Paziente giovane e sportivo con diabete di tipo 1: autonomia gestionale riconquistata con il calcolatore di boli di insulina

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1 Paziente giovane e sportivo con diabete di tipo 1: autonomia gestionale riconquistata con il calcolatore di boli di insulina

2 Presentazione del caso Soggetto maschile di 17 anni, giunto al nostro servizio nel maggio 2012, in quanto residente nel distretto sanitario assistito dalla nostra struttura, inviato dal suo medico curante e accompagnato dalla madre, nostra paziente affetta da diabete mellito di tipo 1. La madre si è preoccupata per un insieme di comportamenti nettamente in contrasto con l habitus dinamico ed efficiente del ragazzo. In considerazione della propria esperienza personale, si è confrontata con il proprio medico curante e ha concordato l esecuzione di approfondimenti clinici. A seguito dei referti, che hanno evidenziato un elevata glicemia basale e una significativa glicosuria, il ragazzo è stato inviato alla nostra struttura di Malattie Metaboliche e Diabetologia.

3 Anamnesi e indagini diagnostiche (1) Anamnesi familiare: madre con diabete mellito di tipo 1 dall età di 18 anni. Anamnesi patologica remota: buona salute fino a quel momento. Anamnesi patologica prossima: da circa un mese, insorgenza di ingravescenti astenia, difficoltà di concentrazione, sonnolenza, poliuria, polidipsia. Riscontro associato di diminuzione dell acuità visita e calo ponderale di circa 5 kg. Esame obiettivo: peso 62 kg; altezza 177 cm; BMI 19,8 kg/m 2. Si rilevano disidratazione cutanea e secchezza delle fauci. Il restante esame è nella norma.

4 Anamnesi e indagini diagnostiche (3) Il medico curante ha prescritto esami ematochimici completi, comprensivi della glicemia basale. I risultati, portati alla prima visita presso la nostra struttura, evidenziano: glicemia basale: 240 mg/dl funzionalità renale, epatica ed emocromo nella norma. Eseguiamo su campione capillare, con strumentazione tipo Point of Care (POC), ulteriori valutazioni che evidenziano: glicemia basale: 220 mg/dl HbA 1c : 9%. Prescriviamo la valutazione di: peptide C, autoanticorpi per la conferma della diagnosi di tipo 1, valutazione della funzionalità tiroidea e di una sindrome celiaca. Si impostano approccio educativo e terapia farmacologica.

5 Anamnesi e indagini diagnostiche (3) Al controllo, dopo 1 settimana, gli esiti degli esami ematochimici da noi richiesti evidenziano: anticorpi anti-insula: negativi anticorpi anti-insulina: negativi anticorpi anti-gad: positivi C-peptide: 0,3 ng/ml FT4 e TSH: nella norma anticorpi anti-transglutaminasi e anti-endomisio: nella norma Si conferma la diagnosi di diabete mellito di tipo 1.

6 Proposte terapeutiche (1) Al primo accesso, si avvia il paziente sia a un percorso di informazione tecnica su stiloiniettori per insulina e glucometro sia a un percorso educativo sul meccanismo della patologia, sul significato di terapia sostitutiva dell insulina, sulla sua azione, sulla necessità di monitorare l andamento glicemico. Si adotta uno schema insulinico tri-iniettivo con insulina analogo ad azione rapida. S imposta monitoraggio glicemico giornaliero con un glucometro, predisponibile alla funzione di calcolatore di boli. Si danno alcune indicazioni generali dietetiche. Si consiglia al paziente di sospendere, sino a conseguimento del compenso glicemico e di definizione del fabbisogno insulinico, l attività sportiva strutturata che pratica.

7 Proposte terapeutiche (2) Al secondo accesso, dopo 1 settimana, si rivaluta, attraverso il monitoraggio domiciliare, il compenso glicemico e la presenza di episodi di ipoglicemia assoluta e/o relativa. Si avvia il ragazzo a un percorso di educazione alimentare strutturata, a gruppi e fortemente interattivo e si passa a uno schema basal-bolus, con l inserimento di un analogo ad azione prolungata.

8 Follow-up (1) Si susseguono ulteriori controlli, a cadenza quindicinale, per rivalutare sia le indicazioni dietetiche sia lo schema insulinico, anche in considerazione della comparsa del fenomeno della luna di miele. Dopo 2 mesi, a compenso glicemico conseguito, si decide di autonomizzare il paziente, giovane, attivo, sportivo, rispetto al rapporto tra assunzione di carboidrati e bolo insulinico da praticare, avviandolo a un corso di conteggio dei carboidrati, tenuto da dietista e diabetologo. Il ragazzo viene, quindi, istruito all uso avanzato del proprio glucometro, in grado di calcolare i boli insulinici in occasione dei pasti e al di fuori degli stessi.

9 Misuratore con calcolatore di bolo Il calcolatore è programmato come segue: Quantità di carboidrati: Rapporto carboidrati/ insulina: Fattore di sensibilità insulinica/correzione: Durata dell insulina analogo : in grammi 11 g/1 UI 1 UI/45 mg/dl 4 ore

10 Follow-up (2) Nei successivi controlli il ragazzo si stabilizza su una Hba 1c di 6,8%, riferisce di utilizzare a regime il calcolatore di boli sia per i pasti principali sia per le merende sia per i boli dei pasti successivi all attività motoria (utilizzando un indice di correzione specifico per la sera).

11 Conclusioni Il protagonista di questo caso clinico, aiutato nell accettazione della malattia dall esempio e dal sostegno della madre, ha partecipato attivamente alla definizione e alla conduzione del proprio percorso terapeutico-educativo. Da un lato, egli stesso, motivato dal riacquisire autonomia nella propria intensa vita di relazione, ha stimolato l équipe a proporgli uno strumento che gli consentisse di modulare l alimentazione e la somministrazione insulinica sulla base delle proprie esigenze. Dall altro lato, l inserimento di tale device in un percorso educativo completo, comprensivo di educazione alimentare strutturata, conteggio dei carboidrati e istruzione all uso del calcolatore, ha assicurato la riuscita dell approccio.

12 Discussione Il calcolatore di boli costituisce un valido supporto nell approccio terapeutico dei soggetti insulino-trattati. La riuscita del suo utilizzo dipende dall individuazione dei pazienti con una compliance tecnica sufficiente, dall inserimento della proposta del dispositivo in un percorso educativo finalizzato e dalla possibilità di rivalutarne l uso in occasione delle visite periodiche.

13 Bibliografia Associazione Medici Diabetologi Società Italiana di Diabetologia. Standard italiani per la cura del Diabete Mellito Infomedica Formazione & Informazione Medica, Torino Barnard K, Parkin C, Young A, Ashraf M. Use of an automated bolus calculator reduces fear of hypoglycemia and improves confidence in dosage accuracy in patients with type 1 diabetes mellitus treated with multiple daily insulin injections. J Diabetes Sci Technol 2012;6: Blazik M, Pankowska E. The education of patients in prandial insulin dosing related to the structure of bolus calculators. Pediatric Endocrinol Diabetes Metab 2010;16: Lepore G, Dodesini AR, Nosari I, et al. Bolus calculator improves long-term metabolic control and reduces glucose variability in pump-treated patients with type 1 diabetes. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012;22(8):e15-6. Maurizi AR, Lauria A, Maggi D, et al. A novel insulin unit calculator for the management of type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2011;13:425-8.