costituito da due stent autoespandibili in nitinol, uno distale (posizionato nella vena cardiaca interventricolare anteriore) e uno prossimale (posizionato all ostio del seno coronarico) collegati da un elemento ponte. Tale elemento è formato da una molla in nitinol che porta nel suo interstizio del materiale da sutura riassorbibile che mantiene la molla in posizione aperta. Una volta impiantato il dispositivo, il materiale di sutura viene riassorbito nel giro di 1-2 mesi, permettendo così un lento e graduale accorciamento del dispositivo che andrà a ridurre il diametro dell AM. Come il Carillon, il sistema viene inserito per via giugulare ma, a differenza di questo, coprirà una porzione maggiore del perimetro dell AM, mentre la sua efficacia può essere valutata solamente dopo parecchie settimane. L esperienza clinica di tale dispositivo è basata sullo studio di fase I Evolution su efficacia e sicurezza (59 pazienti trattati) il quale ha dimostrato la fattibilità dell im- 21

3 A B C Figura 2. pianto (93% di successo procedurale), ha raggiunto l end-point primario di sicurezza (definito come libertà da morte, tamponamento cardiaco, infarto miocardico) nel 91% dei pazienti a un mese e nell 82% dei pazienti a un anno. L end-point secondario di efficacia clinica in termini di riduzione dell IM di almeno un grado è stato raggiunto nel 40,9% dei pazienti esaminati a 3 mesi e nel 50% a 6 mesi e un anno. La percentuale di responder alla terapia è stata più alta nei pazienti con l IM più severa, mentre benefici minori sono stati osservati per pazienti con IM 2+ di base. È stato altresì osservato un miglioramento di almeno 1 classe NYHA in circa metà dei pazienti a 6 mesi e un anno. Le limitazioni di questo dispositivo sono simili a quelle del Carillon e la già menzionata impossibilità di determinare l efficacia al momento dell impianto. Era in corso lo studio Evolution II che però è stato sospeso dalla casa produttrice ufficialmente per i tempi di arruolamento eccessivi. Viacor Percutaneus Transvenous Mitral Annuloplasty (PTMA) (Viacor Inc., Wilmington, MA) (Fig. 2C): è un catetere in PTFE con tre lumi all interno e un cappuccio in nitinol distale. Viene posizionato lungo il seno coronarico da accesso succlavio destro, quindi vengono inseriti tre mandrini in nitinol di diversa rigidità per ridurre la curvatura del device ed applicare una pressione sull anello mitralico in corrispondenza del lembo posteriore, riducendo il diametro setto-laterale e il grado di insufficienza valvolare. La combinazione di diversi tipi di mandrini permettono un ottimizzazione della pressione esercitata durante la procedura, così da ottenere la riduzione voluta dell IM. La porzione prossimale del catetere viene coperta da un cappuccio e lasciata sottocute nei pressi dell accesso nella succlavia, permettendo teoricamente una successiva sostituzione a distanza dei mandrini e aggiustamento della pressione sull anello. 22

4 APPROCCI PER LA RIPARAZIONE MITRALICA: DISPOSITIVI PER LA SUTURA DEI LEMBI... A C B Figura 3. D E È stato eseguito un trial (PTOLEMY-1 feasibility trial) durante il quale, dei 31 pazienti arruolati, 19 sono stati valutati con una procedura diagnostica per l impianto di cui 13 sono risultati idonei ad un impianto permanente, per efficacia nella riduzione dell IM e del diametro dell anello senza interferenze nel flusso coronarico; in 9 di questi ultimi pazienti è stato impiantato efficacemente il device. A 3 mesi è stata osservata una riduzione dei diametri dell anello mitralico di 4+/-1,2 mm con un trend nella riduzione dell IM di un grado. Lo studio di efficacia, il PTOLEMY-II, prevedeva l arruolamento di 60 pazienti con end-point a 6 mesi la riduzione dell IM, la libertà da MACE, il rimodellamento inverso e il miglioramento clinico; 37 pazienti sono stati effettivamente arruolati e 27 impiantati. In uno dei pazienti impiantati con successo si è verificata a 10 giorni dall impianto l erosione del seno coronarico, del pericardio e della parete dell aorta discendente per protrusione del device, con conseguente decesso del paziente. Il programma Viacor PTMA è stato recentemente interrotto. Anuloplastica diretta Con questo termine si definisce la plastica dell AM mediante dispositivi applicati direttamente nella cavità cardiaca, sia dal versante atriale che dal ventricolare. L approccio può avvenire per via transaortica o transettale. Questa tecnica si avvicina maggiormente all anuloplastica chirurgica. Un metodo alternativo è rappresentato dalla retrazione cicatriziale/fibrotica dell anello in seguito ad erogazione focale di energia. Guided Delivery System Accucinch (GDS Inc., Santa 23

5 Clara, CA) (Fig. 3C): è un sistema di 2 cateteri telescopici che permette il posizionamento subvalvolare di una serie di ancore in nitinol collegate tra loro da un cavo scorrevole, lungo la parete libera del ventricolo sinistro, in corrispondenza della porzione muscolare dell anello mitralico. Il catetere guida esterno permette di raggiungere il ventricolo sinistro da accesso femorale 14F per via transaortica retrograda, al suo interno scorre un catetere tunnel con 10 piccole finestre laterali che viene avanzato nel ventricolo a ridosso dell anulus, da laterale a mediale fino all LVOT. Vengono impiantate una ad una nel muscolo 10 ancore partendo dall estremità distale (mediale) alla prossimale (laterale), quindi posto in tensione il cavo di connessione avvicinano tra loro le ancore e riducono il diametro setto-laterale dell anulus. Una volta ottimizzato sotto guida ecocardiografica il grado di tensione, viene piombato e disconnesso. È in corso uno studio clinico di fattibilità e sicurezza (CINCH2), i cui dati preliminari su 9 pazienti in totale trattati per via percutanea riportano l assenza di eventi avversi periprocedurali a 30 giorni, senza tuttavia dimostrare una consistente riduzione dell IM. Lo studio è ancora in corso anche se l arruolamento è rallentato dal processo di sviluppo di nuove versioni del device per estendere la lunghezza dell area trattata e migliorare lo scorrimento delle ancore sul cavo. Mitralign System (Mitralign Inc., Tewksbury, MA) (Fig. 3E): si basa sul principio della plicatura focale dell anulus, già applicato in chirurgia e pubblicato nel 2003 da Tibayan et al., riuscendone a ridisegnare la geometria e a ridurre la distanza setto-laterale con un accorciamento di circa 1 cm, pari al 20%. Il sistema, inizialmente progettato a tridente e negli ultimi 2 anni evoluto in bidente, prevede l ingresso in ventricolo sinistro da accesso femorale 14F per via transaortica retrograda; l anulus posteriore viene penetrato con un sistema a radiofrequenza per accedere al lato atriale e lasciare in tale sede 2 pledget chirurgici, che poi vengono messi in tensione e fissati sul lato ventricolare per creare la plicatura. L impianto prevede il posizionamento di 2 coppie in corrispondenza di P1/P2 e P2/P3 (più efficace che in P1 e P3), riducendo l anulus complessivamente di circa 1,5 cm (i primi impianti hanno evidenziato che forzando la plicatura a 2 cm o più si andava incontro a SAM (Systolic Anterior Motion) - e kinking dell arteria circonflessa). I primissimi dati clinici su 12 pazienti sono stati incoraggianti nella riduzione del grado dell IM e della classe NYHA, pur riducendo di poco i diametri antero-posteriore e setto-laterale dell anello ed i volumi ventricolari sinistri. È in corso lo studio multicentrico Mitralign Adventure che prevede l arruolamento di 20 pazienti con il nuovo device bidente in Germania, Svizzera e Brasile. Valtech Cardioband (Valtech Cardio Ltd., Or-Yehuda, Israel) (Fig. 3D): è un anello di metallo flessibile ricoperto da tessuto, che viene posizionato lungo la faccia atriale dell anulus da trigono a trigono mentre fuoriesce da un catetere guida e viene mano a mano fissato con ancore metalliche; viene poi messa in tensione l anima interna aggiustando la lunghezza dell anello voluta e bloccato il terminale libero. L aspetto e la posizione sono simili agli anelli chirurgici. Durante la prima fase è stato utilizzato l approccio transatriale (Cardioband TA) che prevede l esposizione chirurgica dell anulus e il posizionamento via catetere del device, ottimizzando la tensione successivamente sotto guida ecografica a cuore battente. Attualmente è in corso il follow-up dei pazienti inclusi nel FIM e l arruolamento in un trial clinico; i dati preliminari postimpianto confermano una significativa riduzione sia del diametro setto-laterale dell anulus che dell area valvolare mitralica. È stato sviluppato un catetere transfemorale (Cardioband TF) che prevede l impianto del device per via completamente percutanea con passaggio transettale, sotto guida fluoroscopica, ecocardiografica transesofagea e intracardiaca; sono in corso gli impianti animali della fase preclinica e gli impianti sull uomo attendono i risultati a medio termine del Cardioband TA. ReCor (ReCor Medical, Inc., Ronkonkoma, NY) (Fig. 3A): utilizza gli ultrasuoni per riscaldare i tessuti molli della valvola e dell anulus fino ai 60 C, temperatura che modifica la struttura del collagene presente creando una retrazione simil-cicatriziale e conseguente riduzione delle dimensioni senza necessità di lasciare in sede elementi estranei in sede. Consiste in un catetere steerable 12F alla cui estremità è posizionato un pallone a forma di pera e un trasduttore di ultrasuoni; viene avanzato da accesso femorale venoso e, dopo puntura transettale, appoggiato sul lato atriale dell anello (evitando di occludere la valvo- 24

6 APPROCCI PER LA RIPARAZIONE MITRALICA: DISPOSITIVI PER LA SUTURA DEI LEMBI... la mitrale), erogando ultrasuoni mentre si sposta da P1 a P3. La posizione viene controllata sotto guida fluoroscopica ed ecocardiografica transesofagea. Il device è di facile utilizzo e molto simile ai cateteri con generatore comunemente usati nei laboratori di elettrofisiologia. Lo studio preclinico sui cani ha dimostrato un efficace riduzione dell area valvolare mitralica procedurale, confermata a 6 mesi. Nello studio multicentrico di fattibilità sull uomo (SATURN I) sono stati trattati 10 pazienti senza complicanze, non è stata però ottenuta nessuna riduzione dei diametri dell anulus e dell IM postprocedurale come neppure un significativo miglioramento della classe NYHA a 30 giorni. Lo studio è stato recentemente sospeso. QuantumCor (QuantumCor Inc., Bothell, WA) (Fig. 3B): viene sfruttato un concetto simile al precedente per provocare una contrazione dell anulus, utilizzando l ero - gazione diretta di radiofrequenza ad energia subablativa, con temperatura attorno ai 65 C; è costituito da un catetere alla cui estremità vi è un anello con multipli elettrodi che si appoggia direttamente alla faccia atriale dell anulus; l energia viene erogata a quadranti da trigono a trigono per assicurare un contatto ottimale con i tessuti. La fase preclinica ha visto l impianto in 18 pecore con esposizione chirurgica atriale ed una riduzione del diametro antero-posteriore dell anulus del 23% e della circonferenza del 21%. Sono stati sviluppati due cateteri per l impianto nell uomo, uno per un approccio transfemorale transettale, l altro transapicale. È in programma a breve l arruolamento in un trial clinico. MiCardia EnCor (MiCardia Corp., Irvine, CA): è un classico anello chirurgico con un elettrodo bipolare che gli permette di modificare la forma, gradualmente collegato ad un generatore di radiofrequenza; prevede una procedura ibrida, in prima istanza viene eseguito un impianto classico chirurgicamente, quindi viene attivato a cuore battente monitorando ecocardiograficamente il risultato sulla riduzione dell IM. Questo permette di accorciare il diametro antero-posteriore e la distanza intercommissurale. Lo studio clinico DYANA ha arruolato 30 pazienti utilizzando la prima versione del device (EnCorTM) che prevedeva l attivazione durante la procedura; in nessuno si sono verificati eventi avversi ma solo in 7 pazienti il device è stato attivato; in questi ultimi si è vista un im - portante riduzione postprocedurale del grado dell IM di più di 2 punti, che si è confermata al controllo a 6 mesi. La seconda generazione del device (EnCorSQ) prevede un attivazione successiva a 140 giorni; durante l impian - to l estremità dell elettrodo è lasciata sottocute e viene riesposta sotto guida radioscopica al momento dell attivazione. Attualmente sono stati trattati 22 pazienti e si attendono i risultati clinici. È in corso lo sviluppo di un catetere per il posizionamento percutaneo. Rimodellamento ventricolare Si basa sul principio che ridisegnando la forma del ventricolo alla sua base vengono a modificarsi i rapporti tra i lembi valvolari con riduzione dell IM. icoapsys (Myocor Inc., Maple Grove, Minn) (Fig. 4A): è un sistema di riduzione dell IM tramite il rimodellamento ventricolare sinistro ed è costituito da due tamponi pericardici anteriore e posteriore collegati tra loro da un filo. L impianto avviene sotto guida fluoroscopica ed ecoscopica transesofagea ed intracardiaca, da accesso pericardico subxifoideo; una volta individuati i punti di fissaggio dei tamponi sulla superficie epicardica, questi vengono, tramite un complesso sistema di cateteri, collegati da un secondo filo con decorso intracavitario ventricolare subvalvolare; il sistema viene messo in tensione controllando l efficacia sull IM, in genere ottenendo una riduzione del 20% dell anulus. Lo studio TRACE del 2002 ha evidenziato l efficacia del sistema icoapsys, impiantato chirurgicamente nell uomo, nella riduzione dell IM e della classe NYHA, a 30 giorni ed 1 anno. Attualmente il device icoapsys è stato efficacemente impiantato nell animale, ed il trial clinico di fattibilità inizierà a breve. Impianto corde tendinee È corrispettivo percutaneo della riparazione/sostituzione delle corde con tecnica chirurgica. NeoChord DS1000 device (NeoChord Inc., Minnetonka, Minn) (Fig. 4B): è un device che permette la sostituzione delle corde tendinee a cuore battente da accesso miniinvasivo transapicale. Si tratta di una pinza angolata sui cui becchi sono posizionati 4 sensori che permettono di avere conferma della corretta cattura del lembo valvola- 25

7 A Preloaded 3-0 Sutures Adjustment Handle B C Adjustment cable Neochordal Implant: Helical Fixation Element and Micro-locking Spool D Figura 4. re; un ago perfora il lembo e fissa la neo-corda in ept- FE, che poi verrà bloccata con l altra estremità all apice; è possibile l impianto di più corde una dopo l altra. La lunghezza delle corde viene tarata sotto guida ecocardiografica ottimizzando la riduzione del prolasso e dell IM, prima del fissaggio sull apice del ventricolo. È in corso il TACT trial, studio di fattibilità e sicurezza. Valtech V-Chordal (Valtech Cardio Ltd., Or-Yehuda, Israel) (Fig. 4C): è un sistema nato per ridurre la difficoltà chirurgica di determinare la lunghezza delle corde in un classico intervento cardiochirurgico off-pump; attualmente è in studio un device per l approccio percutaneo. È caratterizzato da due componenti: un elemento metallico, elicoidale, per il fissaggio sul papillare collegato a due punti di 26

8 APPROCCI PER LA RIPARAZIONE MITRALICA: DISPOSITIVI PER LA SUTURA DEI LEMBI... sutura 3-0; il sistema consente il fissaggio delle suture sui lembi valvolari determinando precisamente la lunghezza delle neocorde. È stato fatto uno studio su 5 maiali ai quali era stata creata una IM severa ad hoc da resezione di due o più corde di 1 ordine nella regione di A2; in tutti si è avuto un successo dell impianto, 2 animali sono sopravvissuti a 60 giorni dopo la fase acuta dell intervento. È iniziato il FIM (V-Chordal Clinica Trial) nel quale sono stati arruolati 6 pazienti trattati con il device per approccio chirurgico. Sostituzione valvolare Da segnalare tre progetti di sviluppo di bioprotesi mitraliche, attualmente in fase precoce, una con approccio transfemorale (CardiaQ, CardiaQ ValveTechnologies Inc., Winchester, MA) (Fig. 4D) e due transapicale (Lutter- Lozonschi bioprosthesis ed Endovalve-Hermann). Conclusioni Da questa carrellata di device la cosa più eclatante che si evidenzia è l enorme sforzo che si sta cercando di fare per approcciare la patologia della mitrale. Ad oggi sicuramente l unico sistema che ha fornito risultati più che confortanti è la MitraClip. I sistemi di anuloplastica, rimodellamento ventricolare e impianto di corde tendinee necessitano ancora di mi - glioramenti tecnologici e ovviamente di successivi trial che ne confermano la sicurezza ed efficacia clinica. Come per la valvola aortica, il grosso passo in avanti sarà fatto dall impianto della valvola percutanea; questa tecnologia, però, pare essere ancora in fase embrionale. TABELLA I Sistemi di correzione percutanea dell insufficienza mitralica Nome device Ditta produttrice Trial Tecnica Stato LifeStitch Edwards LifeSciences Studi su animali Sutura dei lembi Abbandonato MOBIUS Edwards LifeSciences MILANO II Sutura dei lembi Sospeso MitraClip Abbott Vascular Everest Sutura dei lembi Approvato CE Carillion System Cardiac Dimensions AMADEUS Anuloplastica indiretta In corso Monarc System Edwards LifeSciences Evolution Anuloplastica indiretta Sospeso Viacor PTMA Viacor Inc. PTOLEMY Anuloplastica indiretta Sospeso GDS Accucinch GDS Inc. CINCH2 Anuloplastica diretta In corso Mitralign System Mitralign Inc. Mitralign Adventure Anuloplastica diretta In corso Cardioband Valtech Cardio Ltd. FIM Anuloplastica diretta FIM ReCor ReCor Medical, Inc SATURN I Anuloplastica diretta Sospeso QuantumCor QuantumCor Inc. Studi su animali Anuloplastica diretta FIM a breve EnCor MiCardia Corp. DYANA Anuloplastica diretta In corso icoapsys Myocor Inc. TRACE Rimodellamento ventric. In corso NeoChord DS1000 NeoChord Inc. TACT Impianto corde FIM Valtech V-Chordal Valtech Cardio Ltd. V-Chordal Clinical Tr. Impianto corde FIM CardiaQ CardiaQ Valve Techn. Studi su animali Sostituzione valvolare FIM in programma 27

9 Bibliografia 1. Goldberg SL, Feldman T. Percutaneous Mitral Valve Interventions: Overview of New Approaches. Curr Cardiol Rep 2010;12: Masson JB, Webb JG. Percutaneous mitral annuloplasty. Coronary Artery Disease 2009;20: Masson JB, Webb JG. Percutaneous Treatment of Mitral Regurgitation. Circ Cardiovasc Interv 2009;2: Bertog SC, Franke J, Steinberg DH, Wunderlich N, Sievert H. Percutaneous approaches to mitral valve regurgitation. Herz Frerker C, Schäfer U, Schewel D, et al. Die perkutane Mitralklappenintervention bei Mitralklappeninsuffizienz - eine Alternative zur konventionellen Herzchirurgie? Herz 2009;34: Maisano F. The percutaneous approach to mitral valve repair: Surgery is the gold standard for most patients with mitral regurgitation but advances in percutaneous techniques are increasing less invasive procedures. European Heart Journal 2011;32: Saibal Kar, FACC, FSCAI. Percutaneous Mitral Valve Repair and Replacement. Conference oral presentation. 8. Schofer J. Beyond MitraClip: Parade of Transcatheter Mitral Valve Devices. TCT 2011 oral presentation. 9. Alfieri O, Elefteriades JA, Chapolini RJ, et al. Novel suture device for beating-heart mitral leaflet approximation. Ann Thorac Surg 2002; 74: Degen H, Lickfeld T, Stoepel C, Haude M. Perkutane Mitralklappenanulorrhaphie mit dem Carillon XE2 Mitral Contour System von Cardiac Dimensions. Herz 2009;34: Hoppe UC, Brandt MC, Degen H, et al. Percutaneous Mitral Annuloplasty Device Leaves Free Access to Cardiac Veins for Resynchronization Therapy. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2009;74: Jerzykowska O, Kałmucki P, Wołoszyn M, Smuszkiewicz P, Firek L, Siminiak T. Echocardiographic evaluation of percutaneous valve repair in patients with mitral regurgitation using the CARILLON system. Kardiol Pol 2010;68: Piazza N, Bonan R. Transcatheter Mitral Valve Repair for Functional Mitral Regurgitation: Coronary Sinus Approach. J Interven Cardiol 2007;20: Siminiak T, Hoppe UC, Schofer J, et al. Effectiveness and Safety of Percutaneous Coronary Sinus-Based Mitral Valve Repair in Patients With Dilated Cardiomyopathy (from the AMADEUS Trial). Am J Cardiol 2009;104: Harnek J, Webb JG, Kuck KH, et al. Transcatheter Implantation of the MONARC Coronary Sinus Device for Mitral Regurgitation: 1-Year Results From the EVOLUTION Phase I Study (Clinical Evaluation of the Edwards Lifesciences Percutaneous Mitral Annuloplasty System for The Treatment of Mitral Regurgitation). JACC Cardiovasc Interv 2011;4: Bertrand OF, Philippon F, St Pierre A, et al. Percutaneous mitral valve annuloplasty for functional mitral regurgitation: acute results of the first patient treated with the Viacor permanent device and future perspectives. Cardiovasc Revasc Med 2010;11(4):265.e Dubreuil O, Basmadjian A, Ducharme A, et al. Percutaneous Mitral Valve Annuloplasty for Ischemic Mitral Regurgitation: Firstin Man Experience With a Temporary Implant. Catheter Cardiovasc Interv 2007;69(7): Sack S, Kahlert P, Bilodeau L, et al. Percutaneous Transvenous Mitral Annuloplasty: Initial Human Experience With a Novel Coronary Sinus Implant Device. Circ Cardiovasc Interv 2009;2(4): Schofer J. Guided Delivery System: Device Description, Procedure, and Latest Patient Results. TCT 2011 oral presentation. 20. Jilaihawi H, Virmani R, Nakagawa H, et al. Mitral annular reduction with subablative therapeutic ultrasound: pre-clinical evaluation of the ReCor device. EuroIntervention 2010 May;6(1): Williams JL, Toyoda Y, Ota T, Gutkin D, Katz W, Zenati M, Schwartzman D. Feasibility of Myxomatous Mitral Valve Repair Using Direct Leaflet and Chordal Radiofrequency Ablation. J Interv Cardiol 2008 Dec;21(6): Goel R, Witzel T, Dickens D, Takeda PA, Heuser RR. The QuantumCor Device for Treating Mitral Regurgitation: An Animal Study. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74(1): Pedersen WR, Block P, Feldman T. The icoapsys Repair System for the percutaneous treatment of functional mitral insufficiency. EuroIntervention Supplements 2006;1(Suppl. A):A44-A Pedersen WR, Block P, Leon M, Kramer P, Kapadia S, Babaliaros V, Kodali S, Tuzcu EM, Feldman T. icoapsys Mitral Valve Repair System: Percutaneous Implantation in an Animal Model. Catheter Cardiovasc Interv 2008;72(1): Seeburger J, Winkfein M, Hoebartner M, et al. Transapical neochord implantation. Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery mmcts Maisano F, Denti P, Vanermen HK, et al. Neochordae Implantation Made Easy With an Adjustable Device: Early Report of Acute and Chronic Animal Experiments. Innovations 2010 July/August;Vol. 5, N