PROGETTO DI INTERVENTO REGIONALE Cartella Clinica Integrata

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1 PROGETTO DI INTERVENTO REGIONALE Cartella Clinica Integrata Il Diario Unico Integrato Paolo Ortolani - Viviana Cormons

2 QUALITA della ASSISTENZA 1. UN ASSISTENZA SICURA E QUELLA CHE PRIMA DI TUTTO NON NUOCE AL PAZIENTE E NON LO ESPONE A RISCHI INDEBITI 2. UN ASSISTENZA EFFICACE E CARATTERIZZATA DA PRESTAZIONI EROGATE IN COERENZA CON LE PROVE SCIENTIFICHE DISPONIBILI 3. UN ASSISTENZA E E ORIENTATA AL PAZIENTE SE E E RISPETTOSA DELLE SUE PREFERENZE,DEI SUOI BISOGNI, DEI SUOI VALORI 4. UN ASSISTENZA E E TEMPESTIVA QUANDO SONO RIDOTTE AL MINIMO LE ATTESE 5. UN ASSISTENZA E E EFFICIENTE QUANDO E E EROGATA SENZA SPRECHI DI RISORSE 6. UN ASSISTENZA E E EQUA QUANDO VIENE EROGATA ALLO STESSO MODO A TUTTI COLORO I QUALI NE HANNO BISOGNO

3 SICUREZZA DEL PAZIENTE LA SICUREZZA DEL PAZIENTE E E UNO DEI FATTORI DETERMINANTI LA QUALITA DELLE CURE E PERTANTO UNO DEGLI OBIETTIVI PRIORITARI CHE IL SISTEMA SANITARIO NAZIONALE SI PONE. LE PROCEDURE DI SICUREZZA MECCANICISTICHE PROGETTATE PER ALTRI SETTORI (AVIAZIONE, CENTRALI NUCLEARI, ETC) NON SONO APPLICABILI IN SANITA DOVE PREVALE IL FATTORE UMANO CHE NEL CONTEMPO RAPPRESENTA SIA UNA RISORSA CHE UNA CRITICITA. COMPLESSE DINAMICHE LAVORATIVE PERFORMACE INDIVIDUALE VARIABILE RISULTATI NON SEMPRE PREVEDIBILI

4 SICUREZZA DEL PAZIENTE = PREVENZIONE DEL RISCHIO CLINICO Probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza che causa un prolungamento del ricovero, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte del paziente.

5 51 ospedali con terapie intensive dello Stato di New York anno cartelle analizzate (esclusi pz psichiatrici) Evento Avverso: danno al paziente secondario a trattamento medico,e non alla malattia stessa, che determina prolungamento dell ospedalizzazione e/o disabilità persistente alla dimissione Negligenza: livello assistenziale inferiore agli standards clinici attesi dai medici nella loro comunità ,6 20 % NEJM 1991; 324: ,7 EVENTI AVVERSI E.A. DA NEGLIGENZA

6 51 ospedali con terapie intensive dello Stato di New York anno cartelle analizzate (esclusi pz psichiatrici) Evento Avverso: danno al paziente secondario a trattamento medico, e non alla malattia stessa, che determina prolungamento dell ospedalizzazione e/o disabilità persistente alla dimissione Negligenza: livello assistenziale inferiore agli standards clinici attesi dai medici nella loro comunità NEJM 1991; 324: 370-6

7 51 ospedali con terapie intensive dello Stato di New York anno cartelle analizzate (esclusi pz psichiatrici) Evento Avverso: danno al paziente secondario a trattamento medico,e non alla malattia stessa, che determina prolungamento dell ospedalizzazione e/o disabilità persistente alla dimissione Negligenza: livello assistenziale inferiore agli standards clinici attesi dai medici nella loro comunità NEJM 1991; 324: 370-6

8 Incidence of Specific Types of Errors NEJM 1991; 324:

9 IMPORTANZA della CORRETTA ed ACCURATA TRASMISSIONE DELLE INFORMAZIONI CLINICHE La Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (JCHCO) persegue obiettivi di miglioramento delle informazioni cliniche trasmesse tra il personale sanitario La Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ritiene che per garantire la sicurezza del paziente è fondamentale adottare un sistema strutturato di trasmissione delle informazioni cliniche tra i vari operatori sanitari

10 Diario Unico Integrato Integrato

11 Diario Unico Integrato Deliberazione della giunta regionale 9 novembre 2009, n. 1706: Individuazione di aree di miglioramento della qualità delle cur integrazione delle politiche assicurative e di gestione del rischio

12 Diario Unico Integrato PA 46

13 Quindi non più Consegna infermieristica e Diario Clinico, documentazione gestita in due luoghi diversi e distanti, contenenti molte informazioni uguali, ma un Diario Unico Integrato

14 PA 46 La documentazione è parte integrante dell attività infermieristica: favorisce la continuità, la sicurezza del percorso diagnostico e terapeutico e il monitoraggio degli esiti delle cure. Fornisce le basi per la comunicazione tra professionisti, il miglioramento continuo, la formazione e la ricerca.

15 PA 46 La documentazione infermieristica è di norma definita da ogni azienda. Contiene: informazioni generali (dati anagrafici, livello di dipendenza all ingresso, ecc.) e più specifiche (le cure pianificate ed erogate, strutturate in forma di piani standard, percorsi di cura, grafiche, checklist); spazi liberi dedicati al diario in cui riportare l evoluzione del paziente e le informazioni ritenute importanti per assicurare la continuità dell assistenza.

16 La parte strutturata della Documentazione Infermieristica è inizialmente rimasta invariata. Per la parte libera, quella delle consegne, la scelta fatta a livello di Dipartimento è stata di utilizzare il foglio del Diario Clinico, già parte della cartella, e di far scrivere in successione ai vari professionisti ciò che ritengono di dover segnalare al team che subentrava nella presa in carico. Quello che si realizza è un diario che, in modo consecutivo ed integrato, descrive gli eventi occorsi al paziente durante il ricovero, segnalati dai vari professionisti che lo hanno seguito nel processo di cura.

17 PA 46 Gli obiettivi posti all avvio del progetto Facilitare l integrazione di competenze multiprofessionali nel processo diagnostico-terapeutico Uniformare gli strumenti di comunicazione Evitare la frammentazione o la duplicazione di informazioni Sviluppare modalità suggerite dalla letteratura per descrivere/registrare in maniera sintetica ed accurata situazioni /condizioni relative ai pazienti.

18 I criteri di selezione delle UU.OO. che sono hanno aderito alla fase pilota sono stati: Volontarietà nell adesione; Rappresentatività delle aree del dipartimento (medico-specialistica, chirurgica, intensiva).

19 PA 46 Il 15 luglio 2013 è stata avviata la fase pilota nelle seguenti UU.OO. : CEC Cardiochirurgia Adulti Cardiologia Branzi 2 e 4 piano Pneumologia deg.

20 PA 46 Fattori ritenuti critici nell adesione al progetto per la componente infermieristica: il rischio di contendersi il Diario Unico Integrato per la compilazione e la consultazione, con la componente medica; integrare i propri contenuti specifici con quelli degli altri professionisti (QUANDO COSA COME scrivere).

21 PA 46 Rischio di contendersi il Diario Unico Integrato per la compilazione e la consultazione. Ogni U.O. si è organizzata come ha ritenuto opportuno: CEC e Cardiochirurgia A. hanno lasciato il DUI all interno della documentazione clinica; Cardiologie e Pneumologia: hanno inizialmente predisposto un raccoglitore per contenere i DUI. Oggi tutte le UU.OO. hanno inserito i DUI all interno della Cartella Clinica.

22 PA 46 QUANDO scrivere all interno del Diario Unico Integrato al cambio turno tra operatori sanitari; nel trasferimento da una Unità Operativa all altra, da un ospedale all altro, o alla dimissione; in situazioni di interruzioni della presenza da parte del professionista responsabile delle cure durante un turno di servizio, o quando il paziente si assenta per sottoporsi a esami o consulenze.

23 PA 46 COSA scrivere all interno del Diario Unico Integrato Decidere quali informazioni scrivere non è facile: da questo può dipendere la qualità della continuità assistenziale

24 PA 46 COSA scrivere all interno del Diario Unico Integrato Tutto ciò che è monitoraggio del paziente trova generalmente collocazione all interno della parte strutturata della documentazione infermieristica in uso. All interno del Diario deve essere riportato ciò che l infermiere reputa importante trasmettere al collega che subentra nella presa in carico del paziente (informazioni ritenute importanti, aspetti critici o potenzialmente critici, ciò che esula dal monitoraggio).

25 PA 46 COME scrivere all interno del Diario Unico Integrato Nel 2006 la National Patient Safety Agency nelle linee guida Consegne sicure: paziente sicuro ha raccomandato consegne brevi.

26 PA 46 COME scrivere all interno del Diario Unico Integrato 5 requisiti da considerare quando si scrivono le consegne: 1. Descrivere il comportamento o le dichiarazioni fatte dal paziente e dai famigliari piuttosto che lo stato che lo caratterizzava. 2. Scrivere sempre come se il diario debba essere letto da un superiore (controllare ortografia e grammatica, evitare espressioni gergali). 3. Utilizzare frasi sostantivo, verbo e aggettivo per descrivere una situazione o l evolversi di questa. 4. Documentare tutti gli interventi educativi e le raccomandazioni che si fanno al paziente ed il suo eventuale rifiuto a seguirli. 5. Quando si documenta in diario il rapporto di un evento o di un incidente, descrivere le condizioni del paziente, gli interventi effettuati, la risposta del paziente e ciò che si osserva, senza speculare sulla causa.

27 PA 46 Il 1 ottobre si è conclusa la fase pilota Obiettivi raggiunti: Miglioramento della comunicazione e dell integrazione delle informazioni medico-infermiere-altri professionisti; Aver uniformato lo strumento di comunicazione multi-professionale Aver ridotto/evitato la frammentazione o la duplicazione delle informazioni.

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30 PA 46 Il proseguo del progetto prevederà l implementazione del Diario Unico Integrato all interno di tutte le U.U.OO. del Dipartimento Cardio-Toraco- Vascolare e dell Azienda.

31 Grazie