ASPIRAZIONE delle VIE AEREE

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1 Associazione Riabilitatori Insufficienza Respiratoria ASPIRAZIONE delle VIE AEREE Marta Lazzeri Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca' Granda DEFINIZIONE PROCEDURA ATTUATA ALLO SCOPO DI RIMUOVERE SECREZIONI BRONCHIALI, SALIVA, SANGUE, VOMITO O ALTRI CORPI ESTRANEI NEL SOGGETTO CON TOSSE INEFFICACE E QUANDO ALTRE PROCEDURE MENO INVASIVE ABBIANO FALLITO O NON SIANO ATTUABILI AARC Clinical Practice Guidelines

2 ASPIRAZIONE NASALE OROFARINGEA ENDOTRACHEALE CON O SENZA VIA AEREA ARTIFICIALE ASPIRAZIONE VIE AEREE VIENE ATTUATA INTRODUCENDO UN CATETERE NELLE VIE AEREE A CUI E APPLICATA UNA PRESSIONE NEGATIVA (SUB-ATMOSFERICA) 2

3 SCOPI LIBERARE VIE AEREE STIMOLARE TOSSE OTTENERE UN CAMPIONE DI SPUTO OFFICIAL STATEMENT OF THE AMERICAN THORACIC SOCIETY CARE OF THE CHILD WITH A CHRONIC TRACHEOSTOMY Am J Respir Crit Care Med VOL 161. pp ,2000 American Association for Respiratory Care LINEE GUIDA PRATICHE 2010 L ASPIRAZIONE ENDOTRACHEALE NEI PAZIENTI CON VIE AEREE ARTIFICIALI VENTILATI MECCANICAMENTE Respiratory Care 2010; 55 (6):

4 SECONDO LA TRADIZIONE BRONCOASPIRARE A INTERVALLI REGOLARI PROCEDURA STERILE SONDINO Ø NON SUPERIORE A ½ TUBO ASPIRARE SOLO IN USCITA IPERINSUFFLARE E OSSIGENARE PRIMA DELLA MANOVRA BRONCOLAVAGGIO FREQUENZA dell ASPIRAZIONE RACCOMANDATA SULLA BASE DELLA VALUTAZIONE CLINICA PRELIMINARE 4

5 SE C E EVIDENZA DI SECREZIONI NELLE VIE AEREE CENTRALI SECREZIONI VISIBILI O UDIBILI AUSCULTAZIONE POSITIVA FREMITO TATTILE TORACICO AUMENTO LAVORO RESPIRATORIO PEGGIORAMENTO SCAMBI GASSOSI MODIFICAZIONE PARAMETRI E CURVE MONITORAGGIO VENTILATORE SOSPETTA ASPIRAZIONE MATERIALEGASTRICO O MATERIALE DALLE VIE AEREE SUPERIORI FREQUENZA dell ASPIRAZIONE RACCOMANDATA SULLA BASE DELLA VALUTAZIONE CLINICA PRELIMINARE NEI SOGGETTI PORTATORI DI CANNULA SENZA CONTROCANNULA 1 O 2 VOLTE / DIE PER CONTROLLARE PERVIETA DELLA CANNULA 5

6 TECNICA STERILE CATETERE STERILE E GUANTO STERILE TECNICA PULITA CATETERE PULITO MA NON STERILE E MANI PULITE O GUANTO MONOUSO TECNICA PULITA MODIFICATA CATETERE STERILE E GUANTO MONOUSO NON STERILE TECNICA STERILE CATETERE STERILE E GUANTO STERILE TECNICA PULITA CATETERE PULITO MA NON STERILE E MANI PULITE O GUANTO MONOUSO TECNICA PULITA MODIFICATA CATETERE STERILE E GUANTO MONOUSO NON STERILE 6

7 QUANTO INSERIRE IL CATETERE? ASPIRAZIONE SUPERFICIALE ASPIRAZIONE PRE-MISURATA ASPIRAZIONE PROFONDA ASPIRAZIONE SUPERFICIALE INSERZIONE DEL SONDINO SOLO NELL OSTIO DEL TUBO TRACHEOSTOMICO PER RIMUOVERE LE SECREZIONI CHE SONO STATE TOSSITE SINO ALL APERTURA DELLA CANNULA 7

8 ASPIRAZIONE PRE - MISURATA IL SONDINO VIENE INSERITO AD UNA PROFONDITÀ PRE- MISURATA APPENA FUORI DALLA PUNTA DELLA CANNULA. PER MISURARE LA PROFONDITÀ ESATTA SI UTILIZZA UNA CANNULA DELLO STESSO TIPO E DELLA STESSA MISURA DI QUELLA POSIZIONATA IN TRACHEA, INDIVIDUANDO SUL SONDINO L ESATTA PROFONDITÀ DI INSERZIONE 8

9 ASPIRAZIONE PROFONDA INSERIRE IL SONDINO FINO A CHE SI INCONTRA UNA RESISTENZA TORNARE INDIETRO DI 1, 2 cm PRIMA DI APPLICARE L ASPIRAZIONE TECNICA PRE - MISURATA ASPIRAZIONE DEVE ESSERE EFFETTUATA SIA MENTRE SI INSERISCE IL CATETERE SIA MENTRE LO SI RIMUOVE. L ASPIRAZIONE DEVE ESSERE IN GRADO DI RIMUOVERE VELOCEMENTE LE SECREZIONI SI SUGGERISCE DI RUOTARE IL CATERE TRA LE DITA 9

10 ASPIRAZIONE PROFONDA ASPIRAZIONE DEVE ESSERE EFFETTUATA SOLO MENTRE SI RIMUOVE IL CATETERE IL CATERE VIENE RUOTATO TRA LE DITA IN USCITA ASPIRAZIONE CON CANNULA FENESTRATA NO SI 10

11 DURATA ASPIRAZIONE ASPIRAZIONE PROFONDA 15 sec O MENO ASPIRAZIONE PRE-MISURATA 5 sec O MENO SOPRATTUTTO SE SI USA UN CATETERE DI GRANDE DIAMETRO CARATTERISTICHE DEL SONDINO DA ASPIRAZIONE materiale morbido (ad es. polivinile, nelaton) lunghezza di circa 40 cm fornito di doppio foro Un foro posto sull estremità distale atraumaticaed l altro posto su di un lato del sondino a circa 0,5 cm dall estremità distale. Il doppio foro permette di ridurre il trauma della mucosa. 11

12 DIMENSIONI del CATETERE Ø SUPERIORE ALLA META DEL DIAMETRO INTERNO DEL TUBO Consensus a large-bore tube willremovesecretionsmore efficiently than previously recommended smaller size tube. Atelectasisisnotaslikelywith the rapid, premesured technique. ATS Statement AJRCCM, 2000;161: PRESSIONE DI ASPIRAZIONE NEONATI PRESSIONE mmhg BAMBINI RAGAZZINI ADULTI mmhg mmhg mmhg 12

13 1 mmhg = 1,35 cm H 2 O 1 mbar = 0.75 mmhg 1 mbar = 1,01 cm H 2 O La pressione negativa di aspirazione deve essere tale da aspirare in modo efficace il muco in pochi secondi. In caso di secrezioni particolarmente dense è necessario utilizzare una pressione negativa maggiore Comunque in caso di aspirazione profonda non superare i 150 mmhg 13

14 MANOVRE DI IPERINFLAZIONE O IPERVENTILAZIONE PRIMA di BRONCOASPIRARE? NO SE SECREZIONI PRESENTI NEL TUBO PERCHÈ POSSONO ESSERE FORZATE DISTALMENTE NELLE VIE AEREE SI(?) PAZIENTE STA DESATURANDO SaO 2 < DEL 90% SVILUPPANO FACILMENTE ATELETTASIE MANOVRE DI IPERINFLAZIONE O IPERVENTILAZIONE DOPO BRONCOASPIRAZIONE SI PAZIENCHE HANNO EVIDENZIATO DESATURAZIONI AL DI SOTTO DELL 85% DURANTE LA MANOVRA PZ IN CUI IL LIVELLO DI SpO 2 NON È TORNATO AL VALORE BASALE ENTRO 15 SECONDI PZ CHE SVILUPPANO FACILMENTE ATELETTASIE 14

15 INSTILLAZIONE DI SOLUZIONE FISIOLOGICA L instillazione di soluzione fisiologica nella cannula tracheale può causare desaturazioneo contaminazione delle vie aeree distali. Pertanto l instillazione di fisiologica andrebbe limitata alle situazioni di presunta ostruzione bronchiale acuta da tappi di muco NECESSARIO UMIDIFICARE CORRETTAMENTE IL PZ! COMPLICANZE TRAUMA MUCOSA IPOSSIEMIA ARITMIE/BRADICARDIA/ARRESTO IPERTENSIONE/IPOTENSIONE ARRESTO RESPIRATORIO TOSSE PAROSSISTICA INFEZIONI NOSOCOMIALI ATELETTASIA AUMENTO ICP DISCOMFORT E DOLORE 15

16 MONITORAGGIO PRIMA DURANTE DOPO LA MANOVRA AUSCULTAZIONE COLORITO CUTANEO PATTERN RESPIRATORIO e FR FC, RITMO, ECG (se disponibile) OSSIGENAZIONE (saturimetria) TOSSE COLORE, QUALITA VOLUME SECREZIONI SANGUINAMENTI.. OUTCOME RIMOZIONE DELLE SECREZIONI MIGLIORAMENTO AUSCULTAZIONE MIGLIORMENTO SCAMBI (SATURIMETRIA) DIMINUZIONE LAVORO RESPIRATORIO FR DISPNEA REPRISTINO PARAMETRI VENTILATORE 16

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