<DATE> <PARTICIPANT NAME> <ADDRESS> <CITY, STATE ZIP> Gentile <PARTICIPANT NAME>,

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1 <Address Line 1>, <Address Line 2> <City>, <State> <Zip> <DATE> <PARTICIPANT NAME> <ADDRESS> <CITY, STATE ZIP> Gentile <PARTICIPANT NAME>, Con la presente lettera desideriamo informarla che WellCare Advocate Complete (piano Medicare- Medicaid) Le ha fornito un numero [Insert one: <temporaneo> or <limitato>] delle seguenti prescrizioni: <list medication[s] here>. <Questo/Questi> farmaco/i <è/sono> o non è incluso/i nel nostro Elenco dei Farmaci coperti (chiamato il nostro formulario o anche l Elenco dei Farmaci per esigenze di brevità) oppure è incluso/i nell Elenco dei Farmaci, ma è soggetto ad alcune limitazioni, come descritto in maggiori dettagli qui di seguito. Dalla nostra documentazione risulta che Lei è un [Insert one: <nuovo partecipante> or <nostro partecipante>] interessato dalle modifiche all Elenco dei Farmaci, implementate quest anno dal piano WellCare Advocate Complete FIDA e che si trova entro i suoi primi 90 giorni di copertura per il piano di quest'anno. [Insert for members who do not reside in an LTC facility: Perciò, in un ambiente esterno all ospedale, il piano WellCare Advocate Complete FIDA è tenuto a fornire farmaci per un periodo fino a <must be at least 90> giorni. Se la prescrizione è stata scritta per un periodo inferiore a <must be at least 90> giorni, consentiremo molteplici rinnovi, per assicurare una fornitura di farmaci fino a <must be at least 90> giorni.] [Insert for Participants who reside in a LTC facility: Perciò, per un residente di una casa di riposo il pianowellcare Advocate Complete FIDA è tenuto ad assicurare la fornitura del farmaco per un periodo massimo di [insert supply limit (must be at least a 91-day supply and may be up to a 98- day supply, depending on the dispensing increment)]. Se la prescrizione è stata scritta per un periodo inferiore, consentiremo molteplici rinnovi per assicurare la fornitura del farmaco fino a un massimo di [insert supply limit (must be at least a 91-day supply and may be up to a 98-day supply)]. (Notare che le farmacie di cure a lungo termine possono fornire quantitativi inferiori di farmaci alla volta, per evitare sprechi).] È importante comprendere che si tratta di una fornitura [Insert one: <temporanea> or <limitata>] di questo farmaco. Ben prima del termine del periodo di fornitura, Lei deve parlare con il piano WellCareAdvocate Complete FIDA, il Suo medico curante e/o l equipe interspecialistica (IDT) per stabilire se Lei deve cambiare il farmaco (o i farmaci) che sta attualmente assumendo, oppure 1

2 chiedere al piano WellCare Advocate Complete FIDA o alla Sua IDT un eccezione, per continuare la copertura di <questo/questi> farmaco/i. Non deve presumere che qualsiasi eccezione richiesta o appellata, possa essere approvata per il fatto di aver ricevuto molti rinnovi per un farmaco. Quando il piano Advocate Complete FIDA o la Sua IDT approva le eccezioni, Le manderemo una lettera scritta. Si rivolga al servizio di assistenza ai partecipanti del piano WellCare Advocate Complete FIDA o al Suo Care Manager per richiedere un eccezione. Al termine di questa lettera Le spiegheremo come cambiare la Sua prescrizione attuale, chiedere un eccezione e fare appello per un rifiuto. Qui di seguito Le spiegheremo la ragione per la quale il Suo farmaco/i non <è/sono> coperto/i o <è/sono> limitato/i secondo il piano WellCare Advocate Complete FIDA. [Nome del farmaco <name of drug> Data della prescrizione: <date fille> Ragione della Notifica: Questo farmaco non si trova nel nostro elenco. Non continueremo a pagare per la fornitura di questo farmaco dopo un periodo massimo di <must be at least 90> giorni che siamo tenuti a coprire, salvo se Lei ottenga un eccezione dall Elenco dei Farmaci dal piano WellCare Advocate Complete FIDA o dalla Sua IDT.] [Nome del farmaco <name of drug> Ragione della Notifica: Questo farmaco non si trova nel nostro elenco. Inoltre, non possiamo fornire la quantità completa che è stata prescritta, perché limitiamo la quantità fornita di questo farmaco a una volta sola. Questo è chiamato limite quantitativo ed esso è imposto per ragioni di sicurezza. Oltre a imporre limiti quantitativi alla fornitura di questo farmaco, per ragioni di sicurezza, non continueremo a pagare per questo farmaco, dopo che esso Le è stato somministrato per un periodo massimo di <must be at least 90> giorni che siamo tenuti a coprire, salvo se Lei ottenga un eccezione dall Elenco dei Farmaci dal piano WellCare Advocate Complete FIDA o dalla Sua IDT.] Ragione della Notifica: Questo farmaco figura nel nostro elenco, ma richiede al Suo medico o altro professionista sanitario di soddisfare alcuni requisiti, prima che noi accettiamo di pagarne la fornitura. Questa è chiamata previa autorizzazione. Se Lei non ottiene la previa autorizzazione da WellCare Advocate Complete FIDA o dalla Sua IDT, non continueremo a pagare per la fornitura di questo farmaco dopo un periodo massimo di <must be at least 90> giorni che siamo tenuti a coprire]. 2

3 Ragione della Notifica: Questo farmaco si trova nel nostro elenco. Tuttavia, pagheremo per questo farmaco solo se Lei ne avrà prima provato un altro e precisamente <Insert Step 1 drug(s)>, come parte di quella che noi chiamiamo terapia graduale. La terapia graduale è la pratica di iniziare con un farmaco che noi consideriamo sicuro ed efficace e meno costoso, prima di progredire con farmaci più costosi. Se Lei non prova l altro farmaco, presente nel nostro elenco o non avrà ottenuto un eccezione dal piano WellCare Advocate Complete FIDA o dalla Sua IDT, non continueremo a pagare per la fornitura di questo farmaco dopo un periodo massimo di somministrazione di <must be at least 90> giorni in cui siamo tenuti ad assicurare la copertura]. Ragione della Notifica: Questo farmaco si trova nel nostro elenco. Tuttavia, pagheremo per questo farmaco, se Lei ne avrà prima provato uno generico. Se Lei non avrà provato prima il farmaco generico, presente nel nostro elenco o non avrà ottenuto un eccezione dal piano WellCare Advocate Complete FIDA o dalla Sua IDT, non continueremo a pagare per la fornitura di questo farmaco dopo un periodo massimo di somministrazione di <must be at least 90> giorni in cui siamo tenuti ad assicurare la copertura]. Ragione dell informazione: Questo farmaco si trova nel nostro elenco. Tuttavia, non possiamo fornirne la quantità che è stata prescritta, a causa dei limiti quantitativi previsti dal piano. Non forniamo più di quanto i limiti quantitativi ce lo consentono, che sono <insert the QL>, salvo se Lei ottiene un eccezione dal piano WellCare Advocate Complete FIDA o dalla Sua IDT. Si rivolga al servizio di assistenza ai partecipanti o al Suo Care Manager per parlare della procedura di richiesta di eccezione. Le nostre informazioni di contatto si trovano qui di seguito.] Ragione della Notifica: Questo farmaco non si trova nel nostro elenco. Copriremo questo farmaco per <days supply on filled claim must be at least 31 days> il periodo di richiesta di un eccezione dell Elenco dei Farmaci da WellCare Advocate Complete FIDA Plan o la Sua IDT. Se state chiedendo un eccezione, consentiremo la continuazione della copertura fino al momento della decisione. Si rivolga al servizio di assistenza ai partecipanti o al Suo Care Manager per maggiori informazioni riguardanti la procedura di richiesta di un eccezione. Le nostre informazioni di contatto si trovano qui di seguito]. Ragione della Notifica: Questo farmaco si trova nel nostro elenco e richiede una previa autorizzazione. Copriremo questo farmaco per <days supply on filled claim must be at least 31 days>, mentre Lei cerca di ottenere un eccezione WellCare Advocate Complete FIDA Plan o la 3

4 Sua IDT. Si rivolga al servizio di assistenza ai partecipanti o al Suo Care Manager per parlare della procedura di richiesta di eccezione. Le nostre informazioni di contatto si trovano qui di seguito]. Ragione dell informazione: Questo farmaco si trova nel nostro elenco, ma sarà coperto solo se Lei ne avrà prima provato un altro, nel quadro di quella che noi chiamiamo terapia graduale. La terapia graduale è la pratica di iniziare con un farmaco che noi consideriamo sicuro ed efficace e meno costoso, prima di passare a farmaci più costosi. Copriremo questo farmaco per <days supply on filled claim must be at least 31 days>, mentre Lei cerca di ottenere un eccezione da WellCare Advocate Complete FIDA Plan o dalla Sua IDT, nel quadro del programma di terapia graduale. Si rivolga al servizio di assistenza ai partecipanti o al Suo Care Manager per parlare della procedura di richiesta di eccezione. Le nostre informazioni di contatto si trovano qui di seguito]. Come cambiare la mia prescrizione? Se il Suo farmaco/i non <è/sono> nel nostro elenco, oppure si trova nell elenco, ma vi è un esigenza di previa autorizzazione, di terapia graduale o di limitazioni quantitative Lei può chiederci di coprire un altro farmaco usato per trattare la Sua condizione medica e se esso è un opzione per Lei. Se copriamo un altro farmaco per la Sua condizione, La incoraggiamo a chiedere al Suo medico se questo farmaco è un opzione valida per Lei. Se il Suo medico le dice che nessuno di questi farmaci, che copriamo per trattare la Sua condizione, è clinicamente appropriato, Lei ha il diritto di chiederci un eccezione per coprire il farmaco originariamente prescritto. Lei ha anche il diritto di chiederci un eccezione se il suo medico considera che la previa autorizzazione, la quantità limitata o altri limiti che abbiamo posto sul farmaco che Lei sta assumendo non sono clinicamente appropriati per trattare la Sua condizione. Come richiedere un eccezione? La prima operazione per ottenere un eccezione alle nostre regole di copertura è di chiedere al Suo medico curante di contattarci. [Provide the necessary address, fax number, and phone number]. Il Suo Care Manager può aiutarla. Il Suo medico deve inoltrare una dichiarazione nella quale egli supporta la Sua richiesta. Può esserle di aiuto mostrare questa informazione al Suo medico o inoltrarla al suo studio. La dichiarazione del Suo medico deve indicare che il farmaco da Lei richiesto è clinicamente necessario per trattare la Sua condizione, perché, nessuno dei farmaci presenti nel nostro elenco sarebbe efficace come quello richiesto o implica effetti avversi per Lei. Se la richiesta di un eccezione riguarda una previa autorizzazione, dei limiti quantitativi o altri limiti che il piano WellCare Advocate Complete FIDA ha assegnato a questo farmaco, la dichiarazione del medico deve indicare che una previa autorizzazione o un limite non è applicabile per le Sue condizioni o comporterebbe effetti avversi. Una volta che la dichiarazione del medico è stata inoltrata, il piano WellCare Advocate Complete FIDA o la Sua IDT deve informarla della decisione non più tardi di 24 ore, se la richiesta è stata 4

5 velocizzata o di 72 ore, se si tratta di una richiesta standard. La Sua richiesta sarà velocizzata se il piano WellCare Advocate Complete FIDA o la Sua IDT determina, o il Suo medico indica che la Sua vita, la Sua salute o la Sua capacità di recuperare le massime funzioni può essere gravemente compromessa durante l attesa di una richiesta standard. Che fare se la mia richiesta è rifiutata? Se la Sua richiesta è rifiutata, Lei ha il diritto di presentare un appello con il quale richiede un riesame della decisione. Deve presentare l appello entro 60 giorni di calendario dalla data della decisione. <Deve presentare una richiesta standard in forma scritta/accettiamo richieste standard per telefono e in forma scritta. Accettiamo richieste velocizzate per telefono e in forma scritta. Provide the necessary address, fax number, and phone number>. Istruzioni su come presentare un appello sono descritte nel Capitolo 9 del Manuale del Partecipante o Le possono essere fornite dal Suo Care Manager, dal servizio di assistenza ai partecipanti o dal Difensore civico dei partecipanti della FIDA. Se ha bisogno di assistenza per richiedere un eccezione o per maggiori informazioni riguardanti le nostre regole di transizione (che includono un formato o una lingua alternativi, riguardanti queste regole), si rivolga al servizio di assistenza ai partecipanti al piano WellCare Advocate Complete FIDA, al numero Gli utenti TTY devono chiamare il numero gratuito I rappresentanti sono disponibili per assisterla dal lunedì al venerdì dalle 8 del mattino alle 8 di sera. La chiamata è gratuita, oppure visiti Distinti saluti, WellCare Advocate Complete FIDA 5

6 WellCare Advocate FIDA (piano Medicare-Medicaid) è un piano di assistenza sanitaria, che ha concluso contratti con Medicare e il Dipartimento della salute dello Stato di New York (Medicaid) per fornire ai partecipanti i benefici di entrambi i programmi, attraverso la dimostrazione del piano completamente integrato di doppi benefici (FIDA). L Elenco dei Farmaci coperti e/o farmacie e dei fonitori nel network può cambiare durante l anno. Le manderemo una notifica prima di effettuare un cambiamento che la riguarda. I benefici possono cambiare il 1 gennaio di ogni anno. You can get this information for free in other languages. Call and TTY/TDD 711 during 8 AM to 8 PM Eastern, Monday - Friday. The call is free. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al y TTY/TDD al 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este, de lunes a viernes. La llamada es gratis. 您可以免費獲得此資訊的其他語言版本請在週一至週五, 東部時間上午 8 時至下午 8 時撥打電話和 TTY/TDD 711 撥打此電話是免費的 Ou kapab jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan nimewo ak TTY/TDD 711 depi 8 a.m. jiska 8 p.m. Lè Zòn Lès, Lendi Vandredi. Koutfil la gratis. Queste informazioni possono essere ottenute gratuitamente in altre lingue. Chiamare e TTY/TDD 711 dalle ore 8 del mattino alle 8 del pomeriggio, ora della costa orientale degli USA, dal lunedì alla venerdì. La chiamata è gratuita. 이정보는다른언어로무료로제공됩니다. 월요일 - 금요일, 동부표준시, 오전 8 시 - 오후 8 시에 및 TTY/TDD 711 으로연락주십시오. 이전화통화는무료입니다. Вы можете получить эту информацию на других языках бесплатно. Звоните по номеру и TTY/TDD 711 с 8 утра до 8 вечера по восточному поясному времени, с понедельника по пятницу. Звонок бесплатный. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente anche in altri formati, come stampa a caratteri grossi, braille, oppure audio. Chiamare e TTY/TDD dal lunedì alla domenica dalle 8 a.m. alle 8 p.m. La chiamata è gratuita. Lo Stato di New York ha creato un programma di assistenza civile ai partecipanti chiamato Rete indipendente di assistenza ai consumatori (ICAN), che assicura ai partecipanti assistenza gratuita e riservata per ogni servizio offerto da FIDA di WellCare Advocate Complete. Potete raggiungere ICAN sulla linea gratuita al numero oppure online a icannys.org. 6