LISTA DI DISTRIBUZIONE

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2 Il presente PDTA è stato realizzato da: 1) De Rensis Lucia, Referente medico del PDTA, UOSD Specialistica Territoriale convenzionata 2) Frascarelli Fabio, Referente medico del PDTA,UOC Cardiologia 3) Ruggeri Mauro, Referente medico del PDTA, Referente del Governo Clinico Medicina Generale 4) Cati Azzurra, Referente infermieristico del PDTA, UOC Cardiologia (Post-intensiva) 5) Oliviero Ciro, medico, UOC Analisi Chimico Cliniche 6) Ceccarelli Cristina, farmacista UOC Farmaceutica e Politiche del Farmaco 7) De Antoniis Francesco, medico, UOC Emergenza e Accettazione (DEU) 8) Nannicini Federico, medico di Medicina Generale 9) Saccenti Selene, infermiere, UOC Cardiologia (Emodinamica/elettrofisiologia). Ha collaborato alla stesura del PTDA la Dr.ssa Epifani Cristina - UOC Epidemiologia che ha curato i dati epidemiologici e coordinato la revisione metodologica del testo. LISTA DI DISTRIBUZIONE Descrizione Direttore Sanitario Direttore Zona Distretto Direttori di Presidio Direttori Dipartimenti Direttori UUOOCC Direttori UUOOSSDD IAS P.O. e Coordinatori Sanitari Referente del Governo Clinico MMG Team multidisciplinare del PDTA UOC Qualità Accreditamento e Trasparenza L originale del presente documento è depositato presso la UOSD Ricerca Innovazione e HTA. Il presente documento è diffuso a tutti su intranet (link: PDTA) e attraverso il programma White Paper visibile attraverso Intranet aziendale. L osservazione delle indicazioni CLINICHE E TERAPEUTICHE si configura come indicazione e non è necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni disponibili; l'osservazione del percorso organizzativo dovrà essere sempre garantita, fatte salve le situazioni nelle quali sussistano cause di manifesta impossibilità. I redattori del presente documento riconoscono l importanza del giudizio del singolo professionista nell inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di ciascuna situazione specifica in relazione anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove acquisizioni culturali. Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali modifiche organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri documenti ufficiali presi a riferimento e comunque entro 3 anni dalla data di applicazione. Generalità 2/33

3 SOMMARIO 1. Generalità Proposito - Obiettivo Generale - Obiettivi Specifici - Indicatori - Campo di applicazione - Applicazione Riferimenti Definizioni / Abbreviazioni Premessa Percorso Assistenziale e Management Rappresentazione del Percorso Assistenziale Allegati Generalità 3/33

4 1. GENERALITÀ 1.1 PROPOSITO - OBIETTIVO GENERALE - OBIETTIVI SPECIFICI - INDICATORI - CAMPO DI APPLICAZIONE - APPLICAZIONE Proposito Obiettivi Generali Il presente documento ha lo scopo di tracciare il PDTA, uno strumento basato sull analisi dei percorsi compiuti dai pazienti e dei processi produttivi che concorrono alla loro determinazione, e mirato alla loro reingegnerizzazione in un ottica di snellimento e di eliminazione delle fasi superflue che non aggiungono valore al risultato. Tale strumento prende in considerazione gli aspetti organizzativi e gestionali, nonché, in alcuni casi, aspetti clinici sotto forma di protocolli, linee guida e buone pratiche (EBM - Evidence Based Medicine - ed EBN- Evidence Based Nursing). Il PDTA è inteso come una linea di indirizzo, uno strumento di gestione clinica, che non sostituisce le scelte professionali. Gli obiettivi Generali sono: - il miglioramento continuo dell assistenza - la definizione di una pratica clinica e assistenziale rispondente ai criteri di appropriatezza ed efficacia e sicurezza del paziente - la standardizzazione del percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente al fine di assicurare equità nella presa in carico - la modalità di lavoro di gruppo, in quanto ogni singola professionalità deve concorrere con le proprie competenze e conoscenze ad individuare una risposta sinergica e adeguata al problema di salute in oggetto - la definizione dei bisogni organizzativi e tecnologici - la definizione dei bisogni formativi e di sviluppo professionale - la gestione del rischio clinico (minimizzazione) con contributi di esperienza professionale, incident reporting, Near Miss-evento evitato, Audit, M&M- Mortality e Morbidity review -, gestione dei reclami- risarcimenti, eventi sentinella (eventuale utilizzo FMEA-FMECA. FMEA = Failure Mode and Effect Analysis analisi dei modi di guasto/errore e dei loro effetti. FMECA = Failure Mode and Effect Critically Analysis analisi critica dei modi di guasto/errore e dei loro effetti). Il PDTA diventa strumento proattivo per la Gestione del Rischio Clinico nella riduzione dei rischi per il paziente e nella prevenzione degli errori. La complessità di un sistema come quello sanitario può creare condizioni favorenti la variabilità es. per la componente soggettiva del singolo operatore, i difetti di congruità e scarsa integrazione e continuità nella cura, tutte condizioni che facilitano la possibilità di errore, gli inconvenienti per i pazienti) - la razionalizzazione ottimizzazione organizzativa con allineamento delle risorse Operations Management - la valorizzazione dei professionisti e dell Azienda - la possibilità di effettuare valutazione sulle risorse economiche assorbite (contabilità economica per PDTA) - il supporto da strumenti informativi di registrazione-controllo-monitoraggio Generalità 4/33

5 Obiettivi Specifici Indicatori di processo Campo di applicazione Applicazione PDTA e relativa pianificazione assistenziale - l applicazione del PDTA collegata con gli obiettivi di Budget - la garanzia della continuità assistenziale Ospedale-Territorio (MMG- Medico Specialista) - la valorizzazione del ruolo attivo ed informato del paziente attraverso la corretta informazione, il supporto educativo e il self management - l ascolto attivo del paziente esperto, da chi vive la malattia, in particolare per malattie croniche - la rispondenza ai requisiti di Accreditamento (M17 = La continuità assistenziale è garantita con protocolli terapeutici e/o percorsi assistenziali integrati e condivisi con le macrostrutture organizzative interne). Nello specifico, l applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti risultati-obiettivi specifici: - definire l iter diagnostico-terapeutico della FA appropriato nei diversi setting al fine di individuare gli standard aziendali idonei per la presa in carico, - migliorare l accuratezza nella valutazione del paziente per ridurre il rischio di mancata diagnosi (la FA è uno dei maggiori fattori di rischio per stroke), - monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati al fine di ottimizzare le prestazioni erogate, - migliorare gli aspetti informativi, comunicativi ed educativi con i pazienti - garantire l appropriatezza nella prescrizione terapeutica degli anticoagulanti mediante: 1) la stima del rischio tromboembolico, punteggio CHA2DS2-VASc 2) la valutazione del rischio emorragico, punteggio HAS-BLED 3) le indicazioni per i nuovi anticoagulanti orali (NAO) - pianificare la programmazione dei controlli e del follow-up (con adeguatezza della tempistica). N di pazienti eleggibili arruolati nel PDTA /N totale pazienti eleggibili N di nuovi casi eleggibili entrati nel PDTA /N totale nuovi casi. Il presente documento rappresenta un percorso assistenziale da applicare ai soggetti adulti affetti da fibrillazione atriale che accedono ai diversi Servizi Sanitari dell Azienda USL, e indirizzato a tutte le professioni coinvolte nella diagnosi, trattamento e assistenza, relativamente ad ogni specifico setting. STRUMENTI DI VALUTAZIONE - Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei vari setting nel periodo di riferimento. - Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbidity review, etc) tra i referenti del PDTA ed il rispettivo gruppo professionale per l esame dei risultati e delle criticità emerse. Generalità 5/33

6 1.2 RIFERIMENTI I riferimenti scientifici, aggiornati secondo le migliori evidenze scientifiche, i documenti e/o siti di riferimento per la stesura del presente protocollo sono i seguenti: 1. Guidelines for the management of atrial fibrillation The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal ( FT.pdf) ACCF/AHA/HRS Focused Updates Incorporated Into the ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2011;123;e269-e367 (circ.ahajournals.org/content/123/10/e269.full.pdf) 3. Linee guida AIAC per la gestione e il trattamento della fibrillazione atriale. Aggiornamento G Ital Cardiol 2013;14(3): (aiac.it/wp-content/uploads/2013/04/linee-guida- AIAC-fibrillazione-atriale-2013.pdf) 4. AHA/ACC/HRS Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;129; (in print) published online Mar 28, 2014 ( 5. ESC Guidelines on the management of the cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal 2011 (eurheartj.oxfordjournals.org/content/32/24/3147.full.pdf+html) 6. Fibrillazione Atriale in Medicina Generale, 2013, A cura del Gruppo di lavoro Doriano Battigelli, Ovidio Brignoli, Giuliano Ermini, Alessandro Filippi, Bruno Guillaro, Saffi Ettore Giustini Revisori Massimo Zoni Berisso, Claudio Borghi, Giuseppe Di Pasquale ( 7. Maestri E, Marietta M, Palareti G, Magrini N, Marata AM. Nuovi anticoagulanti orali nella fibrillazione atriale Pacchetti informativi sui Farmaci 2013;1:1:-12 (assr.regione.emiliaromagna.it/it/servizi/pubblicazioni/pacchetti-informativi-sui-farmaci/nao) 8. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Hein Heidbuchel H Europace (2013) 15, (europace.oxfordjournals.org) 9. Danna P, Sagone A, Proietti R, et al. Nuovi sistemi per la prevenzione del rischio cardioembolico in pazienti con fibrillazione atriale: una revisione sistematica della letteratura sulla chiusura percutanea dell auricola sinistra. G Ital Cardiol 2012; 13: (aiac.it/wp-content/uploads/2012/08/gic-set2012-dana-et-al.pdf) 10. Part 8: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Robert W. Neumar, Charles W. Otto, Mark S. Link, Steven L. Kronick, Michael Shuster, Clifton W. Callaway, Peter J. Kudenchuk, Joseph P. Ornato, Bryan McNally, Scott M. Silvers, Rod S.Passman, Roger D. White, Erik P. Hess, Wanchun Tang, Daniel Davis, Elizabeth Sinz and Laurie Morrison (circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/s729.full) 11. Hollbrook AM et al., Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Int Med 2005; 165: per Allegato 1 (jamanetwork.com/data/journals/intemed/12030/ira50005_1095_1106.pdf?resultclick=1) Generalità 6/33

7 12. F.C.S.A: Nuova guida alla terapia con anticoagulanti orali, XII edizione 2013 ( per modulo allegato 01125MOD Farmamemo per modulo allegato 01125MOD23 ( Altri riferimenti: 1. Gestione del Rischio Clinico ( 2. DGRT 10/R 22/03/2012 Modifiche al decreto del Presidente della Giunta regionale 24 dicembre 2010, n. 61/R (Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009, n. 51) in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie 3. Dichiarazione di consenso cod. az MOD10a ( 4. Informazioni al paziente per l esecuzione di Cardioversione Elettrica esterna/interna cod. az INF02 ( 1INF02_cardioversione_elettrica.pdf). 1.3 DEFINIZIONI / ABBREVIAZIONI AF: fibrillazione atriale AIFA: agenzia italiana del farmaco ALT: alanina transaminasi aptt: tempo di tromboplastina parziale attivata AST: aspartato transaminasi AV: atrio-ventricolare AVK: antagonisti della vitamina K βhcg: dosaggio sierico della Gonadotropina corionica BID: 2 volte al giorno (dal latino bis in die) Bpm: battiti per minuto BPCO: Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva CKD: Chronic kidney disease COPD: chronic obstructive pulmonary disorder CV: cardioversione CVE: cardioversione elettrica DF: diagramma di flusso EBPM: eparina a Basso Peso Molecolare. ECG: elettrocardiogramma EF: frazione di eiezione EHRA: European Heart Rhythm Assiociation EV: endovena FA: fibrillazione atriale Fattore Xa: fattore X attivato FC: frequenza cardiaca FVM: frequenza ventricolare media γgt: gamma glutamiltranspepsidasi H: ospedale HF: heart failure Generalità 7/33

8 HDU: high dipendency unit (letti ad alta dipendenza assistenziale) ICD: defibrillatore cardiaco impiantabile IMA: infarto miocardico acuto INR: rapporto internazionale normalizzato del PT IRC: insufficienza renale cronica K+: potassio LV: ventricolo sinistro MMG: medico di Medicina Generale NA+: sodio NAO: nuovi anticoagulanti orali PS: Pronto Soccorso PT: tempo di protrombina PTCA: angioplastica coronarica transluminale percutanea Pz: paziente QD: 1 volta al giorno QID: 4 volte al giorno QT: onda Q e onda T all'ecg SP: U.F. Medicina Specialistica TAO: terapia anticoagulante orale TIA: Transient ischaemic attack TID: 3 volte al giorno TSH: tireotropina, ormone tireotropo prodotto dall'adenoipofisi. 2. PREMESSA Definizione La fibrillazione atriale (FA) è una tachiaritmia sopraventricolare caratterizzata da un attivazione elettrica atriale non coordinata e conseguentemente da una contrazione atriale emodinamicamente inefficace. La risposta ventricolare è incoordinata ma non necessariamente elevata (> 80 bpm). Si distinguono varie forme di FA: 1. Una forma parossistica (paroxysmal AF): E una FA che termina spontaneamente o con un intervento terapeutico entro 7 giorni dall inizio; 2. Una forma persistente (persistent AF): E una FA atriale che dura più di 7 giorni; 3. Una forma di lunga durata (longstanding persistent AF): E una FA che dura da più di 12 mesi; 4. Una forma permanente (permanent AF): Si parla di FA permanente quando è stata presa la decisione da parte del medico e/o del paziente di non effettuare ulteriori tentativi terapeutici per ripristinare e/o mantenere il ritmo sinusale. La permanenza della FA non è, quindi, un attributo fisiopatologico ma rappresenta semplicemente una volontà del medico e/o del paziente. La FA può essere valvolare e non valvolare. Si fa diagnosi di FA non valvolare nei pazienti senza stenosi valvolare mitralica reumatica, non portatori di protesi valvolari meccaniche o biologiche, che non siano stati sottoposti a interventi di riparazione sulla valvola mitrale. Cause potenzialmente reversibili Sono state identificate diverse cause potenzialmente reversibili della FA come l intossicazione alcolica, gli interventi chirurgici cardiotoracici o non cardiaci, l infarto acuto del miocardio, le pericarditi, le miocarditi, l ipertiroidismo, le polmoniti e l embolica polmonare. Tuttavia, esistono pochi dati in letteratura che avvalorano la tesi seconda la quale la cura efficace di queste cause potenzialmente reversibile porta anche ad una risoluzione Premessa 8/33

9 della FA. La FA nei pazienti con Sindrome di Wolff-Parkinson-White o Tachicardia parossistica sopraventricolare da rientro nodale o Tachicardia ectopica atriale può essere interrotta dopo l ablazione transcatetere di queste aritmie. Fattori e condizioni di rischio Fattori di Rischio Clinico Ipertensione arteriosa Diabete Mellito Infarto Miocardico Cardiopatia Valvolare Insufficienza cardiaca Obesità Sindrome delle apnee ostruttive notturne Chirurgia Cardiotoracica Fumo Esercizio fisico (sforzo) Abuso di alcol Ipertiroidismo Aumentata Pressione differenziale Elettrocardiogramma Ipertrofia ventricolare sinistra Ecocardiografia Dilatazione Atrio Sinistro Diminuita frazione di accorciamento del ventricolo sinistro Aumentato spessore parietale del ventricolo sinistro Biomarcatori PCR Aumentata BNP Aumentato Fonte riferimento bibliografico 4 (tabella modificata). Fattori di Rischio non modificabili Età avanzata Origini Europee Storia familiare Varianti Genetiche Patologie concomitanti In tabella sono riportate le patologie associate alla FA più frequenti nei pazienti di età 65 anni e < 65 anni (da Medicare-US). Fonte riferimento bibliografico 4. Premessa 9/33

10 Epidemiologia FA Il quadro epidemiologico della FA nella popolazione pratese deriva dai dati di ospedalizzazione per tale causa relativi al periodo Ogni anno in media 684 pratesi vengono ricoverati per Aritmie cardiache (ICD-9 427) presso il Presidio aziendale (86% dei casi) o in un altro presidio toscano (14% ) numero AUSL 4 Prato: numero casi e tasso di ospedalizzazione per Fibrillazione Atriale (per ) per sesso. Anni maschi femmine ,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 tasso per num ero AUSL 4 Prato: numero ricoveri per Aritmia cardiaca totale e per Fibrillazione Atriale nel periodo FA Aritmia cardiaca totale 444 La Fibrillazione Atriale (costituisce la causa più frequente di ricovero per Aritmia Cardiaca, nel 2009 sono stati attribuiti a questa causa il 69,2% dei ricoveri per aritmia, nel 2010 il 64,9%, nel 2011 il 64,0% e nel 2012 il 62,7%. Il reparto di ricovero (sia di ammissione che di dimissione) più frequentemente coinvolto è la UO Malattie Cardiovascolari, a cui si rivolgono 4 pazienti su 10 (40,2% ) seguita dalla UO Medicina II (35,0%) e dalla Medicina I (15,9%). La durata della degenza è in media di 3,6 giorni, 7 pazienti su 10 vengono dimessi entro una settimana (70,7%). La distribuzione per sesso evidenzia una frequenza analoga nei maschi e nelle femmine (rapporto M/F=1,04:1), mentre la distribuzione per età mostra una netta prevalenza in età adulto avanzata, 8 pazienti su 10 hanno più di 60 anni, l età media è, infatti, di 74,3 anni (77 nelle femmine e 71 nei maschi). A conferma il tasso di ospedalizzazione per età, che rapporta il numero degli ospedalizzati alla popolazione della stessa età, aumenta progressivamente con l aumento dell età. Nei maschi il tasso, infatti, passa dal valore di 0,4 per dei 20-24enni al valore massimo di 48,1 per nei 75-79enni e di 44,8 per degli 85enni ed oltre. Nelle femmine il tasso di ospedalizzazione aumenta dal valore di 0,9 per delle 25-29enni al valore di 70,2 per dell ultima classe di età. Questo andamento per età è in accordo con i dati di letteratura. Stimando un incidenza dello 0,26% anno in soggetti di età superiore/uguale a 15 anni, nella nostra realtà vi sarebbero ogni anno 552 nuovi casi di FA ogni anno, ovvero 2-3 casi ogni 1500 assistiti. La prevalenza dell affezione oscilla secondo tra l 1,85% e 2,04% in soggetti di età superiore a 15 anni, pertanto nella popolazione residente nell AUSL 4 si può stimare che i casi prevalenti di FA siano tran , ovvero tra 27 e 30 casi ogni 1500 assistiti. La prevenzione dell ictus, 5 volte più frequente nei pazienti con FA, si è basata, finora, sulla terapia con farmaci anticoagulanti orali anti-vitamina K (AVK). Questi farmaci, come è noto, hanno uno stretto indice terapeutico e richiedono quindi un regolare monitoraggio della coagulazione e una attenta gestione dei dosaggi e delle interazioni (farmaci e abitudini alimentari). I risultati della terapia anticoagulante con AVK dipendono essenzialmente dalla percentuale di tempo in cui il paziente rimane nel range terapeutico, l indicatore utilizzato per valutare questo è il cosiddetto Time in Premessa 10/33

11 Therapeutic Range (TTR), più lungo è questo e maggiori sono le probabilità di successo del trattamento, oppure, se questo non è disponibile, la qualità del trattamento è da considerare buona quando la percentuale dei controlli in range è > 50% 1. Il range varia a seconda che il soggetto con FA sia portatore di protesi valvolari (INR 2,5-3,5) o non sia portatore di protesi (INR 2-3). Il record linkage tra i pazienti che hanno eseguito l esame nel 2013 ed i ricoveri del periodo con procedura 35.2*sostituzione di valvola cardiaca hanno permesso di individuare 316 portatori di protesi valvolari cardiache e 5701 esami eseguiti nell anno. Di questi il 42,2% hanno valori compresi nel range terapeutico, il 48,3% al disotto del range e il 9,5% al disopra. In dettaglio tra i risulti fuori range l 83,5% dei risultati ha valori inferiori e 16,4% valori superiori. Tra gli esami effettuati in soggetti non portatori di protesi il 58,8% sono risultai nel range terapeutico, il 22,4% hanno presentato valori inferiori e il 18,8% valori superiori. In dettaglio tra i risulti fuori range il 54,4% dei risultati ha valori inferiori e 45,6% valori superiori. Anche il numero dei prelievi numero pazienti Laboratorio Analisi H Prato-Prelivi TAO: distribuzione dei pazienti per numero di prelievi. Anno ,4 11, , ,7 13, , ,9 numero prelievi , , ,8 0, osservati nell anno per ciascun paziente oscilla ampiamente (1-86), in generale 739 pazienti, pari al 20,4% del totale, hanno effettuato nell anno da 1 a 4 esami, 427 da 5 a 9 esami (11,8%), 573 da 10 a 14 esami (15,8%), 534 da 15 a 19 esami (14,7%), 472 da 20 a 24 (13,0%), 497 da 25 a 29 (13,7%, 177 da 30 a 34 (4,9%), 81 da 35 a 39 (2,2%), 52 da 40 a 44 (1,4%), 30 da 45 a 49 (0,8%) e, infine, oltre 50 esami sono stati effettuati da 39 pazienti (1,08%). La periodicità del monitoraggio della TAO in pazienti stabilizzati in range terapeutico è stabilita ogni 3-4 settimane, ovvero da 12 a 17 volte nell anno, dovremmo avere che almeno il 58% dei pazienti con FA senza protesi esegue questo numero di controlli contro il 14,7% dell osservato. Sebbene in alcuni casi possa ipotizzarsi un eccessivo ricorso all esame, va comunque osservato che esistono situazione in cui il range terapeutico non è facilmente raggiungibile o non è stabile nel tempo per cui sono necessari controlli più frequenti. In definitiva dall analisi emerge che uno su due pazienti con FA senza protesi valvolari sono adeguatamente trattati e sono costantemente nel range terapeutico contro i 4 su 10 casi dei portatori di protesi valvolari. Nella più parte dei casi fuori range terapeutico il valore di INR indica un sottodosaggio del farmaco ,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,1 0,0 % 1 Documento regionale di indirizzo sul ruolo dei nuovi anticoagulanti orali nella prevenzione del cardioembolismo nel paziente con fibrillazione atriale non valvolare- regione Emilia Romagna. Premessa 11/33

12 3. PERCORSO ASSISTENZIALE E MANAGEMENT MANAGEMENT FA Sospetto clinico Fattori e condizioni di rischio Patologie concomitanti 1. Accertamento diagnostico e valutazione iniziale ECG 12 derivazioni e/o ECG dinamico (Holter) Esami ematochimici Ecocardiogramma EHRA Score Classificazione Parossistica Persistente Lunga durata Permanente Non valvolare Cause potenzialmente reversibili 2. Prevenzione Tromboembolie 3. Controllo del Ritmo o della Frequenza Ventricolare Media (FVM) Stratificazione Rischio tromboembolico CHA2-DS2-VASc FA non valvolare Valutazione Rischio emorragico iniziale HAS-BLED score successiva (almeno ogni 3-6 mesi) Eventuale TAO Criteri di scelta: Controindicazioni terapia anticoagulante NAO/AVK Fattori da considerare nella scelta del farmaco anticoagulante Fattori clinici da considerare nella scelta della strategia 3.a Controllo della Frequenza Ventricolare Media (FVM) 3.b Controllo del Ritmo - Prevenzione del Tromboembolismo per CV - Cardioversione Elettrica (CVE) o Farmacologica 3.c Farmaci Antiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale 4. Ablazione - delle Vene Polmonari - del Nodo Atrio Ventricolare Percorso Assistenziale e Management 12/33

13 1. Accertamento diagnostico e valutazione iniziale 1. Accertamento diagnostico e valutazione iniziale ECG 12 derivazioni e/o ECG dinamico (Holter) Esami ematochimici Ecocardiogramma EHRA Score Classificazione FA (vedi Figure 2) FA Non valvolare Cause potenzialmente reversibili 1. Accertamento diagnostico e valutazione iniziale (vedi diagrammi di flusso n.1 e n. 4) Il sospetto clinico di FA per riscontro di polso aritmico deve essere confermato con la registrazione di un: 1 a ECG di base e/o ECG dinamico (Holter). Nel tracciato la FA è caratterizzata da: 1. Intervalli RR irregolari; 2. Assenza di onde P distinte; 3. Attività elettrica atriale irregolare. A seconda del tempo di comparsa dell episodio si distinguono (vedi Figure 2): 1. Parossistica, 2. Persistente, 3. Lunga durata, 4. Permanete, 5. Non valvolare. Figure 2 fonte riferimento bibliografico 1. 1 b la gravità della sintomatologia della FA viene valutata mediante EHRA Score: Fonte riferimento bibliografico 6. Fonte riferimento bibliografico 6. 1 c esami ematochimici (vedi diagrammi di flusso 1 e 4). Percorso Assistenziale e Management 13/33

14 2. Prevenzione Tromboembolie nella FA (anche Flutter Atriale) Se in gravidanza vedi Allegato 1 Valutazione Rischio emorragico iniziale HAS-BLED score e almeno ogni 3-6 mesi Non Valvolare Stratificazione Rischio Tromboembolico CHA2-DS2-VASc Valvolare (Stenosi mitralica, Protesi Valvolari Meccaniche) AVK HAS-BLED score > 3 Alto Rischio Emorragico CHA2-DS2- VASc = 0 nessuna terapia antitrombotica CHA2-DS2-VASc = 1 preferibile TAO (AVK o NAO) o acido acetilsalicilico o nessun farmaco CHA2-DS2-VASc 2 TAO (AVK o NAO) Frequenti INR (1/sett.na) NAO possibili (vedi Allegato1) Controindicazioni terapia antitrombotica vedi Allegato 1 No Sì NAO vedi Allegato 1 funzione renale AVK vedi Allegato 1 e modulo cod.az MOD23 No TAO normale lieve medio deficit a severa o dialisi Percorso Assistenziale e Management 14/33

15 Prevenzione Tromboembolie Valutazione e Stratificazione del Rischio tromboembolico nella FA non valvolare Il rischio tromboembolico della FA non valvolare va valutato con il CHA2-DS2-VASc score, secondo le indicazioni riportate nelle tabelle sottostanti (tabella Valutazione del rischio trombotico riferimento bibliografico 6 e tabella 8 riferimento bibliografico 1). Note: si intende per : 1. Disfunzione Ventricolo Sinistro (LV dysfunction) una EF < 40% 2. Ipertensione una PA > 160/95 mmhg o uso di farmaci antipertensivi 3. malattie vascolari un pregresso infarto acuto miocardico, arteriopatie periferiche o placche calcifiche aortiche complesse. Percorso Assistenziale e Management 15/33

16 Il rischio emorragico nella FA va valutato mediante HAS-BLED score, che va utilizzato sia nella fase iniziale sia nel corso della terapia, e almeno ogni 3-6 mesi. L HAS-BLED score, lo score più utilizzato per la valutazione del rischio emorragico, è riportato nelle tabelle sottostanti (tabella Valutazione del rischio emorragico riferimento bibliografico 6 tradotta da tabella 10 riferimento bibliografico 1). Un HAS-BLED score > 3 indica un potenziale alto rischio emorragico e richiede una stretta osservazione del paziente, dei monitoraggi frequenti dell INR (almeno una volta a settimana), la somministrazione a dosaggio ridotto dei nuovi anticoagulanti (dabigatran 110 mg x2/die, rivaroxaban 15 mg/die, apixaban 2,5 mg x 2/die) o dell ac. Acetilsalicilico. Un HAS-BLED score > 3 non va interpretato come una controindicazione alla terapia anticoagulante. Note: si intende per: 1. Ipertensione una PA sistolica > 160 mmhg o uso di farmaci antipertensivi 2. Funzione Renale Anormale la presenza di dialisi cronica, o trapianto renale o creatininemia > 2,27 mg/dl 3. Funzione Epatica Anormale la presenza di cirrosi o una bilirubinemia totale superiore a 2 volte il limite normale associata a transaminasi che superano di 3 volte i limiti normali. 4. Emorragia la presenza di pregresse emorragie o la predisposizione (es. anemia, piastrinopenia,ecc.) 5. Farmaci l uso di antiapiastrinici o antinfiammatori non steroidei. Percorso Assistenziale e Management 16/33

17 Criteri di scelta della Terapia Anticoagulante [vedi allegato 1.Terapia Anticoagulante NAO/AVK e allegato 2 nota informativa AIFA (11/9/2013)]. 1. Eparine a basso peso molecolare: fase di embricatura iniziare con EBPM fino a INR a range terapeutico, valido solo per trattamento con AVK. 2. Terapia con NAO/AVK a. Controindicazioni terapia anticoagulante NAO/AVK b. Fattori che influenzano la scelta c. Caratteristiche farmacologiche AVK e NAO (vedi allegato 1 e allegato 2 nota AIFA del 11/09/2013) d. Terapia anticoagulante in gravidanza (vedi allegato 1) e. Sospensione TAO prima di Intervento Chirurgico Programmato/Urgente (vedi allegato 1) f. Condotta terapeutica in caso di sovradosaggio da farmaci AVK (vedi allegato 1). a. Controindicazioni terapia anticoagulante NAO/AVK Controindicazioni assolute Controindicazioni relative -Ipersensibilità documentata ad AVK/NAO - Emorragia maggiore in atto - Diatesi emorragica congenita nota - Piastrinopenia grave (< /mm3). - Intervento chirurgico maggiore/trauma recente - Ulcerazioni attive o sanguinamento in atto del tratto gastro-intestinale, genito-urinario e respiratorio - Emorragia cerebrovascolare - Aneurisma cerebrale o dissecante l aorta - Endocardite batterica in fase attiva - Pericardite - Effusione pericardica. In particolare per i NAO l AIFA (allegato 2 Nota informativa AIFA del 11/9/2013) raccomanda di considerare il rischio individuale di sanguinamento, di attenersi alla posologia, alle controindicazioni, alle avvertenze speciali e precauzioni d impiego, soprattutto in caso di: a. sanguinamento attivo clinicamente significativo b. lesioni o condizioni che comportano un rischio significativo di sanguinamento maggiore come ulcera gastrointestinale in corso o recente, presenza di neoplasie maligne ad alto rischio di sanguinamento, recente lesione cerebrale o spinale, recente intervento chirurgico cerebrale, spinale o oftalmico, recente emorragia intracranica, varici esofagee accertate o sospette, malformazioni artero-venose, aneurismi vascolari maggiori intraspinale o intracerebrali; c. trattamento concomitante con ogni altro anticoagulante come l eparina non frazionata, l eparina a basso peso molecolare (enoxaparina, dalteparina) o derivati dell eparina (fondaparinux), fatta eccezione per un eventuale cambio di terapia da o verso un altro farmaco o quando l eparina non frazionata è somministrata alle dosi necessarie per mantenere pervio un catetere centrale venoso o arterioso. Percorso Assistenziale e Management 17/33

18 b. Fattori da considerare nella scelta del farmaco anticoagulante 1. La terapia anticoagulante va basata sul rischio tromboembolico indipendentemente dalla classificazione della FA (parossistica, persistente, di lunga durata e permanente). I pazienti con flutter atriale dovrebbero essere trattati come i pazienti con fibrillazione atriale. 2. La necessità e il tipo di farmaco anticoagulante devono essere rivalutati periodicamente allo scopo di evitare stroke e/o sanguinamenti. 3. Nei pazienti con FA portatori di protesi valvolari meccaniche, è raccomandata la terapia con warfarin in base al tipo e alla sede della protesi (se protesi meccanica mitralica range terapeutico INR = 2,5-3,5 ; se protesi meccanica aortica range terapeutico INR 2-3). In questi pazienti è controindicato l uso dei nuovi anticoagulanti. Qualora debbano essere sottoposti a procedure che richiedono la sospensione del warfarin (ad es. estrazione dentale, biopsie, interventi chirurgici, ecc.) dovranno essere trattati con eparina non frazionata o a basso peso molecolare valutando il rapporto rischi/benefici tra lo stroke e gli episodi emorragici. 4. Nei pazienti con FA non valvolare e un punteggio CHA2-DS2-VASc score di 0 la terapia anticoagulante non è raccomandata, nei pazienti con FA non valvolare e punteggio CHA2- DS2-VASc score di 1 è possibile il trattamento con anticoagulanti o con acido acetilsalicilico o con nessun farmaco, nei pazienti con FA non valvolare e un punteggio del CHA2-DS2- VASc score > 2 è raccomandata la terapia con anticoagulanti orali. 5. Nei pazienti in terapia con il warfarin all inizio del trattamento l INR dovrebbe essere valutato almeno settimanalmente e mensilmente quando l INR diviene stabile. 6. Nei pazienti con FA non valvolare e instabilità dell INR dovranno essere preferiti gli inibitori diretti della trombina (dabigatran) o del fattore Xa, (rivaroxiban o apixaban). 7. Nei pazienti trattati con i nuovi anticoagulanti orali la funzione renale deve essere valutata all inizio del trattamento, ogni qualvolta le condizioni lo richiedano e comunque almeno una volta l anno. 8. Si dovrà preferire il warfarin (INR 2-3) nei pazienti con FA non valvolare, CHA2-DS2-VASc score > 2 e insufficienza renale cronica severa (clearance della creatinina < 15 ml/min) o in dialisi. In questi pazienti sono controindicati i nuovi anticoagulanti. 9. Nei pazienti con FA non valvolare e IRC da moderata a severa e CHA2-DS2-VASc score > 2 possono essere utilizzati i nuovi anticoagulanti a dosaggio ridotto, tenendo comunque presente che la loro efficacia in questo ambito non è stata ancora ben documentata. 10. Nei pazienti con FA sottoposti a PTCA si dovrebbero utilizzare gli stent metallici per minimizzare la durata della triplice associazione (anticoagulante + clopidogrel +acido acetil salicilico). La terapia anticoagulante va sospesa prima della procedura per ridurre il rischio emorragico a livello della puntura arteriosa periferica. c. Nei pazienti con FA e CHA2-DS2-VASc score > 2 nei quali è controindicata la terapia anticoagulante è indicata la chiusura dell auricola sinistra per via percutanea (Fonte riferimento bibliografico 9). d. Organizzazione prescrizione dei NAO: possono prescrivere i NAO su piattaforma WEB-AIFA, oltre ai medici appartenenti alle strutture individuate dalla regione Toscana, i medici cardiologi dell UOSD Specialistica territoriale convenzionata dell Azienda USL 4 Prato, previa autorizzazione del Direttore Sanitario Aziendale e acquisito il parere favorevole del Direttore dell UOC Cardiologia. Percorso Assistenziale e Management 18/33

19 3. Controllo del Ritmo o della Frequenza Ventricolare Media (FVM) Fattori clinici da considerare nella scelta della strategia Evidenza di superiorità della strategia basata sul controllo del ritmo rispetto a quella basata sul controllo della frequenza anche se richiede più ospedalizzazioni. Il controllo della frequenza ventricolare deve essere comunque mantenuto durante l intero periodo di controllo del ritmo al fine di garantire un adeguato controllo della frequenza ventricolare durante eventuali recidive di FA. Il ripristino del ritmo sinusale è spesso associato ad un miglioramento della sintomatologia e della qualità di vita. 1. Fattori che favoriscono la scelta della cardioversione e del mantenimento del ritmo sinusale (strategia del controllo del ritmo ) - mancato controllo della FVM - primo episodio di FA o di FA parossistica o persistente di recente insorgenza - assenza o numero limitato di CVE precedenti - età giovane o non avanzata (< 65 anni) - scarso o assente rimodellamento atriale all ecocardiografia - FA indotta da una causa potenzialmente reversibile - assenza di Cardiopatia strutturale sottostante all ecocardiografia - insorgenza di cardiomiopatia scatenata dal persitente aumento della FVM (tachicardia dipendente) - presenza di sintomi moderati o severi (classe EHRA III o IV) - scompenso cardiaco esacerbato dalla FA - tollerabilità/assenza di controindicazioni a farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale - preferenza del paziente. 2. Fattori che favoriscono la scelta del controllo della frequenza ventricolare lasciando che la FA segua il suo naturale decorso clinico (strategia del controllo della frequenza ) - FA persistente di lunga durata - presenza di sintomi lievi (classe EHRA I e II) - età avanzata ( 65 anni) - rimodellamento atriale importante all ecocardiografia - cardiopatia strutturale severa - fallimento di varie precedenti cardioversioni elettriche o farmacologiche - intolleranza/controindicazioni ai farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale - preferenza del paziente. Percorso Assistenziale e Management 19/33

20 3.a Controllo della Frequenza Ventricolare Media (FVM) Obiettivi: -migliorare qualità della vita -ridurre morbilità/incidenza cardiomiopatia tachicardia indotta Mantenere la FC a riposo < 80 bpm FA con preeccitazione Controindicati -Digossina -Calcio antag. non diidropiridinici -Amiodarone (> FC e induzione Fibrillazione Ventricolare) FA senza preeccitazione Beta bloccante 1 o Calcio Antagonisti non diidropiridinici 2 per os (nota 1-2) No Amiodarone Controllo FVM Sì 23 No Impianto pacemaker e dopo 4-6 settimane Ablazione Nodo AV Controllo FVM Sì 2 Controindicati in BPCO 3 Controindicati in Insufficienza cardiaca, in PS possono essere somministrati EV. Percorso Assistenziale e Management 20/33

21 3.a Controllo della frequenza ventricolare media (FVM) Il controllo della FVM in corso di FA è una importante strategia: migliora la qualità della vita, riduce la morbilità e l incidenza della cardiomiopatia tachicardia indotta, come evidenziato già da studi condotti negli anni 80 e 90 del secolo scorso. In base alle ultime linee guida pubblicate nel marzo 2014: 1. il controllo della FVM (FC a riposo < 80 bpm) è una strategia ragionevole nella terapia della FA sintomatica, 2. una strategia di controllo lieve della FVM (Fc a riposo < 110 bpm) può essere attuata in pazienti che rimangono asintomatici e con funzione ventricolare sinistra conservata (EF >50 %), 3. il controllo della FVM usando un beta bloccante o un calcio antagonista non diidropiridinico è raccomandato in tutti i pazienti con FA parossistica, persistente o permanente, 4. in Pronto Soccorso la somministrazione EV di un beta bloccante o di un calcio antagonista non diidropiridinico è raccomandata per rallentare la FVM in pazienti senza preeccitazione. In pazienti emodinamicamente instabili, con ischemia miocardica acuta o con ipotensione è indicata la cardioversione elettrica transtoracica indipendentemente dal tempo di insorgenza dell aritmia, anche se c è comunque un aumento del rischio tromboembolico, 5. la somministrazione di amiodarone può essere d aiuto per il controllo della frequenza in pazienti critici senza preeccitazione. La somministrazione orale di amiodarone può aiutare a controllare la FVM quando altri farmaci hanno fallito o sono controindicati, 6. l ablazione del nodo AV con impianto di pacemaker definitivo (eventualmente biventricolare nei pazienti scompensati) dalle 4 alle 6 settimane precedenti, è indicata per il controllo della FVM quando la terapia farmacologica è inefficace e non è richiesto il controllo del ritmo. Questa strategia non dovrebbe essere scelta senza aver prima provato a controllare la FVM farmacologicamente, 7. nei pazienti con sintomi legati alla FA durante l attività fisica, l adeguato controllo della FVM dovrebbe essere valutato durante uno sforzo e il trattamento farmacologico dovrebbe essere aggiustato in modo da mantenere una frequenza cardiaca nel range fisiologico [(il range fisiologico = 0,85 x (220-età paziente)], 8. i calcio antagonisti non diiropiridinici sono controindicati nei pazienti con insufficienza cardiaca perché possono peggiorare lo stato di compenso, 9. nei pazienti con preeccitazione e FA sono controindicati la digossina, i calcio antagonisti non diidropiridinici, l amiodarone perché la loro somministrazione può accellerare la FC ed indurre una fibrillazione ventricolare, 10. il dromedarone è controindicato nel controllo della FVM in pazienti con FA permanente perché aumenta il rischio combinato degli endpoint di stroke, infarto miocardico acuto, embolismo sistemico o morte cardiovascolare, 11. i βbloccanti sono controindicati in BPCO (Scheda Tecnica). In tabella sono riportati i dosaggi da utilizzare per via EV e orale dei farmaci più utilizzati. Farmaco Dosaggio EV Dosaggio orale Metoprololo tartarato 2,5-5 mg in bolo in 2 min. fino a 3 dosi mg BID Atenololo mf QD Propranololo mg TID o QID Carvedilolo 3, mg BID Bisoprololo 2,5-10 mg BID Verapamil mg/kg IV bolo in 2 min seguiti da 10 mg se non c è mg retard QD stata risposta quindi mg/kg/min in infusione. Diltiazem 0,25 mg/kg in bolo in 2 min seguiti da 5-15 mg/h mg retard QD Amiodarone 300 mg EV in 1 h seguiti da mg/h in 24 h mg QD Digossina 0.25 mg EV in bolo con ripetizione della dose fino ad un massimo di 1,5 mg nelle 24 h mg QD Percorso Assistenziale e Management 21/33

22 3b Controllo del Ritmo Non indicato l uso routinario in tutti i pazienti. Inizialmente nella maggior parte dei fibrillanti è consigliato controllo frequenza cardiaca e solo dopo si deciderà se passare al controllo del ritmo. Prevenzione Tromboembolismo per CV (complicanze più frequenti prime 72 h e maggiori entro primi 10 gg post ripristino ritmo sinusale) FA (o flutter striale) a seconda della durata 48 h o non nota Warfarin (INR 2-3) o NAO per almeno 3 sett.ne precv e 4 sett.ne postcv indipendentemente CHA2DS2-VASc score Dopo la 4 a sett.na valutazione rischio tromboembolico per eventuale prosecuzione TAO > 48 h o non nota e Instabilità CV Urgente Elettrica Terapia Anticoagulante (se non controindicata) appena possibile e per almeno 4 sett.ne. Embricazione Warfarin + Eparine a BPM o frazionate fino a range terapeutico INR (2-3) < 48 h con alto rischio Stroke Eparina EV o EBPM o NAO pre e post CV immediatamente TAO in cronico indipendentemente dal mantenimento ritmo sinusale Cardioversione < 48 h e con basso rischio tromb.lico pre-post CV senza terapia Anticoagulante > 48 o non nota senza terapia anticoagulante 3 sett.ne precv. CVE eseguibile se: a) Eco-Transesofageo senza trombi in Atrio- Auricola Sinistra. PostCVE terapia anticoagulante per 4 Sett.ne. b) Eco-Transesofageo con trombo Atrio-Auricola Sinistra CVE posticipata e preceduta da 3 o 4 Sett. di Terapia Anticoagulante efficace e nuovo Eco- Transesofageo Elettrica (CVE) Controindicazioni: Intossicazione digitalica,grave ipokalemia o altre alterazioni elettrolitiche. Indicazioni: 1)per ripristinare ritmo sinusale, 2)pz non rispondenti alle terapie farmacologiche per rapida riduzione frequenza cardiaca e che iniziano ad avere ischemia miocardica acuta, ipotensione o sintomi di insufficenza cardiaca, 3)preeccitazione quando tachicardia associata a instabilità emodinamica. Complicanze: tromboembolismo, relative a sedazione, tachicardia o fibrillazione ventricolare, bradiaritmie, contrazioni muscolari, ustioni o irritazioni cutanee a livello degli elettrodi ed eventuali alterazioni della programmazione di pacemaker o ICD impiantati. Farmacologica Più efficace entro i primi 7 gg di insorgenza aritmia. Farmaci: Flecainide, Propafenone e Ibutilide EV, se non controindicati/o. Amiodarone per os possibile alternativa valida. Propafenone e Flecainide per os (pillin the-pocket) in aggiunta ad un beta bloccante o ad un calcio antagonista non diidropiridinico, possibile utilizzo per terminare una FA al di fuori dell ospedale in pz selezionati nei quali è stata testata la loro sicurezza durante un ricovero. Percorso Assistenziale e Management 22/33

23 . 3c Farmaci Antiaritmici (per mantenere ritmo sinusale) Valutare: - FA diviene Permanente - dopo 1 episodio di FA Amiodarone Dronedarone Flecainide Propafenone Sotalolo Sì No No farmaci Sì farmaci - per FA Ricorrente, Sporadica e ben controllata, solo quando hanno ridotto frequenza e/o sintomi degli episodi - di Aiuto nel Trattamento della cardiomiopatia tachicardia indotta Pre-Terapia Antiaritmica - Trattare fattori predisponenti/cause reversibili Aritmia - Verificare assenza controindicazioni - Valutare effetti collaterali (compreso effetto proaritmico) Amiodarone SOLO SE altri Farmaci Fallimentari/ Controindicati per (potenziale tossicità) Dronedarone NO se FA e NYHA 3 o 4 o se Scompenso Cardiaco nelle ultime 4 Settimane Amiodarone e Dronedarone Sono stati raramente associati con un prolungamento intervallo QT responsabile aritmia ventricolare severa Chinidina Disopiramide (Classe IA di Vaughan Williams) ( Mortalità) Flecainide Propafenone (Classe IC di Vaughan Williams) NO SE: Pregresso IMA, Angina pectoris, Insufficienza ventricolare sinistra o Ipertrofia ventricolare ( Mortalità) Sotalolo Disopiramide prolungano intervallo QT favorendo torsioni di punta Percorso Assistenziale e Management 23/33

24 3b. CONTROLLO DEL RITMO La strategia del controllo del ritmo si basa sull utilizzo contemporaneo di diverse terapie quali la cardioversione elettrica o farmacologica, l uso dei farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo sinusale, l ablazione in radiofrequenza. I dati in letteratura mostrano una superiorità della strategia basata sul controllo del ritmo rispetto a quella basata sul controllo della frequenza rispetto alla mortalità, anche se richiede più ospedalizzazioni. Nonostante ciò, non è indicato l uso routinario del controllo del ritmo in tutti i pazienti. Inizialmente nella maggior parte dei fibrillanti è consigliato un controllo della frequenza cardiaca e solo successivamente si deciderà se passare ad un controllo del ritmo. CARDIOVERSIONE ELETTRICA o FARMACOLOGICA Prima di prendere in esame le indicazione alla cardioversione elettrica e farmacologica dobbiamo soffermarci sulla prevenzione del tromboembolismo in questo setting. Le complicanze tromboemboliche sono più frequenti nelle prime 72 ore e le complicanze maggiori si osservano entro i primi 10 giorni dopo il ripristino del ritmo sinusale. Prevenzione del tromboembolismo per CV 1. Nei pazienti con durata della FA o del flutter atriale > 48 h. o quando la durata è sconosciuta è indicata una terapia con warfarin (INR 2-3) o con i nuovi anticoagulanti (dabigatran, rivaroxaban o apixaban) per almeno 3 settimane prima e 4 settimane dopo la cardioversione (CV) indipendentemente dal CHA2DS2.VASc score e dal metodo (farmacologico o elettrico) utilizzato per il ripristino del ritmo sinusale. Dopo la 4 settimana l eventuale prosecuzione della terapia anticoagulante dipenderà dal rischio tromboembolico del paziente. 2. Nei pazienti con FA o flutter atriale di durata > 48 h o sconosciuta che richiedono una cardioversione urgente Elettrica per instabilità emodinamica, la terapia anticoagulante sarà iniziata appena possibile e dovrà essere continuata per almeno 4 settimane, se non controindicata. Se si utilizza il warfarin possono essere somministrate le eparine a basso peso molecolare o frazionate finchè non viene raggiunto il range terapeutico dell INR (2-3). 3. Nei pazienti con FA o flutter atriale di durata < 48 h ma con alto rischio di stroke è indicata la somministrazioe di eparina EV o di eparine a basso peso molecolare o di un inibitore diretto del fattore Xa o della trombina appena possibile prima o immediatamente dopo la cardioversione Elettrica/Farmacaologica. In questi pazienti dovrà essere prescritta una terapia anticoagulante in cronico indipendentemente dal mantenimento del ritmo sinusale. 4. Nei pazienti con FA o flutter atriale di durata > 48 h o sconosciuta, che non hanno assunto una terapia anticoagulante nelle 3 settimane precedenti, la cardioversione Elettrica può essere eseguita se un ecocardiogramma transesofageo non ha documentato trombi in atrio e nell auricola sinistra. Nelle 4 settimane successive si dovrà impostare, comunque, una terapia anticoagulante. Se all eco transesofageo si documenta un trombo in atrio o auricola sinistra la CVE verrà posticipata dopo 3 o 4 settimane di terapia anticoagulante efficace e sarà preceduta da un nuovo eco transesofageo. 5. Nei pazienti con FA o flutter atriale di durata < 48 h e con basso rischio tromboembolico la cardioversione Elettrica/Farmacologica può essere eseguita senza essere preceduta da una terapia anticoagulante. La terapia anticoagulante non sarà necessaria neanche nelle settimane successive. Percorso Assistenziale e Management 24/33

25 CARDIOVERSIONE ELETTRICA La cardioversione elettrica (CVE) transtoracica è indicata nei pazienti con FA o flutter atriale: per ripristinare il ritmo sinusale. Se il primo tentativo non ha avuto successo, occorrerà effettuare un secondo tentativo dopo aver spostato gli elettrodi, dopo aver aumentato la pressione di contatto tra l elettrodo e la cute o dopo aver somministrato un farmaco antiaritmico. che non rispondono alle terapie farmacologiche atte a ridurre rapidamente la frequenza cardiaca e che iniziano ad avere ischemia miocardica acuta, ipotensione o sintomi di insufficenza cardiaca. e preeccitazione quando la tachicardia è associata a instabilità emodinamica. La CVE può essere ripetuta più volte quando c è un intervallo di tempo clinicamente significativo tra le procedure, deve essere basata sulla gravità dei sintomi e sulle preferenze dei pazienti. Nella CVE si utilizza uno shock sincronizzato sul complesso QRS per evitare l induzione di una fibrillazione ventricolare. Uno shock bifasico, con elettrodi in posizione anteroposteriore, ad alta energia è più efficace di uno shock monofasico, con elettrodi in posizione anteriolaterale e a bassa energia. Le complicanze più frequenti della CVE sono il tromboembolismo, le complicanze relative alla sedazione, la tachicardia o la fibrillazione ventricolare, le bradiaritmie, contrazioni muscolari, ustioni o irritazioni cutanee a livello degli elettrodi ed eventuali alterazioni della programmazione di pacemaker o ICD impiantati. La CVE è controindicata nei pazienti con intossicazione digitalica, con grave ipokalemia o altre alterazioni elettrolitiche. CARDIOVERSIONE FARMACOLOGICA La cardioversione farmacologica è più efficace quando effettuata entro i primi 7 giorni di insorgenza dell aritmia. Nella cardioversione farmacologica della FA o del flutter atriale vengono utilizzati la flecainide, il propafenone e l ibutilide EV, se non vi sono controindicazioni. La somministrazione orale di amiodarone può essere un alternativa valida nella cardioversione farmacologica. Il propafenone e la flecainide per os (pill-in the-pocket) in aggiunta ad un beta bloccante o ad un calcio antagonista non diidropiridinico possono essere utilizzati per terminare una FA al di fuori dell ospedale in pazienti selezionati nei quali è stata testata la loro sicurezza durante un ricovero. Percorso Assistenziale e Management 25/33