MITI E FATTI DEL LASER ENDOVENOSO. GIORGIO SPREAFICO Centro Multidisciplinare Day Surgery Azienda Ospedaliera-Università Padova

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1 MITI E FATTI DEL LASER ENDOVENOSO GIORGIO SPREAFICO Centro Multidisciplinare Day Surgery Azienda Ospedaliera-Università Padova

2 Laser endovenoso: la nostra esperienza su 3638 pazienti, dal 2002 al laser 810 nm + piatta: 42 pz laser 940 nm + piatta : 8 pz : laser 980 nm + piatta : 1208 pz : laser 1470 nm + piatta : 174 pz : laser 1470 nm + fibra radiale, radiale 2R, radiale slim : 2206 pz

3 IL LASER ENDOVENOSO E VALIDATO DALLA EVIDENCE BASED MEDICINE?

4 Laser endovenoso e linee guida - FATTO Le linee guida (Society for Vascular Surgery and American Venous Forum NICE CIF 2013 ESVS 2015) consigliano di utilizzare le tecniche termoablative come prima opzione di trattamento del reflusso tronculare safenico Raccomandazione di grado 1 e livello di evidenza A - ESVS 2015

5 L ESECUZIONE DEL LASER ENDOVENOSO RICHIEDE L IMPIEGO DELLE STESSE RISORSE UMANE E STRUTTURALI DELLA CROSSECTOMIA E STRIPPING?

6 TECNICA MOLTO ADATTA AL TRATTAMENTO AMBULATORIALE FATTO L USO DELL ANESTESIA LOCALE, L ASSENZA DI FERITE / MANOVRE CHIRURGICHE, LA MODESTA INVASIVITA, L OTTIMO DECORSO POSTOPERATORIO E IL BASSO TASSO DI COMPLICANZE NE FANNO UNA TECNICA AMBULATORIALE PERFETTA, CON BASSA MORBIDITA E RAPIDO RECUPERO DELLE ATTIVITA PERSONALI E LAVORATIVE

7 TECNICA CHE RICHIEDE MENO RISORSE FATTO L INTERVENTO PUO ESSERE ESEGUITO IN UN AMBULATORIO CHIRURGICO PROTETTO O IN UN OFFICE, RICHIEDE LA PRESENZA DI MENO UNITA INFERMIERISTICHE E MEDICHE E DI UN PERIODO DI MONITORAGGIO POSTOPERATORIO PIU BREVE E SEMPLICE

8 IL LASER ENDOVENOSO FUNZIONA DAVVERO?

9 LETTERATURA IN 6 STUDI RANDOMIZZATI (EVLA vs CHIRURGIA, ), A 6 MESI-5 ANNI, IL TASSO DI OCCLUSIONE COMPLETA DEL TRONCO SAFENICO TRATTATO CON EVLA E RISULTATO COMPRESO TRA 82-99% IN 3 STUDI OSSERVAZIONALI PROSPETTICI MONOCENTRICI, UTILIZZANDO FIBRE RADIALI E LASER 1470 NM, IL TASSO DI OCCLUSIONE DEL TRONCO SAFENICO TRATTATO, A 1 ANNO, 22 E 32 MESI, E RISULTATO DEL 99.6,100 E 100%

10 SPREAFICO et al : 372 pazienti consecutivi, trattati nel periodo , per incompetenza di GSV e SSV, follow up medio di 22 mesi (range 12-48): 100% di occlusione del tronco trattato VON HODENBERG et al : 280 su 281 pazienti consecutivi, trattati per incompetenza di vena grande e piccola safena e collaterali, presentavano abolizione del reflusso sul vaso trattato a un anno di follow up:99.6% di occlusione del tronco trattato HIROKAWA et al : 211 arti trattati trattati per incompetenza di vena grande e piccola safena e accessoria di coscia, presentavano occlusione del vaso trattato nel 100% a 32 mesi di follow up

11 Rispetto a una chirurgia di crossectomia e stripping eseguita correttamente, si possono rilevare due quadri ecodoppler caratteristici delle tecniche termoablative: -persistenza di reflusso isolato nel moncone residuo di crosse (8%), senza recidiva di sintomi o varici -comparsa di reflusso nella safena accessoria anteriore di coscia (4%), di cui 1% con presenza di varici recidive Negli studi randomizzati, con FU a 5 anni, si rileva una ricomparsa di varici da progressione di malattia, con incidenza di circa il 10% per ogni anno di F.U.

12 TUTTI I LASER E LE FIBRE OTTICHE SONO SOSTANZIALMENTE UGUALI?

13 Laser 1470+fibra radiale Laser 980+fibra piatta Laser 980+fibra piatta Laser 1470+fibra radiale

14 CARATTERISTICHE DEL DANNO TERMICO: CON IL LASER 1470 E LE FIBRE RADIALI, IL DANNO VENOSO E CIRCONFERENZIALE, UNIFORME, SENZA LESIONI DA CONTATTO E PERFORAZIONI, PROFONDO, CON IMPORTANTE SHRINKAGE DELLA VENA - FATTO T Yamamoto et al. JVSVLD 2014

15 EFFICACIA: OCCLUSIONE CONFERMATA ALL ECODOPPLER LASER 980 NM E FIBRA PIATTA RICANALIZZAZIONI DEL TRONCO SAFENICO: 11.5% LASER 1470 NM E FIBRA RADIALE RICANALIZZAZIONI DEL TRONCO SAFENICO: 0%

16 IL LASER ENDOVENOSO E UNA TECNICA DIFFICILE (SETTAGGIO DEL LASER, ENERGIA DA EROGARE, PULLBACK)?

17 TECNICA BEN STANDARDIZZATA, FACILE DA INSEGNARE E APPRENDERE, RIPRODUCIBILE E PERSONALIZZABILE - FATTO Modo continuo; 7-10 watt per la fibra 2ring, 4-5 Watt per la fibra Slim Energia erogata (Joules/cm) in base al calibro del vaso, secondo la regola del X 10 sul tronco e del X 20/30 alla crosse 50 J/cm dal terzo superiore di gamba in giù sia per la grande che per la piccola safena e nei segmenti al di fuori della fascia safenica o vicini alla cute Test di riavanzamento craniale della fibra ottica alla crosse Somministrazione di energia degressiva dalla crosse al punto di accesso

18 IL LASER ENDOVENOSO E PERICOLOSO?

19 COMPLICAZIONI: MITI E FATTI -rischio di danno neurologico sensitivo: moderato (incidenza 3%) se si trattano le zone a rischio e si ricercano specificamente questo tipo di danno nel postop. FATTO nella gran parte dei casi si risolve spontaneamente (1% a 1 anno); evitare il trattamento del terzo inferiore di gamba (zona a rischio); trattare il terzo medio di gamba con 50 J/cm di energia -rischio di trombosi venosa alla giunzione (EHIT): modesto (incidenza 1%) -> rischio di embolia polmonare e/o di progressione della TVP FATTO profilassi antitrombotica a tutti, intervento eseguito in anestesia locale, mobilizzazione nel giro di 1-2 ore con calza elastica KII, monitoraggio ecodoppler p.o.

20 COMPLICAZIONI: MITI E FATTI -dolore postoperatorio: MITO due terzi dei pazienti non riferiscono alcun dolore; nel restante terzo la causa del dolore è spesso legata all esecuzione delle flebectomie e all uso della calza postoperatoria FATTO -ecchimosi postoperatorie: incidenza di dolore ed ecchimosi su qualità della vita e ripresa attività personali e lavorative MITO Le ecchimosi sono legate essenzialmente all esecuzione dell anestesia locale e delle flebectomie FATTO

21 NORME DI PROTEZIONE PER L USO DEL LASER IN SALA OPERATORIA Il 99.8% della luce del laser 980/1470 nm è assorbita nell attraversare uno spessore di 1 millimetro di sangue La penetrazione della luce nella parete venosa, utilizzando laser 1470 nm e fibra radiale, è di circa micron Pertanto, quando l erogazione della luce è endovascolare, non vi è dispersione di luce potenzialmente lesiva nell ambiente

22 IL LASER ENDOVENOSO E DOLOROSO?

23 STUDIO RECOVERY Almeida et al 2009 LASER 980 nm+fibra PIATTA vs CLOSURE FAST

24 Closure fast vs laser 1470+fibra radiale - J Lawson et al 2013 Giorno 1 p.o.: VAS 2 per entrambi Giorno 7 p.o.: VAS 0.8 per laser e 1.2 per radiofrequenza

25 OTTIMO DECORSO POSTOPERATORIO (111 pazienti consecutivi trattati con fibra radiale e laser 1470 nm) - FATTO

26 LE INDICAZIONI SONO LIMITATE?

27 PREMESSA IL LASER ENDOVENOSO, PER LA SUA TECNICA DI ESECUZIONE, SI INDIRIZZA PREVALENTEMENTE AL TRATTAMENTO DI VENE TRONCULARI (TRONCO SAFENICO PRINCIPALE E ACCESSORIO E RAMI EXTRASAFENICI RETTILINEI ) LE INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DI VENE NON-TRONCULARI SONO MENO FREQUENTI

28 QUALI VENE SONO TRATTABILI FATTO VENE TRONCULARI: GRANDE SAFENA PICCOLA SAFENA SAFENE ACCESSORIE SEGMENTI TRONCULARI La scelta tra fibra radiale 2R e slim è legata al calibro safenico (maggiore o minore di 6 mm), ad eventuali problemi di cateterizzazione del tronco e alla velocità del pullback

29 QUALI VENE SONO TRATTABILI FATTO VENE NON TRONCULARI: PERFORANTI Two different types of perforators T- like like VARICI RECIDIVE (tronco safenico residuo; blocco del punto di fuga; trattamento delle varici?) VARICI: occlusione con fibre sottili a punta piatta 200/300 micron

30 TRATTAMENTO DI SEGMENTI CORTI REFLUENTI CON LASER ENDOVENOSO

31 QUALI CARATTERISTICHE DELLA VENA DA TRATTARE POSSONO CONTROINDICARE IL TRATTAMENTO MOLTI LIMITI = MOLTI MITI Caratteristiche della vena tronculare da trattare CAVEAT STORICI : diametro massimo, lunghezza minima (10 cm), vena superficiale/distanza della vena dalla pelle (1 cm), posizione al di fuori della fascia safenica, non perfettamente rettilineo/kinking, con dilatazioni Caratteristiche della crosse da trattare CAVEAT STORICI : dilatazione alla crosse, crosse non cateterizzabile

32 CRITERI DI FATTIBILITA /EFFICACIA MITI E FATTI -Calibro vena sul tronco: fattibilità ed efficacia MITO da 4 a 33 mm: 100% di efficacia; il problema possono essere i calibri piccoli -Presenza di dilatazioni : influenza sull efficacia Sul tronco MITO: nessuna influenza sull efficacia (da prevedere la possibilità di fastidio postop) -Alla crosse FATTO: influenza sull efficacia per diametro =/>9 mm: aumentare l energia e usare il test di reintroduzione della fibra ottica

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