AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE

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1 AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE Sabato 24/10/ 2015 TITOLO DEL CORSO: vaccinazioni Responsabile del corso Dr. : Tesei Fiorenzo Rsponsabile Scientifico Dr.ssa : lorena Angelini Referente Formazione MMG - Ambito di Rimini Dr. Ahmad Dannoun

2 Sede: SGR Sala Acqua e Sala Energia Via Chiabrera,34 Rimini Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento Cure Primarie e M.C. Rimini Tel Fax monica.bianchi2@auslromagna.it N.1 Liberatoria

3 le polmoniti e le malattia invasiva pneumococcica: il punto di vista dell infettivologo Dr.Massimo Arlotti U.O Malattie infettive Rimini

4 Pneumococco Diplococco capsulato gram+ 45 sierogruppi con oltre 90 sierotipi,identificabili a seconda del polisaccaride capsulare,che costituiscono il fattore principale della sua patogenicità

5 Spettro delle malattie da Pneumococco Pneumococco Polmonite o LRTI otiti sinusiti MALATTIA INVASIVA sepsi Meningite Artrite

6 La Malattia Invasiva Pneumococcica E definibile come una malattia in cui Streptococcus Pneumoniae è isolato dal sangue, dal liquor o da ogni altro sito normalmente sterile

7 Edwards KM et al.nejm 2003,349: Spettro delle malattie da Pneumococco nel bambino e nell adulto negli USA Estimated number of cases per year Invasive Meningitis 2000 Bacteremia Non invasive Pneumonia Otitis media ospedalizzate anno nei bambini < 5 anni 31% di di episodi

8 incidenza x abitanti incidenza x abitanti Incidenza di malattia invasiva da Pneumococco in Italia Inc N. 748 Inc N. 813 Inc N. 977 Inc N. 952 T O T A L E _ 4 5_9 10_14 15_24 25_64 >64 Incidenza di malattia invasiva da Pneumococco in un gruppo di Regioni: età Emilia Romagna Friuli-Venezia-Giulia Lombardia 9 8 PA Trento PA Bolzano Piemonte 7 Veneto Inc N. 636 Inc N. 730 Inc N. 860 Inc N. 836 T O T A L E _ 4 5_ 9 10 _ 14 15_ _ 6 4 >6 4

9 CASI DI MALATTIA INVASIVA DA PNEUMOCOCCO PER QUADRO CLINICO ETA E ANNO % % _ 4 5_9 10_14 15_24 25_64 >64 TOTALE età 73 M EN IN GIT E SEP SI A LT R O % % TOTALE 748 : M EN IN GIT E MENINGITE 271 SEP SI SEPSI 477 A LT R O TOTALE 977 : MENINGITE 312 SEPSI _ 4 5_9 10_14 15_24 25_64 >64 TOTALE età 5050 M EN IN GIT E SEP SI A LT R O _ 4 5_9 10_14 15_24 25_64 >64 TOTALE 0 1 _ 4 5_9 10_14 15_24 25_64 >64 TOTALE età età TOTALE 813 : MENINGITE 262 SEPSI TOTALE 952 : MENINGITE 331 M EN IN GIT E SEPSI 620 SEP SI A LT R O

10 Somma di Num.pazienti coinvolti Pazienti con isolamento da S.pneumoniae Nome periodo Ex-Azienda Raggruppamento Materiali Anno Anno CESENA Basse vie R Pz con emocoltura positiva n 52 Sangue 9 10 FORLI Basse vie R % di pazienti nel 2013 Sangue 2 2 RAVENNA Basse vie R Sangue RIMINI Basse vie R Sangue Totale complessivo Somma di Num.pazienti coinvolti Totale pazienti Nome periodo Ex_azienda Raggruppamento Materiali Anno Anno CESENA Basse vie R Sangue FORLI Basse vie R Sangue RAVENNA Basse vie R Sangue RIMINI Basse vie R Sangue Totale complessivo

11 Resistenze nelle infezioni invasive da Streptococcus pneumoniae anno 2013

12 Sensibilità degli isolati di streptococcus pneumoniae da basse vie respiratorie AUSL Romagna Basse vie R N.sag g Anno Anno %R %I %S N.sagg. %R %I %S Cefotaxima 39 2,6 97,4 43 2,3 97,7 Ceftriaxone 39 2,6 97,4 42 2,4 97,6 Cloramfenicolo 39 2,6 97, ,0 Cotrimoxazolo 40 10,0 7,5 82, ,0 2,3 83,7 Eritromicina 39 38,5 61, ,0 50,0 Imipenem , ,0 Levofloxacina 40 10,0 90,0 43 2,3 97,7 Linezolid , ,0 Penicillina ,0 43 2,3 97,7 Tetraciclina 39 30,8 69, ,2 11,6 44,2 Vancomicina , ,0

13 Sensibilità degli isolati di streptococcus pneumoniae da emocolture AUSL Romagna Sangue N.sagg Anno Anno %R %I %S N.sagg. %R %I %S Ampicillina 9 100, ,0 Cefotaxima ,0 36 2,8 2,8 94,4 Ceftriaxone ,0 36 2,8 97,2 Clindamicina 9 33,3 66,7 9 11,1 88,9 Cloramfenicolo 35 5,7 94,3 28 3,6 96,4 Cotrimoxazolo 45 6,7 2,2 91,1 36 8,3 91,7 Eritromicina 41 19,5 2,4 78, ,3 85,7 Imipenem , ,0 Levofloxacina , ,0 Linezolid , ,0 Penicillina 49 8,2 8,2 83, ,0 15,0 75,0 Tetraciclina 44 27,3 72, ,4 2,8 77,8 Vancomicina , ,0

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15 Risk factors for short-term mortality in invasive pneumococcal disease La mortalità nel mondo occidentale è tra 11-30%. Studi recenti la stimano tra il 15-17% nonostante l introduzione dei vaccini

16 Epidemiologia delle polmoniti in Italia In base ai pochi dati disponibili in Italia l incidenza della polmonite sul territorio è meno di due casi su 1000 abitanti ma nel 2010 (ultimo anno per cui sono disponibili i dati) la polmonite è stata responsabile di oltre 136mila ricoveri, in quasi la metà dei casi con complicanze. Gli anziani, insieme ai bambini, rappresentano infatti la fascia di età più suscettibile a contrarre la malattia e la polmonite è una delle più frequenti cause di morte negli anziani nel 2008 sono stati quasi 7000, verificatisi nella quasi totalità dei casi in persone con un età superiore ai 70 anni. Ministero della salute

17 Ricoveri per polmonite nelle UUOO di medicina interna, geriatria e malattie infettive della sede di Rimini anno 2014 Le polmoniti ricoverate nelle 6 UUOO di Medicina Interna nella UO di Geriatria e in quella di Malattie Infettive sono state 894 pari al 9,4% di 9455 ricoveri effettuati U.O Malattie Infettive i ricoveri per polmonite sono stati 126 il 16% di 793 ricoveri Medicine Interne e Geriatria 9% 8702 ricoveri Più della metà sono polmoniti complicate

18 Mean aetiological fraction of community-acquired pneumonia pathogens in adults admitted to the hospital Moraxella catarrhalis Coxiella burneti Chlamidophila psitacci Staphilococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumophila Enterobatteri gram negativi Haemophilus influenzae Chlamidophila pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamidia specie Streptococcus pneumoniae

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22 La definizione di caso

23 CAP si riferisce ad una infezione della basse vie respiratorie che si manifesta al di fuori di un ricovero ospedaliero o entro 48 ore da questo in un paziente che non è stato ospedalizzato recentemente e che non vive in una struttura residenziale La diagnosi di Polmonite si avvale della presenza di segni clinici compatibili ( Febbre, Tosse, Espettorazione, dolore toracico di tipo pleuritico) E supportata dalla diagnostica per immagini ( normalmente Rx del torace ) L esame obiettivo ( riscontro di rantoli crepitanti ) è importante ma è meno specifico della radiografia

24 Riassumendo Si può accettare una diagnosi di polmonite basata su criteri clinici in comunità, in ospedale la diagnosi deve avvalersi della radiografia del torace In ogni caso la diagnosi basata su criteri clinici è gravata di un ampio margine di errore

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26 Variation of Diagnostic Capacity after Adding Determination of Biological Markers

27 PSI scoring

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29 Valutazione di gravità della Polmonite PSI: Pazienti con classe di rischio I e II potrebbero essere trattati a domicilio. Classe III in osservazione breve. Classi IV e V in regime di ricovero CURB 65 pazienti con punteggio 0-1 potrebbero essere trattati a domicilio;con punteggio 2 dovrebbero essere assistiti in regime di ricovero; punteggio 3 può comportare il ricovero in ICU L uso degli scores di gravità deve essere supportato sempre dalla valutazione da parte del clinico di altri fattori come la capacità di assumere terapia per os e la presenza di supporto familiare

30 Si possono utilizzare gli stessi criteri per la valutazione di gravità anche nella persona anziana?

31 L uso degli scores di gravità presentano spesso dei biases soprattutto nella popolazione molto anziana Non esistono strumenti specifici per la valutazione nell anziano

32 Quando si valuta la gravità di un paziente anziano con polmonite è necessario considerare 3 elementi 1) L inizio di una sepsi severa 2) La comparsa di insufficienza respiratoria 3) La presenza di scompenso di una patologia cronica

33 L uso degli scores di gravità presentano spesso dei biases soprattutto nella popolazione molto anziana Non esistono strumenti specifici per la valutazione nell anziano Fattori legati al grado di autonomia, alla disponibilità di risorse assistenziali domiciliari, alla capacità di alimentarsi e assumere farmaci, diventano predominanti nella scelta del setting assistenziale

34 Quale terapia antibiotica?

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36 Spiegare ai pazienti con polmonite acquisita in comunità di bassa gravità trattati a domicilio, e quando opportuno alle loro famiglie o a chi li assiste, che dovrebbero essere rivalutati se i loro sintomi non dovessero migliorare entro 3 giorni dall'inizio della antibiotico, o prima se i loro sintomi peggiorano Non offrire routinariamente ai pazienti con polmonite di bassa gravità acquisita in comunità : un fluorochinolone terapia antibiotica con due farmaci

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38 Confronto tra diverse linee guida nella scelta della terapia antibiotica empiriche Paziente ATS/IDSA 2007 BTS 2009 ERS/ESCMID 2001 NICE 2014 No comorbilità trattato domicilio Macrolide (LevI) Doxiciclina (leviii) CURB 0-1 Amoxicillina 500mg x3 (A+) Macrolide (A-) Amoxicillina Tetraciclina (C) Amoxicillina in caso di allergia Macrolide o tetraciclina Doxiciclina (D)

39 Confronto tra diverse linee guida nella scelta della terapia antibiotica empiriche Paziente ATS/IDSA 2007 BTS 2009 ERS/ESCMID 2001 NICE 2014 No comorbilità trattato domicilio Macrolide (LevI) Doxiciclina (leviii) CURB 0-1 Amocxicillina 500mg x3 (A+) Macrolide (A-) Amoxicillina Tetraciclina (C) Amoxicillina in caso di allergia Macrolide o tetraciclina Doxiciclina (D) Ricoverati non ICU Fluorochinolone ( Levo o moxi ) Macrolide + β lattamina Moderata severità Amoxicillina + macrolide per os Amoxi ± macrolide Amoxi/clav ± macr Cefalosp ±macrol Fluorochinolone Amoxicillina + macrolide Elevata severità ricovero in ICU β lattamina + macrolide o fluorochinolone Amoxi/clav o Ceftriaxone o cefotaxime + macrolide β lattamina + macrolide o Fluorochinolone ± β lattamina + Amoxi/clav o Ceftriaxone o cefotaxime + macrolide Se fattori di rischio per pseudomonas Pipera/tazo o carbapen + macrolide o fluorochinolone Pipera/tazo o carbapen + macrolide o fluorochinolone

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42 Cercando un consenso. Nelle polmoniti comunitarie di bassa gravità ( CURB 0-1 ) trattate a domicilio utilizzare amoxicillina 1 grx3 o doxiciclina 200mg di carico quindi 100 mg ogni 12 ore Scelte motivate dalla elevata circolazione di pneumococchi resistenti ai macrolidi e dalla rarità della resistenza alla penicillina La terapia dovrebbe limitarsi a 5 giorni nei pazienti che rispondono nelle prime 48 ore. Considerare cicli più lunghi nei pazienti con risposte più lente. Rivalutare il paziente nel caso di mancata risposta entro 3 giorni o prima in caso di peggioramento clinico

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44 In conclusion, in immunocompetent subjects aged 65 years, VE of PCV13 in the prevention of clinical outcomes decreased with increasing age.