STENOSI VALVOLARE AORTICA

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1 STENOSI VALVOLARE AORTICA STENOSI VALVOLARE AORTICA Introduzione Nel soggetto normale l area valvolare aortica è circa 3 cm 2, per cui alti flussi possono attraversare l aorta senza che si verifichi in sistole una significativa differenza di pressione fra ventricolo sinistro ed aorta scaricato da 1

2 STENOSI VALVOLARE AORTICA Definizione Ostacolo al passaggio del flusso sanguigno dal ventricolo sinistro all aorta. L ostruzione può essere a livello della valvola aortica, al di sopra della valvola (sopravalvolare) o al disotto della valvola (sottovalvolare). STENOSI VALVOLARE AORTICA Classificazione Stenosi aortica lieve: area valvolare 1,5-1cmq. Stenosi aortica moderata: area valvolare cmq. Stenosi aortica serrata: area valvolare< 0.75cmq. scaricato da 2

3 STENOSI VALVOLARE AORTICA Eziologia Congenita Monocuspide monocommissurale (intrinsicamente stenotica, più freq ostruzione fatale sotto l anno di vita) Bicuspide (più freq; maggiore il grado di alterazione anatomica iniziale, maggiori i processi degenerativi e la gravità della stenosi) Tricuspide o quadricuspide (cuspidi di differenti grandezze; solitamente diventano severamente stenotiche dopo alcune decadi) STENOSI VALVOLARE AORTICA Eziologia Acquisita Reumatica Fibrocalcifiche Forme rare: endocardite, artrite reumatoide, mucopolisaccaridosi, insuff. renale cronica, m. di Paget, LES, radiazioni. scaricato da 3

4 STENOSI VALVOLARE AORTICA Eziologia 50% 40% 30% 20% 10% 0% < 70 anni > 70 anni Bicuspide Degenerativa Post-infiammatoria Altro STENOSI VALVOLARE AORTICA Fisiopatologia La presenza di una resistenza (stenosi) al flusso del sangue dal ventricolo sinistro comporta un aumento della pressione intraventricolare che consenta una sufficiente gettata sistolica(f=p/r). In presenza di una stenosi, l ipertrofia concentrica ventricolare provoca un aumento della pressione sistolica VS. scaricato da 4

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6 STENOSI VALVOLARE AORTICA Sintomi Dispnea (sintomo di esordio più comune): - da scompenso VS (per disfunzione VS e > pressioni polmonari) - da sforzo, parossistica notturna, edema polmonare acuto ( gradi ingravescenti di ipertensione venosa polmonare) STENOSI VALVOLARE AORTICA Sintomi Sincope: - frequentemente ortostatica - secondaria a ridotta perfusione cerebrale da: 1) vasodilatazione periferica 2) malfunzionamento barocettoriale 3) aritmie ipo-ipercinetiche scaricato da 6

7 STENOSI VALVOLARE AORTICA Sintomi Vertigini (insufficienza cerebrale) Angina Pectoris (insufficienza coronarica effettiva e/o relativa) Palpitazioni STENOSI VALVOLARE AORTICA Complicanze Morte improvvisa (soprattutto dopo comparsa dei sintomi) Endocardite Embolie sistemiche scaricato da 7

8 STENOSI VALVOLARE AORTICA Segni Clinici Pallore Itto sollevante; Polso tardo e piccolo (aumento della durata del periodo di contrazione isovolumetriconei pz con grad >45 mmhg), polso alternante I tono ridotto (in caso di estese calcificazioni) o normale : intensità non indicativa di gravità. click di eiezione (tono da espulsione aortica, più intenso alla punta, può mancare o essere < in presenza di estese calcificazioni valvolari) IV tono: indicativo di stenosi severa con PTDVS elevata; può essere fenomeno fisiologico nei bambini. STENOSI VALVOLARE AORTICA Segni Clinici Soffio sistolico: - a diamante - tempo di massima ampiezza correlato al grado di stenosi - durata scarsamente correlabile alla severità della stenosi - più intenso nel battito post extrasistolico ( per diastole più lunga e > tempo di riempimento) (DD con soffio da IM) - sede max intensità focolaio aortico o II SIS, irrad. carotidi e punta. Nei bambini e anziani più intenso alla punta (problemi di DD con IM) - aumenta ampiezza con riduzione resistenze periferiche e viceversa scaricato da 8

9 STENOSI VALVOLARE AORTICA Segni Clinici II tono: - normale o aumentato nelle stenosi a lembi flessibili - diminuito o assente nei pz anziani con valvola altamente calcifica - non è espressione di gravità III tono: - nelle forme con insufficienza VS - nei giovani può essere privo di carattere patologico STENOSI VALVOLARE AORTICA Elettrocardiogramma Normale nelle forme lievi. Segni di ipertrofia ventricolare sinistra (onda R in V5-V6 + onda S in V1-V2 > 35mm, deviazione assiale sn, ST depresso e onde T invertite a branche simmetriche) scaricato da 9

10 Stenosi valvolare aortica congenita severa: mesi 6 - grad.max 110 mmhg STENOSI VALVOLARE AORTICA RX torace Cuore globoso Aorta ascendente dilatata Calcificazioni aortiche scaricato da 10

11 STENOSI VALVOLARE AORTICA Ecocardiogramma Localizza la sede anatomica della stenosi Cuspidi ispessite ed iperecogene Ridotto movimento di apertura con aspetto cupoliforme Doppler: gradiente transvalvolare STENOSI VALVOLARE AORTICA CONGENITA Gradiente max Ao=40 mmhg scaricato da 11

12 STENOSI VALVOLARE AORTICA Esame Emodinamico Definisce la sede dell ostacolo Definisce i valori pressori transvalvolari Definisce l area valvolare Volumetria e contrattilità VS Possibile patologia coronarica associata STENOSI VALVOLARE AORTICA Indicazione ad Esame Emodinamico Coronarografia, prima della sostituzione valvolare, in pz a rischio di cardiopatia ischemica Valutazione della severità della StAo in paz. sintomatici e asintomatici con discrepanza tra segni clinici e valutazione non invasiva. scaricato da 12

13 STENOSI VALVOLARE AORTICA Esame Emodinamico Stenosi valvolare aortica congenita nel bambino e nel giovane adulto Evolutività In 1/3 il gradiente aumenta entro i 4-8 anni Il 20% dei pz con un gradiente iniziale di picco < 25 mmhg necessita di intervento o valvuloplastica entro i 20 anni Con un gradiente iniziale di picco > 50 mmhg, sintomi, endocardite e morte improvvisa si manifestano con una frequenza di 1-2% all anno. ACC/AHA Guidelines, Circulation 1998 scaricato da 13

14 STENOSI VALVOLARE AORTICA Storia Naturale La sopravvivenza dei pazienti con stenosi aortica è quasi nomale fino alla comparsa dei sintomi, quando si verifica un ingravescente aumento della mortalità STENOSI VALVOLARE AORTICA Storia Naturale SURVIVAL (%) Latent period Onset of severe symptoms Average date at death AGE (yr) Braunwald E. Piccin 2000 scaricato da 14

15 STENOSI VALVOLARE AORTICA Terapia Medica Profilassi dell endocardite infettiva Profilassi della cardite reumatica Limitazione nell attivita fisica (sforzi strenui) Prevenzione e/o controllo aritmie Evitare farmaci inotropi negativi e proaritmogeni Diuretici (con cautela) Vasodilatatori arteriosi e venosi (con cautela) STENOSI VALVOLARE AORTICA Indicazioni per valvuloplastica percutanea in adolescenti e giovani ( < 21 a) Angina, sincope, dispnea da sforzo con grad peak to peak al cath > 50 mmhg Grad medio eco (o peak to peak al cath) > 60 mmhg Modifiche ECG a riposo o con sforzo (sottoslivellamento ST, T invertita nelle precordiali sn) con grad medio eco > 50 mmhg Grad medio eco > 50 mmhg se il pz vuole praticare sports o desidera una gravidanza Grad medio eco < 50 mmhg senza modifiche ECG né sintomi scaricato da 15

16 STENOSI VALVOLARE AORTICA Indicazioni per valvuloplastica percutanea in adulti Palliazione o bridge per la sostituzione, in pazienti emodinamicamente instabili ad alto rischio per chirurgia Pazienti che richiedono un urgente intervento chirurgico non cardiaco Alternativa alla sostituzione. STENOSI VALVOLARE AORTICA Valvuloplastica Efficacia immediata: 90-95% Recidiva: 10-35% Complicanze: 0-20% Mortalità: 0-5% scaricato da 16

17 STENOSI VALVOLARE AORTICA Indicazioni alla sostituzione valvolare aortica Sintomatici con StAo severa Pazienti con severa o moderata StAo da sottoporre a by pass, a chirurgia su aorta o altre valvole Pz asintomatici con StAo severa ( area < 0.6 cm2) e disfunzione VS, anormale risposta allo sforzo (ipotensione), tachicardia ventricolare, marcata ipertrofia VS ( > 15 mm) Prevenzione morte improvvisa in pz asintomatici con StAo severa e senza le condizioni suddette STENOSI VALVOLARE AORTICA Indicazioni alla sostituzione valvolare aortica Tutti i pazienti sintomatici Pazienti asintomatici: - con AVA < 0.75 cm2 - con AVA fra 0.75 e 1 cm2 se : Disfunzione VS (FE < 55%) Coronaropatia associata Ipertrofia VS grave Alterata funzione del VS sotto sforzo Aritmie ventricolari scaricato da 17

18 INSUFFICIENZA AORTICA INSUFFICIENZA AORTICA Definizione Alterata chiusura dell ostio aortico nella fase che segue il periodo espulsivo ventricolare, cui consegue reflusso di sangue dall aorta in ventricolo sinistro scaricato da 18

19 INSUFFICIENZA AORTICA CRONICA Eziologia Dilatazione della radice aortica (distorsione anulus, distensione e alterata coaptazione delle cuspidi) Valvola bicuspide Endocardite infettiva Malattia reumatica M. del connettivo (Marfan, artrite reumatoide, spondilite anchilosante) M. autoimmuni (LES) Aortiti (luetica) ed arteriti Ipertensione INSUFFICIENZA AORTICA ACUTA Eziologia Endocardite infettiva (forma più comune) Distacco di protesi valvolare Dissezione aortica Traumi toracici Rottura di aneurisma di Valsalva Iatrogena (post valvuloplastica o intervento chirurgico su valvola mitralica) scaricato da 19

20 INSUFFICIENZA AORTICA Storia Naturale Pazienti asintomatici con normale funzione sistolica VS: - < 6 % progressione a sintomi e/o disfunzione VS - < 3,5% progressione a disfunzione VS asintomatica - < 0,2% morte improvvisa Pazienti asintomatici con disfunzione VS: - > 25% progressione dei sintomi cardiaci Pazienti sintomatici - mortalità > 10% INSUFFICIENZA AORTICA Legge di Laplace Tensione parietale = Pressione x raggio Stress parietale = Pressione x raggio ( Tp) / Spessore parietale scaricato da 20

21 Regolazione della crescita miocardica Ipertrofia indotta dal carico Sovraccarico di volume > stress diastolico aggiunta fibre in serie > dimensioni della cavità ventricolare Sovraccarico di pressione > stress sistolico aggiunta fibre in parallelo > spessore parietale Ipertrofia eccentrica Ipertrofia concentrica INSUFFICIENZA AORTICA Storia Naturale Stadio 1: Normale Stadio 2: Ipertrofia compensatoria (normale rapporto massa-volume; normale stress di picco sistolico e stress telesistolico; normale funzione e normale contrattilità intrinseca) Stadio 3: Ipertrofia inadeguata (< rapporto massa-volume, stress di picco sistolico >, normale funzione contrattile). Stadio 4: Afterload mismatch (eccesso di postcarico che deriva da inadeguata ipertrofia) (ulteriore < rapporto massa-volume, > stress di picco sistolico, > stress telesistolico, < funzione ventricolare con contrattilità intrinseca normale Stadio 5: Depressione reversibile della contrattilità intrinseca Stadio 6: Disfunzione contrattile irreversibile scaricato da 21

22 INSUFFICIENZA AORTICA Fisiopatologia INSUFFICIENZA AORTICA Fisiopatologia scaricato da 22

23 INSUFFICIENZA AORTICA Fisiopatologia L entità del rigurgito dipende da: area dell orifizio rigurgitante durata della diastole (FC) resistenze periferiche (impedenza e capacitanza delle arterie) proprietà diastoliche del VS (compliance) INSUFFICIENZA AORTICA Sintomi Dispnea Palpitazioni Precordialgie Edema polmonare acuto (nelle forme acute) Pallore (riduzione gittata cardiaca) Vertigini (insuff. cerebrale) scaricato da 23

24 INSUFFICIENZA AORTICA Segni Clinici periferici Pulsazione Cervicale Pulsazione aortica Polso celere di Corigan Polso irideo Polso retinico Aumento della pressione differenziale INSUFFICIENZA AORTICA Segni Clinici periferici Doppio soffio di Duroziez Riduzione Doppio tono di Traube resistenze Polso capillare di Quinke periferiche Bradicardia (riflesso vago per > press sist.) Segno di Hill: pressione arti inf. > press.arti sup.: - IAO lieve < 20 mmhg - IAO moderata >20 <40 mmhg - IAO severa > 60 mmhg scaricato da 24

25 INSUFFICIENZA AORTICA Segni Clinici Centrali Itto puntale spostato in basso e a sn, sollevante I tono ridotto Soffio diastolico in decrescendo Click di eiezione Soffio sistolico da iperafflusso II tono ridotto III tono Rullio di Austin Flint (rigurgito aortico che colpisce il LAM con stenosi mitralica funzionale) INSUFFICIENZA AORTICA ACUTA Segni Clinici Centrali Polso periferico piccolo, tachicardico Pressione differenziale poco aumentata, per attivazione simpatica e breve durata della diastole I tono ridotto per prematura chiusura della mitrale Soffio diastolico di breve durata per l aumentata pressione telediastolica ventricolare sn. Frequente ritmo di galoppo (III-IV tono) Soffio diastolico a grido di gabbiano in caso di eversione o perforazione di una cuspide scaricato da 25

26 INSUFFICIENZA AORTICA Elettrocardiogramma Nelle forme lievi normale Segni di ipertrofia ventricolare sinistra con sovraccarico diastolico INSUFFICIENZA AORTICA RX Torace Dilatazione aorta ascendente Dilatazione ventricolo sinistro scaricato da 26

27 INSUFFICIENZA AORTICA Valutazione Eco per intervento Volume telesistolico < 90 ml/m2 Diametro telediastolico mm Diametro telesistolico < mm FE > 50% Relazione stress-velocità di accorciamento (indice di contrattilità intrinseca miocardica indipendente dalle condizioni di carico, altamente predittivo della funzione ventricolare post operatoria). INSUFFICIENZA AORTICA Indicazioni ECG da Sforzo Valutazione capacità funzionale e sintomi in pazienti sintomatici Valutazione capacità funzionale prima di iniziare attività sportive Valutazione prognostica prima della sostituzione valvolare in pazienti z con disfunzione VS Angiocardiografia sotto sforzo per valutazione funzione VS in pazienti asintomatici e sintomatici Eco da sforzo o eco-dobutamina per valutare funzione VS in pazienti asintomatici e sintomatici scaricato da 27

28 INSUFFICIENZA AORTICA Esame Emodinamico Valuta i volumi ventricolari Valutazione frazione di eiezione Entità del rigurgito (frazione e volume rigurgitante) La pressione aortica presenta una curva con precoce fase di eiezione (polso celere). Nell insufficienza aortica acuta elemento + significativo > PTDVS > mmhg con > pressione capillare di incuneamento. INSUFFICIENZA AORTICA Indicazioni ad Esame Emodinamico Coronarografia in pz con rischio di cardiopatia ischemica, prima della sostituzione valvolare Valutazione del grado di IAo, quando i dati non invasivi sono insufficienti o discordanti con il quadro clinico. scaricato da 28

29 INSUFFICIENZA AORTICA Indicazioni ad Angiocardioscintigrafia Valutazione del volume e funzione VS a riposo in pz asintomatici con IAo medioimportante con dati eco insoddisfacenti (anche RMN) Valutazione volume e funzione VS in pz sintomatici con IAo medio-importante con dati eco e clinici discordanti (anche RMN) Valutazione FE sotto sforzo Valutazioni seriate del volume e FE VS a riposo in aggiunta ad esame eco soddisfacente INSUFFICIENZA AORTICA Complicanze Scompenso cardiaco Endocardite infettiva Coronaropatia scaricato da 29

30 INSUFFICIENZA AORTICA Terapia Medica INSUFFICIENZA AORTICA Indicazioni a correzione chirurgica in adolescente e giovane Comparsa di sintomi Paziente asintomatico con progressiva disfunzione VS (FE < 50 %) in studi seriati (1-3 mesi) Paziente asintomatico con progressiva dilatazione VS (DD > 4 ds rispetto al normale) Stenosi aortica moderata (grad medio eco o peak to peak al cath > 40 mmhg) Comparsa di anomalie all ECG basale (ST-T nelle precordiali sn). scaricato da 30

31 INSUFFICIENZA AORTICA Indicazioni a correzione chirurgica nell adulto (I) Pazienti in classe NYHA III-IV, sintomi e preservata funzione VS a riposo (FE > 50 %) Pazienti in NYHA II, sintomi, FE > 50 %, ma progressiva dilatazione Vs e/o riduzione FE nei controlli seriati e/o ridotta tolleranza allo sforzo Pazienti con angina (con o senza cardiopatia ischemica) Pazienti da sottoporre a by-pass o chirurgia su aorta o altre valvole INSUFFICIENZA AORTICA Indicazioni a correzione chirurgica nell adulto (II) Asintomatici con normale funzione VS (FE > 50 %), con severa dilatazione (DD > 75 mm; DS > 55 mm) o progressiva dilatazione (anche non severa) VS Pz con severa disfunzione VS a riposo Asintomatici con ridotta funzione da sforzo scaricato da 31

32 STENOSI MITRALICA VALVOLA MITRALE Nel soggetto normale: area valvolare mitralica (4-5 cm 2 ) scaricato da 32

33 Stenosi mitralica Progressivo restringimento dell area valvolare con ostruzione al flusso di sangue dall atrio al ventricolo sinistro Stenosi mitralica Classificazione Stenosi mitralica lieve: area valvolare 2-1,5 cm 2 Stenosi mitralica moderata: area valvolare 1,5-1,0 cm 2 Stenosi mitralica importante: area valvolare 1-0,5 cm 2 scaricato da 33

34 Stenosi mitralica Eziologia Malattia reumatica Congenita Endocardite infettiva Neoplasia Calcificazione anulus LES Carcinoide Terapia con metisergide M. di Fabry M. di Whipple S. di Hunter-Hurler Artrite Reumatoide Stenosi mitralica Fisiopatologia La pressione atriale sinistra dipende da: Grado della stenosi Tempo di riempimento del ventricolo sinistro Pressione telediastolica del ventricolo sinistro scaricato da 34

35 Stenosi mitralica Fisiopatologia I sintomi non compaiono prima che l area valvolare sia < 1,2 cm2. I sintomi sono legati a 2 variazioni emodinamiche: Gradiente A-V: con > delle pressioni AS e in via retrograda > delle pressioni polmonari Riduzione della portata cardiaca per: - grado ostruzione valvolare - aumento delle resistenze polmonari arteriolari - ridotta compliance VS Stenosi mitralica Fisiopatologia Gli aspetti clinici ed emodinamici nella SM serrata si riassumono in 2 quadri principali: Atriomegalia: - > FA - no eccessivi > pressori polmonari - < portata cardiaca - dispnea per congestione venosa polmonare AS poco dilatato: - ipertensione polmonare scaricato da 35

36 Stenosi mitralica Ipertensione polmonare L ipertensione polmonare si sviluppa per: Trasmissione passiva dell ipertensione AS (ipertensione polmonare passiva) Vasocostrizione arteriolare polmonare reattiva all ipertensione AS ( ipertensione polmonare attiva) Alterazioni fibrotrombotiche obliterative a livello dei vasi arteriolari Stenosi mitralica Ipertensione polmonare passiva L aumento della pressione AS e delle vene polmonari determina passivamente in modo lineare un aumento della PAP, mantenendo così, un gradiente di circa 10 mmhg, necessario per permettere un flusso, tra AP e le vene polmonari. scaricato da 36

37 Stenosi mitralica Ipertensione polmonare attiva Quando la pressione AS media > 20 mmhg, la PAP aumenta, non più in modo lineare, ma molto rapidamente, per aumento delle resistenze arteriolari polmonari. Stenosi mitralica Ipertensione polmonare attiva Questi adattamenti determinano: Barrage che previene la congestione venosa polmonare (anche se a spese della GC) Sovraccarico sistolico VD > successiva dilatazione VD > IT significativa > congestione venosa viscerale. scaricato da 37

38 Stenosi mitralica Sintomi Congestione Polmonare: Dispnea a riposo Dispnea da sforzo Dispnea parossistica notturna Ortopnea Edema Polmonare acuto Tosse - Emottisi Stenosi mitralica Sintomi Ridotta Gittata Cardiaca: Astenia Lipotimia Edemi perfusione muscolare perfusione cerebrale perfusione renale scaricato da 38

39 Stenosi mitralica Segni clinici Facies mitralica Pulsazione ventricolo dx Accentuazione del I tono Schiocco di apertura della mitrale Rullio diastolico II tono sdoppiato con accentuazione della componente polmonare Stenosi mitralica Segni clinici I tono: - aumentato per la rigidità dei lembi e per l ampia escursione della valvola semiaperta in telediastole - indebolito se la valvola è molto rigida, calcifica, non flessibile - intensità variabile nella FA (inversamente proporzionale alla durata della diastole) scaricato da 39

40 Stenosi mitralica Segni clinici Schiocco d apertura: - distanza variabile da II tono (tanto più vicino quanto più importante è la stenosi) - intervallo < 80 msec espressione di stenosi importante. Rullio diastolico: - massima intensità in protodiastole e rinforzo presistolico (in ritmo sinusale) - la durata è indice di gravità. Stenosi mitralica Segni clinici Reperti eventuali in casi gravi: Soffio diastolico di Graham-Steel Soffio sistolico polmonare Soffio sistolico puntale Soffio sistolico tricuspidale scaricato da 40

41 Stenosi mitralica Complicanze Aritmie: fibrillazione/flutter atriale Embolie: sistemiche, coronarica, periferica, polmonare Stenosi mitralica ECG Onda P Mitralica: onda P ampia (0,11 sec) a doppia cuspide nelle derivazioni DI-aVL, V5-V6 Fibrillazione/Flutter atriale In caso di ipertensione polmonare: Asse elettrico deviato a dx ( > 90 ) BBdx Segni di ipertrofia ventricolare dx (V1-V2) Onda P polmonare alta ed appuntita. scaricato da 41

42 Stenosi mitralica Reperto RX Torace Dilatazione atrio sinistro Dilatazione ventricolo dx Ridistribuzione di flusso nei lobi superiori Strie B e A di Kerley Edema polmonare alveolare diffuso Ipertensione polmonare importante Stenosi mitralica Ecocardiografia Presenza e gravità del difetto valvolare Morfologia dell apparato valvolare mitralico Ricerca di trombi in AS e auricola Vizi valvolari associati Stima della pressione nel circolo polmonare Funzione ventricolare sn e dx. Rivalutazione di pz con SM nota con sintomi e segni clinici modificati Rivalutazione di pz asintomatici con SM moderataimp. per seguire la PAP Rivalutazione di pz asintomatici con SM lieve e segni clinici stabili Eco-stress in pz con discrepanza tra sintomi e dati emodinamici a riposo scaricato da 42

43 Stenosi mitralica Ecocardiografia Accentuazione degli echi dei lembi valvolari Fusione delle commissure Compromissione apparato sottovalvolare Dilatazione atrio sinistro Misurazione area valvolare con metodo planimetrico, e Doppler ( PHT,equazione continuità, PISA) Stenosi Mitralica TEE Valutazione di trombi in AS in pz considerati idonei a valvuloplastica percutanea o a cardioversione. Valutazione della morfologia della valvola quando i dati transtoracici sono subottimali Valutazione di routine della valvola con dati transtoracici soddisfacenti scaricato da 43

44 STENOSI MITRALICA Cateterismo cardiaco Valvuloplastica percutanea in pz selezionati Valutazione grado IM in pz deputati a valvuloplastica percutanea, quando i dati eco e clinici sono discordanti Valutazione del grado di stenosi, della pressione AP, AS, e diastolica VS, quando i dati i dati clinici ed eco sono discordanti. Risposta emodinamica delle pressioni AP e AS allo stress, quando i segni clinici ed eco a riposo sono discordanti STENOSI MITRALICA Terapia Medica scaricato da 44

45 STENOSI MITRALICA Terapia Raccomandazioni per terapia anticoagulante FA cronica o parossistica Pregresso evento embolico SM importante e dimensioni atriale > mm all esame ecocardiografico transtoracico. Stenosi mitralica Indicazioni per valvuloplastica percutanea (1) Valvole morfologicamente idonee SM moderato-severa sintomatica, in assenza di trombi AS o IM moderatosevera SM moderato-severa asintomatica con ipertensione polmonare( > 50 mmhg a riposo, 60 mmhg sotto sforzo) in assenza di trombi o IM moderato-severa SM moderato-severa asintomatici con episodi ricorrenti di FA in assenza di trombi AS o IM moderato-severa. scaricato da 45

46 Stenosi mitralica Indicazioni per valvuloplastica percutanea (1) Valvole con lembi poco flessibili e calcificazioni SM moderato-severa, classe NYHA III-IV, in assenza di trombi AS e IM significativa, con basso o alto rischio chirurgico Stenosi mitralica Raccomandazioni per riparazione valvolare Valvole morfologicamente favorevoli alla riparazione SM moderato-severa, classe NYHA III-IV con un trombo atriale, nonostante anticoagulazione, o se la valvuloplastica percutanea non è possibile SM moderato-severa, classe NYHA I, con ricorrenti fenomeni embolici in terapia anticoagulante adeguata SM lieve, sintomatica scaricato da 46

47 Stenosi mitralica Indicazioni alla sostituzione valvolare SM moderata-severa, classe NYHA III-IV, non candidati per valvuloplastica percutanea o riparazione chirurgica. SM severa e ipertensione polmonare severa ( > 60 mmhg), classe NYHA I- II, non candidati per valvuloplastica percutanea o riparazione chirurgica. INSUFFICIENZA MITRALICA scaricato da 47

48 Valvola Mitrale La normale apertura e la perfetta continenza della valvola mitrale dipendono dal corretto e integrato comportamento di 6 componenti fondamentali: Lembi Anulus Commissure Corde tendinee Muscoli papillari Integrità morfologica e funzionale del VS. INSUFFICIENZA MITRALICA Definizione Incompleta chiusura dell ostio mitralico cui segue un reflusso, in sistole, dal ventricolo all atrio sinistro. scaricato da 48

49 INSUFFICIENZA MITRALICA Eziologia IM cronica: Reumatica Patologie autoimmuni(les) Distrofie muscolari Degenerativa Miocardiopatie (CMD, miocardite, orig anom coron sn) Patologie ereditarie del tessuto connettivo (Marfan) Congenita (cleft, canale) IM acuta: Cardiopatia ischemica Traumatica Endocardite infettiva (5%) Post-operatoria INSUFFICIENZA MITRALICA Fisiopatologia scaricato da 49

50 INSUFFICIENZA MITRALICA Fisiopatologia L entità del reflusso in AS dipende da: Dimensioni dell orifizio insufficiente. Resistenze periferiche arteriolari e dalla pressione in aorta. Pressione AS. Funzione VS. INSUFFICIENZA MITRALICA Fisiopatologia Il reflusso tende ad aumentare quando: Diminuisce la capacità contrattile del VS Aumentano le resistenze periferiche Il reflusso tende a diminuire quando: Aumenta la capacità contrattile del VS Aumenta la pressione AS Diminuiscono le resistenze periferiche scaricato da 50

51 INSUFFICIENZA MITRALICA Fisiopatologia Nella IM acuta l atrio non ha il tempo per dilatarsi e la sua pressione aumenta già nella presistole ventricolare, raggiungendo livelli tali da provocare l edema polmonare acuto. Nella IM cronica l atrio ha il tempo di dilatarsi ammortizzando così il rigurgito e la pressione raggiunge valori alti solo tardivamente. INSUFFICIENZA MITRALICA Sintomi Palpitazioni Ridotta resistenza allo sforzo fisico Dispnea Edema polmonare acuto (forme acute) Emottisi (forme acute) scaricato da 51

52 INSUFFICIENZA MITRALICA Segni clinici Itto sollevante e diffuso I tono ridotto o assente (se le cuspidi presentano ridotta flessibilità) II tono accentuato o sdoppiato (ipertensione polmonare) Soffio sistolico puntale (irradiato all ascellare media e nello spazio interscapolo-vertebrale sn) Soffio mesodiastolico puntale (da iperafflusso transmitralico) III tono (da sovraccarico diastolico) INSUFFICIENZA MITRALICA Segni clinici Soffio sistolico Intensità Morfologia Irradiazione scaricato da 52

53 INSUFFICIENZA MITRALICA Segni clinici: soffio sistolico Intensità: Non sempre in stretta correlazione con il grado di incontinenza Più intenso nella fase di insufficienza cardiaca; meno con il miglioramento delle condizioni di compenso (funzione contrattile, rapporto spaziale tra i muscoli papillari e le cuspidi, dilatazione dell anello, resistenze periferiche) Diminuisce d intensità con l inspirazione, si rinforza con l espirazione. INSUFFICIENZA MITRALICA Segni clinici: soffio sistolico Morfologia: Olosistolico a plateau (IM medioimportante) In decrescendo ( IM lieve-moderata) In crescendo-decrescendo (IM da disfunzione papillare) Telesistolico (IM da prolasso) scaricato da 53

54 INSUFFICIENZA MITRALICA Segni clinici: soffio sistolico Irradiazione: Ascella (più frequente) Margino sternale sn, base, collo (jet verso il setto interatriale per disfunzione del papillare post con conseguente insufficienza del lembo posteriore) Irradiazione mista (jets multipli) Irradiazione dx (AS gigante) INSUFFICIENZA MITRALICA Elettrocardiogramma Normale nelle forme lievi Segni di ingrandimento atriale sinistro Segni di ipertrofia ventricolare sn con sovraccarico sistolico Asse elettrico deviato a sn Onda R alta in V5-V6, onda S profonda in V1-V2 con anomalie della ripolarizzazione. scaricato da 54

55 INSUFFICIENZA MITRALICA RX torace INSUFFICIENZA MITRALICA Ecocardiografia Presenza e grado di insufficienza mitralica Morfologia della valvola mitrale, e valutazione del meccanismo dell insufficienza Dimensioni, spessori, indici di funzione di pompa e contrattilità del VS Dimensioni AS e valutazione del sovraccarico delle sezioni dx Follow up nelle IM. Follow up dopo riparazione o sostituzione valvolare scaricato da 55

56 INSUFFICIENZA MITRALICA TEE Intraoperatoria per stabilire l anatomia e guidare la riparazione Valutazione del grado, del meccanismo dell IM e/o lo stato di funzione VS, quando TTE inadeguata Follow up quando TTE inadeguata. INSUFFICIENZA MITRALICA Reperto Ecocardiografico Jet rigurgitante in atrio sn Perdita del punto di coaptazione Ingrandimento Atrio sn Ingrandimento ventricolo sinistro scaricato da 56

57 INSUFFICIENZA MITRALICA Esame emodinamico Permette di valutare: - entità dell insufficienza - valutazione della frazione di rigurgito ( < 20 %: IM lieve; %: IM media; > 50 %: IM importante) - funzione ventricolare sn - albero coronarico INSUFFICIENZA MITRALICA Indicazione ad esame emodinamico Valutazione non invasiva insufficiente a definire la severità della IM, la funzione VS o la necessità di correzione Discrepanza tra segni clinici e valutazione non invasiva sulla severità IM scaricato da 57

58 INSUFFICIENZA MITRALICA Coronarografia IM in pz con angina o precedenti infarti Sostituzione mitralica contemplata in pz con più fattori di rischio per cardiomiopatia ischemica Ischemia sospettata come fattore eziologico della IM Per confermare assenza di malattia coronarica, dei dati non invasivi, in pz di età > 35 anni INSUFFICIENZA MITRALICA Terapia Medica Profilassi per la malattia reumatica Profilassi per endocardite batterica Digitale o Beta bloccanti (in pz con FA) ACE-inibitori per ridurre il post-carico Diuretici per controllare l insufficienza cardiaca e la dispnea scaricato da 58

59 INSUFFICIENZA MITRALICA Terapia Chirurgica IM acuta sintomatica in cui è possibile la riparazione Sintomatici classe NYHA II-IV con FE > 60% e diametro telesistolico < 45 mm Sintomatici o asintomatici con lieve disfunzione VS (FE %) e diametro telesistolico mm Sintomatici o asintomatici con moderata disfunzione VS (FE %) e/o diametro telesistolico mm INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA scaricato da 59

60 INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA Definizione Incontinenza della valvola tricuspide che, in sistole, consente il passaggio di sangue dal ventricolo all atrio destro INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA Eziopatogenesi Congenita (+ freq) (malattia di Ebstein) Su base organica (malattia reumatica acuta, endocardite infettiva, disfunzione protesica, traumi, da carcinoide) Funzionale (secondaria a patologia del VD e/o ipertensione polmonare acuta o cronica) scaricato da 60

61 INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA Eziopatogenesi Fisiopatologia Aumento pressione atrio destro riduzione gettata ventricolo destro aumento pressione venosa sistemica ulteriore aumento dimensioni atrio destro aumento dimensioni fegato Insufficienza tricuspidale Segni clinici Sintomi soggettivi: scarsi Segni obiettivi: turgore giugulare epatomegalia pulsante cianosi segni di insufficienza epatica edemi declivi (tardivi) ascite (tardiva) scaricato da 61

62 INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA Segni Clinici Ispezione: impulso epigastrico fremito sistolico Ascoltazione: soffio sistolico prolungato sull area del VD che si accentua in ispirazione INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA Follow-Up diagnostico Ecg Rx torace Ecocardiografia color Doppler-TEE Studio elettrofisiologico ( sospettata o documentata aritmia nelle forme congenite tipo Ebstein) Follow up ogni 1-3 anni in base a severità della IT scaricato da 62

63 INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA Esami strumentali ECG: fibrillazione atriale (nelle forme primitive) BBd incompleto segni di ipertensione polmonare Rx Torace: > diametro trasverso cardiaco (ipertrofia/ dilatazione VD) ingrandimento AD in OAD AP normale campi polmonari normali INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA Esami Strumentali Eco: ingrandimento VD e AD movimento paradosso del setto IV morfologia tricuspide valutazione grado IT Emodinamica: ventricolarizzazione curva AD > pressione diastolica in VD valutazione grado IT valutazione funzione VD scaricato da 63

64 INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA Evoluzione Lenta nelle forme primitive Rapida nella IT secondaria ( valvulopatie con ipertensione polmonare o a rottura papillare nell infarto del VD) INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA Terapia Diuretici Digitale (nello SCC) Intervento chirurgico scaricato da 64

65 STENOSI TRICUSPIDALICA STENOSI TRICUSPIDALICA Restringimento dell ostio tricuspidalico per un area inferiore a 2 cm 2 (vn=7-8 cm 2 ) con conseguente ostacolo al passaggio di sangue dall atrio al ventricolo sinistro scaricato da 65

66 STENOSI TRICUSPIDALICA Eziopatogenesi Congenita (atresia della tricuspide) Su base organica (malattia reumatica, endocardite infettiva) Secondaria (sindrome da carcinoide, fibroelastosi, fibrosi endomiocardica, LES, malattie metaboliche, traumi da catetere, disfunzione protesi) STENOSI TRICUSPIDALICA Fisiopatologia Ostacolo passaggio sangue AD-VD Riduzione GC destra Aumento pressione AD Riduzione flusso piccolo circolo Aumento pressione venosa sistemica scaricato da 66

67 Stenosi tricuspidalica Segni Clinici Sintomi soggettivi: dispnea da sforzo astenia Segni obiettivi: turgore giugulare epatomegalia ittero edemi ascite STENOSI TRICUSPIDALICA Segni Clinici Ispezione: impulso epatico presistolico Palpazione: epatomegalia Ascoltazione: rullio diastolico schiocco di apertura scaricato da 67

68 STENOSI TRICUSPIDALICA Esami Strumentali ECG: onde P alte e appuntite in D 2, D 3, avf, V 1 e V 3R Rx Torace: AD e VCS dilatate AP normale STENOSI TRICUSPIDALICA Esami Strumentali Eco: morfologia della valvola dilatazione VCI e AD grado di stenosi (gradiente transvalvolare; area funzionale TR: 190/PHT, correlazione con dati emodinamici) Emodinamica: gradiente transvalvolare scaricato da 68

69 STENOSI TRICUSPIDALICA Spesso diagnosticata insieme a SM Diagnosi differenziale con cirrosi epatica, pericardite costrittiva, scompenso cardiaco congestizio STENOSI TRICUSPIDALICA Terapia Diuretici Intervento chirurgico (gradiente transvalvolare medio > 5 mmhg) scaricato da 69

70 STENOSI POLMONARE STENOSI VALVOLARE POLMONARE Etiologia Malformazioni congenite (95%) (valvolari, sopravalvolari, sottovalvolari) Cardiopatia reumatica (rara) Carcinoide Endocardite infettiva (rara) Massa neoplastica che ostruisce efflusso dx o AP Compressione estrinseca efflusso dx o AP da parte di masse mediastiniche (teratomi e linfomi) scaricato da 70

71 STENOSI VALVOLARE POLMONARE Etiologia Spesso associata ad altre CC: Difetto interatriale Difetto interventricolare Canale atrio-ventricolare Trasposizione dei grossi vasi Stenosi infundibulare Stenosi periferiche dei rami polmonari STENOSI VALVOLARE POLMONARE Classificazione Area valvolare polmonare normale: 4 cm2 Stenosi valvolare polmonare lieve: area 1 cm2 ( pres sist VD < 50 mmhg ) Stenosi valvolare polmonare media: area 1-0,5 cm2 ( pres sist VD mmhg ) Stenosi valvolare polmonare serrata: area < 0,5 cm2 ( pres sist VD > 100 mmhg ) scaricato da 71

72 STENOSI VALVOLARE POLMONARE Fisiopatologia aumento del postcarico VD ipertrofia VD (grado in relazione alla severità e durata della SP) ridotta compliance VD ridotta gettata sistolica VD STENOSI VALVOLARE POLMONARE Segni Clinici Click protosistolico - dovuto alla brusca protrusione del diaframma valvolare verso l aorta - l intervallo I tono-click è inversamente proporzionale alla gravità della stenosi IV tono: nelle stenosi gravi scaricato da 72

73 STENOSI VALVOLARE POLMONARE Segni Clinici Soffio sistolico - rude - sull area polmonare - romboidale - segue il click - durata proporzionale alla gravità della SP - tempo di massima ampiezza proporzionale alla gravità STENOSI VALVOLARE POLMONARE Segni Clinici II tono - sdoppiato (per prolungamento del periodo espulsivo VD-ritardo chiusura della valvola P) - correlazione tra intervallo A2-P2 e grado di stenosi (SP lieve msec; moderata msec; serrata>80 msec) scaricato da 73

74 STENOSI VALVOLARE POLMONARE Sintomi Asintomatici % dei pz con stenosi importante Dispnea da sforzo Dolore toracico da sforzo (raro e verosimile conseguenza di ischemia VD) Scompenso dx STENOSI VALVOLARE POLMONARE Esami per Follow-Up ECG Ecocardiografia color Doppler Rx torace Esame emodinamico per valutazione gradiente Esami da eseguire ogni 5 anni se grad max <29 mmhg; ogni 3 anni se grad max >30 mmhg scaricato da 74

75 STENOSI VALVOLARE POLMONARE Elettrocardiogramma Normale nelle forma lievi Deviazione assiale dx Onda P da dilatazione AD (onde P appuntite in D2-D3, AVF) Ipertrofia ventricolare dx con complessi rsr1 in V1(SP moderata) e qr o R (>20 mm) (SP imp) Onde T + in V1-V2-V3 nei bambini Sottoslivellamento tratto ST e inversione onda T in V1 STENOSI VALVOLARE POLMONARE Ecocardiogramma Ipertrofia VD Dilatazione AD Misura dell anulus e del tronco polmonare Localizzazione dell ostruzione Morfologia della valvola Quantificazione del gradiente VD-AP Area funzionale polmonare con equazione di continuità (se attendibile la misura corretta dell anulus e la velocità nell efflusso dx con Doppler pulsato) scaricato da 75

76 STENOSI VALVOLARE POLMONARE Rx Torace Dilatazione post stenotica del tronco polmonare (grado di dilatazione non proporzionale alla severità della stenosi) Ipertrofia VD (sollevamento apice nell emidiaframma sn) Dilatazione profilo cardiaco in proiezione AP in caso di scompenso dx Ridotto flusso polmonare nelle SP serrate. STENOSI VALVOLARE POLMONARE Trattamento Valvuloplastica (trattamento di scelta) Sostituzione valvolare (per alcune patologie acquisite, es. endocardite) con protesi biologiche (tendenza alla trombosi per le meccaniche in sede P) scaricato da 76

77 STENOSI VALVOLARE POLMONARE Indicazioni ad intervento (valvulotomia o sostituzione) in adolescenti e giovani Dispnea da sforzo, angina, sincope Asintomatici con grad max > 50 mmhg e tra mmhg. INSUFFICIENZA POLMONARE scaricato da 77

78 INSUFFICIENZA POLMONARE Eziologia Patologia strutturale della valvola polmonare Malformazione congenita Cardiopatia reumatica (in forme polivalvolari) Cardiopatia da carcinoide Sindrome di Marfan Trauma cardiaco Endocardite Esiti di commissurotomia o valvuloplastica percutanea Esiti di interventi di infundibulectomia/valvulotomia nella TF INSUFFICIENZA POLMONARE Eziologia Insufficienza polmonare funzionale Malattie con ipertensione polmonare arteriosa Dilatazione idiopatica dell arteria polmonare (forma congenita più comune) scaricato da 78

79 INSUFFICIENZA POLMONARE Fisiopatologia Sovraccarico di volume VD e ipertrofia eccentrica > gettata sistolica VD con conseguente dilatazione dell arteria polmonare prossimale INSUFFICIENZA POLMONARE Fisiopatologia Volume rigurgitante dipende: Dimensioni orifizio rigurgitante Tempo di riempimento diastolico (FC) Gradiente diastolico tra AP e VD Compliance VD Compliance AP scaricato da 79

80 INSUFFICIENZA POLMONARE Elettrocardiogramma Normale (IP isolata) Ipertrofia VD (IP secondaria a ipertensione polmonare) Complesso rsr1 (IP importante isolata) INSUFFICIENZA POLMONARE Sintomi IP lieve: asintomatica IP significativa primitiva: dispnea e astenia da sforzo, dolori precordiali a riposo nell emitorace sn (da protrusione del tronco polmonare) IP secondaria a malattia polmonare: sincope, dispnea, emottisi, segni di scompenso dx IP secondaria a IP da SM: dispnea, disnea parossistica notturna, ortopnea. scaricato da 80

81 INSUFFICIENZA POLMONARE Rx Torace Dilatazione AP senza segni di congestione polmonare Dilatazione VD scaricato da 81