Tumori Testa Collo e Tiroide Presentazione caso clinico Sotirios Chondrogiannis Rovigo

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1 Tumori Testa Collo e Tiroide Presentazione caso clinico Sotirios Chondrogiannis Rovigo

2 Gilberto 60 anni Melanoma del cuoio capelluto : asportazione Neoformazione cuoio capelluto Descrizione macroscopica: losanga cutanea di cm 1.2x1 con area brunastra piana discromica del diametro massimo di cm 0.9 coesiste staccato frammentino il campione è incluso in toto Diagnosi: melanoma cutaneo infiltrante il derma reticolare a tutto spessore, a cellule epitelioidi, in fase di crescita verticale con pigmentazione cellulare disomogenea (aspetto simi animal-type ). Spessore Breslow mm 3.5 Livello Clark IV Ulcerazione assente Indice mitotico (VGP) n 2 mitosi/mm2 Infiltrato linfocitario tumorale (TILs) presente con Brisk Invasione angiolinfatica assente Invasione perineurale assente Regressione assente. Microsatellitosi assente. Margini di resezione laterali indenni Margine di resezione profondo indenne per mm 0.2 Negativa la ricerca mutazione del gene BRAF V600E con metodo immunoistochimico (clone VE1) pt3a

3 Gilberto pt3a: Allargamento: escissione con 2 cm di margine libero è raccomandata per melanomi con spessore superiore ai 2.0 mm [Livello di evidenza 1++] SLNB: è raccomandata nei pazienti con lesioni a rischio intermedio (spessore di Breslow 1-4 mm) : linfoscintigrafia in medicina nucleare : intervento

4 Linfoscintigrafia Di solito 18 ore prima dell'intervento Iniezione: 3 iniezioni subdermiche attorno alla cicatrice chirurgica in regione parietale centrale superiore Dose: 103 MBq Acquisizioni: dinamica per 40 minuti, statiche, tomografiche SPET/CT

5 Ant. Dinamiche

6 Post. Dinamiche

7 Statiche Lat. dx Lat. sin Indispensabile Ma si capisce poco Sia sul numero sia sulla localizzazione dei linfonodi

8 Dal 2D al 3D

9 Vantaggi: Più alta identification rate Più linfonodi Precisa localizzazione anatomica dei linfonodi Aiuta In caso di linfoscintigrafia non chiara Identifica linf. vicini alla sede di iniezione Discrimina linf. da contaminazione, vie di drenaggio, etc può cambiare l'approccio chirurgico In regioni con drenaggio non prevedibile: capo-collo

10 Tomografiche SPET/CT CT CT SPET SPET/CT SPET/CT

11 Tomografiche SPET/CT CT SPET Linfonodo nucale sin

12 Linfonodi nucali dx

13 Tomografiche SPET/CT CT SPET Linfonodo l-c dx

14 Tomografiche SPET/CT CT SPET Linfonodo l-c dx

15 Tomografiche SPET/CT CT SPET Linfonodo poco captante l-c sin

16 Allargamento e SLNB Referto: 2 linfonodi Nucali dx ed 1 nucale sin - ben captanti 2 linfonodi l-c dx (liv. IIB e V), un linfonodo l-c sin (liv. V) poco captanti Allargamento: cute con fibrosi da pregressa exeresi, non lesioni neoplastiche residue SLNB: Linfonodo sentinella nucale sin: Ist: indenne da metastasi, negativa la ricerca di cellule tumorali isolate Linfonodo sentinella nucale dx: Ist: metastasi linfonodale sottocapsulare da melanoma pigmentato, compresa entro il parenchima linfonodale, diametro mm 1.11, profondità dalla capsula secondo Starz mm 0.57 pt3a+pn1a Mancano dei linfonodi! A livello laterocervicale non sono stati identificati linfonodi radioattivi durante l intervento

17 Considerazioni 1) I linfonodi laterocervicali erano linfonodi sentinella? 2) Perchè non sono stati identificati tutti i linfonodi durante l'intervento? Abbiamo sbagliato a segnalare alla linfoscintigrafia L'attività è andata via Esperienza del chirurgo Non c era il med. Nuc. in sala? Etc E perché è importante identificarli tutti?

18 Il problema dei falsi negativi FN ratio: Falsi negativi su tutti i linfonodi positivi (falsi negativi e veri positivi)

19 Caratteristiche del melanoma e del Paziente Medico nucleare, Chirurgo, Patologo Durata del follow up Le cellule metastatiche sono ancora in transit o i linfonodi sono occupati da metastasi Sbagliata somministrazione Visti meno e non segnati nella linfoscintigrafia (fare SPET/CT!!) Learning curve Identification rate: identificazione e asportazione di almeno un linfonodo radioattivo. Melanoma capo-collo identification rate: 99.3%. Solo nel 70% dei casi i linf. della linfoscintigrafia venivano asportati [de Vilt 2004] FN a Ro?

20 La SPET/CT cambia tutto MELANOMA TOT.PAZIENTI 31 (21M, 10F) ETA' MEDIA RANGE 64 ANNI DA 27 A 87 ANNI ARTI INFERIORI: IN 11 PAZIENTI SEDE MELANOMA SEDE INIEZIONE NUMERO INIEZIONI NUMERO STAZIONI LINFONODALI DRENANTI STAZIONI DRENANTI LINFONODI (SPECT/CT) ARTI SUPERIORI: IN 3 PAZIENTI CAPO-COLLO: IN 6 PAZIENTI REGIONE DORSALE: IN 7 PAZIENTI REGIONE VENTRALE: IN 4 PAZIENTI CICATRICE: IN 31 PAZIENTI 11 CASI DUE INIEZIONI 2 CASI TRE INIEZIONI 18 CASI QUATTRO INIEZIONI 26 CASI UNA STAZIONE 3 CASI DUE STAZIONI BILATERALI 1 CASO DUE STAZIONI DIVERSE 14 ASCELLARE: IN 14 PAZIENTI in 4 casi sono INGUINALE: IN 13 presenti due stazioni LINFONODALI PAZIENTI linfonodali e in un caso non si e' CERVICALE: IN 3 verificato drenaggio PAZIENTI linfatico ALTRE: IN 4 PAZIENTI TROVATI 74 DIFFERENZE NEL NUMERO DI LINFONODI TROVATI NELLE ACQUISIZIONI PLANARI E TOMOGRAFICHE PLANARE < TOMOGRAFICA 9 TOMOGRAFICA < PLANARE 2 N. PAZIENTI N. LINFONODI PLANARE 13 TOMOGRAFICA 27 PLANARE 8 TOMOGRAFICA 5 PLANARE E TOMOGRAFICA = PLANARE TOMOGRAFICA + 14 LINFONODI ASPORTATI 87 LINFONODI POSITIVI LINFONODI POSITIVI DOPO SVUOTAMENTO 8 IN 7 PAZIENTI 3 IN 3 PAZIENTI SU 7

21 Intervento PET: Intervento: Svuotamento nucale dx rare cellule tumorali isolate da melanoma immediatamente subcapsulari in ¼ linfonodi Linfonodi livello IIB Dx Linfonodi livello V Dx Linfonodi IIA Dx Linfonodi IIB Sn Linfonodi IIA Sn Linfonodi livello V Sn Linfonodi con istiocitoi dei seni, indenni da localizzazionei neoplastiche Complicanza: lesione del nervo accessorio spinale

22 Linfadenectomia nucale dx E a livello laterocervicale? 2016 pn1a+pt3a = stadio III PET/CT con 18F-FDG o TAC tb

23 PET/CT con 18F-FDG CT PET Linfonodo l-c sin di lieve iperaccumulo + un altro modestamente captante nucale dx CT SPET PET/CT SPET/CT

24 Luciana 80 anni Melanoma retroauricolare sin : asportazione Neoformazione rteroaurcolare sin Descrizione macroscopica: cute di 3x2 cm con formazione biancastra piana di cm 2x1.5. Il campione è incluso in toto Diagnosi: melanoma cutaneo a diffusione superficiale a cellule epitelioidi, infiltrante il derma papillare a tutto spessore, non ulcerato, in fase di crescita verticale di crescita verticale con pigmentazione cellulare disomogenea (aspetto simi animal-type ). Spessore Breslow mm 1.4 Livello Clark III Indice mitotico (VGP) n 5-6 mitosi/mm2 Infiltrato linfocitario tumorale (TILs) presente non Brisk Invasione angiolinfatica e perineurale non evidente Regressione presente <70%. Microsatellitosi assente. Margini di resezione laterali indenni per mm 3 Margine di resezione profondo indenne. Negativa la ricerca mutazione del gene BRAF V600E con metodo immunoistochimico (clone VE1) pt2a

25 Luciana pt2a: Allargamento: Per i pazienti affetti da melanoma con spessore tra 1.01 e 2.00 mm è raccomandata una escissione di 1 cm di margine libero (90). [Livello di evidenza 1++] SLNB: è raccomandata nei pazienti con lesioni a rischio intermedio (spessore di Breslow 1-4 mm) : linfoscintigrafia in medicina nucleare : intervento

26 Linfoscintigrafia Di solito 18 ore prima dell'intervento Iniezione: 4 iniezioni subdermiche attorno alla cicatrice chirurgica in regione parietale centrale superiore Dose: 112 MBq Acquisizioni: dinamica per 40 minuti, statiche, tomografiche SPET/CT

27 Linfoscintigrafia Iniezione: 4 iniezioni subdermiche attorno alla cicatrice chirurgica in regione parietale centrale superiore Acquisizioni: dinamica per 40 minuti, statiche, tomografiche SPET/CT Nessun drenaggio Acquisizioni molto tardive: anche a 24 ore Nessun drenaggio Reiniezione da altro operatore la mattina dell'intervento: dinamica, statica, SPET/CT Nessun drenaggio

28 Allargamento senza SLNB Descrizione macroscopica: Cute di 3.7x2.3 cm con cm 1 di sottocute. Presenza sulla superficie di cicatrice stabilizzata, campione incluso in toto Diagnosi: cute con flogosi granulomatosa da pregressa exeresi; non lesioni neoplastiche residue. Coesiste nevo intradermico. Presenza nel sottocute di frammento di ghiandola parotide, con focale flogosi cronica e di un linfonodo indenne.

29 Allargamento senza SLNB Non visualizzazione La causa? L'età La flogosi granulomatosa? La fibrosi? O il fatto che la signora nel 2006 era già stata operata di un melanoma nella stessa sede? Melanoma in situ tipo lentigo. Exeresi completa. Coesiste piccolo nevo intradermico. Cosa si fa? Ecografie semestrali

30 Linee guida Controindicazioni:

31 2012 Se non si vede: massaggio e tardive

32 FN Detection rates Imaging perioperatorio: From open and see to see and open see and open and see

33 Qui c'è una statua Gra zie per l'atte nzio ne