,*?ffi,,^ FRA CASSA SOLIDARIETA' AZIENDALE CONVENZIONE DI RIFERIMENTO SE CITATO. strutture convenzionate: Studio Dentistico Dott. DOTTA GALVANO Via R.
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1 OGGETTO: FRA CASSA SOLIDARIETA' AZIENDALE LUXOTTICA E STUDIO DENTISTICO dott. DOTTA CONVENZIONE LAVORATORI GALVANO. CASSA Lo Studio Dentistico Dott. DOTTA GALVANO offre agli associati della CASSA SOLIDARIETA' AZIENDALE LAVORATORI LUXOTTICA e per i familiari fiscalmente a carico prestazioni dentistiche a condizioni vantaggiose. SOLIDAR!ETA' AZIENDALE LAVORATORI LUXOTTICA Gli associati della CASSA SOLIDARIETA' AZIENDALE LAVORATORI LUXOTTICA ed i familiari fiscalmente a carico, convenzionati con lo Studio Dentistico Dott. DOTTA GALVANO potranno beneficiare di uno sconto predeterminato per il periodo 1,11/2077-3Ll72l2OL7: SPAZ]O PER LE CONDIZIONI OFFERTE: SCONTO DEL 25o/o SULL'AMMONTARE DELLE SPESE PER CURE ODONTOIATRICHE PREVENTIVATE SULLA BASE DEL LISTINO NAZIONALE VIGENTE DELL'ASSOCIAZIONE NAZIONALE DENTISTI ITALIANI. PER CORTESIA ALLEGARE LISTINO NELLE CONDIZIONI OFFERTE. DI RIFERIMENTO SE CITATO 1. Per familiari fiscalmente a carico devono intendersi solo ed esclusivamente soggetti riportati sul retro della tessera di appartenenza alla C.S.A. 2. Le prestazioni mediche potranno essere erogate presso le seguenti strutture convenzionate: Studio Dentistico Dott. DOTTA GALVANO Via R. i Costa, 47 Agordo (BL) Te attivate previa presentazione della tessera in corso di l'iscrizione alla CASSA SOLIDARIETA' AZIENDALE 3. Le agevolazioni saranno validità che attesti LAVORATORI LUXOTTICA. 4. La CASSA SOLIDARIETA'AZIENDALE LAVORATORI LUXOTTICA ai sensi e per gli effetti del disposto contenuto nell'art. 23 D.Lgs, n: 196 in materia di "Protezione dei dati personali", esprime il proprio consenso al Via Valcozzena, Agordo 1 0 (BL) Tel. e Fax Emai l: csa6rcsaluxottica.it Web: C.F.: trattamento dei propri dati per finalità connesse alle reciproche obbligazioni derivanti dall'intercorrente rapporto di convenzione, limitatamente al contenuto del presente contratto.,*?ffi,,^ I '?IF; eftrf pigvn s6s27 A7s7c
2 Lo Studio Dentistico Dott. DOTTA GALVANO ai sensi e per gli effetti del disposto contenuto nell'art. 23 D.Lgs n: 196 in materia di "Protezione dei dati personali", esprime il proprio consenso al trattamento dei propri dati per finalità connesse alle reciproche obbligazioni derivanti dall'intercorrente rapporto di convenzione, acconsentendo alla pubblicazione integrale della convenzione e degli allegati connessi (listino prezzi praticati) sul materiale cartaceo distribuito ai soci CSA e sul sito lo ritiene interessante potrà fornire del materiale informativo (locandine, brochures, pieghevoli) da CASSA 6. Lo Studio Dentistico Dott. DOTTA GALVANO se SOLIDARIETA' AZIEN DALE LAVORATORI LUXOTTICA distribuire ai soci della CASSA SOLIDARIETA' con l'evidenza della convenzione e comunque nel pieno rispetto della normativa sulla pubblicità sanitaria vigente. 7. Lo Studio Dentistico Dott. DOTTA GALVANO titolare della convenzione è l' unico responsabile dei prodotti/servizi offerti. Alla CASSA SOLIDARIETA' AZIENDALE LAVORATORI LUXOTTICA non compete alcun obbligo salvo quelli espressamente indicati, eventuali contestazioni circa la qualità dei prodotti o servizi potranno essere mossi al responsabile incaricato dallo Studio Dentistico Dott, DOTTA GALVANO 8. La presente convenzione ha validità per l'anno solare e ne verrà richiesta la riconferma ogni anno. L'eventuale revoca da ambo le parti può avvenire con l'invio di lettera raccomandata almeno 3 mesi prima della scadenza. Agordo, lì 0t Per espressa approvazione dei punti L,2,3,6,7,8 Il rappresentante legale Il Presidente CSA Campedel Fabrizio T!.]DIO DEI'ITISTICO Dott. GALVAT{O DOTTA MEOiCO CHIBUFKIO DENTBTA egiordo (ts{_) - Via R. Costa, 47lA TCef. O4g Cod. Fiec. DTT S/N 56S27 A757C CASSA LA'\ Vla Vrk[ Codkc ttsh Ctlosluotùo.lt specifica approvazione dei punti 4,5 sul trattamento dei dati personali. Il rappresentante legale Il Presidente CSA Campedel Fabrizio STUDIO DEI'.!TISTICO Dott. GALVAT. O DOTTA I*EOICO CHIRUFKìO DENTTSTA fuordo (BL) - Via R. Costa, 47lA T kf &446 Cod. Fbc. Dfi GVN s6s27a75rc 3zOe1 Pr.Sr VA ?59 Via Valcozzena, Agordo 1 0 (BL) Tel. e Fax csa@csaluxottica.it Web: uxottica.it C.F.: s6 Codlc Hoh
3 STUDIO DENTISTICO zyxwvutsrqponmlkjihg Dott. GALVANO DOTTA Agordo (BL) - Via R. Costa, 47/ A Cod. Fise. DTT QVN 5 6 S2 7 A7 5 7 C Partita IVA NOMENCLATORE E TARIFFARIO ANDI zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedc Branca Prestazione Numero Tempo Range tariffario medio medio di rilevato sedute esecuzione (Euro) DIAGNOSI 1. Visita 1, , , Modelli di studio 1, , , Studio del caso mediante modelli montati su articolatore 1, , , Status fotografico 1, , ,0 0 <- 5. Status rx endorale completo 1, , , Bite wings 1, , , Rx Endorale 1, , , Ortopantomografia 1, , , Teleradiografia 1, , ,0 0 IGIENE E 1. Istruzione e motivazione igiene 1, , ,0 0 VARIE 2. Sigillatura solchi (1 dente) 1, , , Ablazione tartaro "1, , , Sbiancamento di dente trattato endodonticamente 1, , , Sbiancamento di denti vitali 2, , , Applicazione topica di medicamenti 2, , , Legatura extracoronale con dispositivo su misura 1, , , Legatura extracoronale con materiale prefabbricato 2, , , Legatura intracoronale con materiale prefabbricato 2, , , Legatura intracoronale con dispositivo su misura 2, , ,0 0 GNATOLOGIA 1. Night guard 2, , , Bite funzionalizzato 2, , , Odontoplastica (ogni dente) 1, , , Molaggio selettivo (a seduta) 1, , , Riduzione manuale di lussazione della mandibola 1, , ,0 0 PAROD0 NT0 LOGIA 1. Gengivectomia/ Gengivoplastica 1, , , Curettage a cielo aperto 2, , , Chirurgia mucogengivale 2, , , Chirurgia mucogengivale + innesto libero 2, , , Chirurgia ossea resettiva 2, , , Chirurgia ossea rigenerativa 2, , , Membrana 1, , , Rizectomia 1, , , Rizotomia 1, , , Prelievo di osso autologo 1, , ,0 0 PAGINA 3 4
4 STUDIO DENTISTICO zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba Dott. GALVANO DOTTA NOMENCLATORE E TARIFFARIO ANDI Agordo (BL) - Via R. Costa, 47/ A Cod. Fise. DTT GVN 5 6 S2 7 A7 6 7 C Partita IVA zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba Branca Prestazione Numero Tempo Range tariffario medio medio di rilevato sedute esecuzione (Euro) 1 1. Innesto di materiale biocompatibile 1, , , Chemioterapia topica parodontale 1, , ,0 0 CHIRURGIA ORALE 1. Estrazione semplice di dente o radice 1, , , Estrazione indaginosa di dente o radice 1, , , Lembo di accesso 1, , , Estrazione di terzo molare in inclusione ossea parziale 1, , , Estrazione di terzo molare in inclusione ossea totale 1, , , Germectomia 1, , , Trattamento complicanze post-chirurgiche 1, , , Incisione ascesso e medicazioni successive 1, , , Chiusura di comunicazione oro-antrale 1, , , Sutura di ferita orale 1, , , Esposizione chirurgica di dente incluso a scopo ortodontico 1, , , Frenulectomia 1, , , Frenulotomia 1, , , Reimpianto dentale 1, , , Chirurgia pre-protesica 1, , , Approfondimento di fornice 1, , , Apicectomia con otturazione retrograda 1, , , Otturazione canalare a cielo aperto 1, , , Biopsia 1, , , Asportazione di neoformazione 1, , , Rimozione di calcolo salivare 1, , , Sedazione o narcosi con assistenza specialistica 1, , , Sedazione con protossido d'azoto 1, , ,0 0 CHIRURGIA 1. Impianto osteointegrato 1, , ,0 0 IM PLANTARE 2. Impianto a diametro ridotto 1, , , Rialzo del pavimento del seno mascellare 1, , , Prelievo di osso autologo 1, , , Innesto di materiale biocompatibile 1, , , Membrana 1, , , Dima per impianti 1, , ,0 0 PEDODONZIA 1. Otturazione semplice deciduo 1, , , Otturazione complessa deciduo 1, , , PAGINA
5 NOMENCLATORE E TARIFFARIO ANDI STUDIO DENTISTICO zyxwvutsrqponmlkjihg Dott. GALVANO DOTTA zyxwvutsrqponmlkji Agordo (BL) -zyxwvutsrqponmlkjihgfedc Via R. Costa, 47/ A Cod. Fise. DTT GVN 5 6 S2 7 A7 5 7 C Partita IVA Branca Prestazione Numero medio sedute Tempo medio di esecuzione Range tariffario rilevato (Euro) 3. Ricostruzione deciduo 1, , , Estrazione semplice di dente o radice deciduo 1, , , Estrazione indaginosa di dente o radice deciduo 1, , , Pulpotomia con incappucciamento 1, , ,0 0 della polpa canalare deciduo 7. Trattamento endodontico monoradicolato deciduo 1, , , Trattamento endodontico pluriradicoloato deciduo 2, , ,0 0 CONSERVATIVA 1. Otturazione/ ricostruzione temporanea 1, , , Otturazione pre-protesica 1, , , Ricostruzione pre-protesica 1, , , Otturazione in amalgama a 1 superficie 1, , , Otturazione in composito a 1 superficie 1, , , Otturazione in amalgama a 2 superfici 1, , , Otturazione in composito a 2 superfici 1, , , Otturazione in amalgama a 3 superfici 1, , , Otturazione in composito a 3 superfici 1, , , Ricostruzione in amalgama 1, , , Ricostruzione in composito 1, , , Faccetta in composito diretta - Veneering 2, , , Incappucciamento diretto 1, , ,0 0 ENDODONZIA 1. Pronto soccorso endodontico 1, , , Trattamento endodontico 1 canale 2, , , Ogni canale aggiuntivo 1, , , Ritrattamento endodontico 1 canale 2, , , Ogni canale aggiuntivo 1, , ,0 0 6 Sigillatura ortograda di riassorbimento o 1, , ,0 0 perforazione radicolare 7. Apicificazione (per seduta) 1, , ,0 0 PROTESI FISSA 1. Ceratura diagnostica in articolatore 1, , , Mascherina di prefigurazione per prova estetica (mock-up) 1, , , Primo provvisorio 1, , , Secondo provvisorio 1, , , Secondo provvisorio con armatura metallica 1, , , Corona fusa o elemento di protesi fissa in lega 3, , ,0 0 non preziosa (L.N.P.) PAGINA 3 6
6 STUDIO DENTISTICO zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba Dott. GALVANO DOTTA zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba NOMENCLATORE E TARIFFARIO ANDI zyxwvutsrqponm Agordo (BL) - Via R. Costa, 47/ A Tetef Cod. Fise. DTT GVN 5 6 S2 7 A7 5 7 C Partita IVA zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba Branca Prestazione Numero Tempo medio medio di sedute esecuzione Range tariffario rilevato (Euro) 7. Corona o elemento di protesi fissa in lega non preziosa (L.N.P.) e resina 8. Corona fusa o elemento di protesi fissa in lega preziosa (L.P.) 9. Corona o elemento di protesi fissa in lega preziosa (L.P.) e resina 1 0. Corona o elemento di protesi fissa in lega non preziosa (L.N.P.) e ceramica 1 1. Corona o elemento di protesi fissa in lega preziosa (L.P.) e ceramica 4, , ,0 0 3, , ,0 0 4, , ,0 0 4, , ,0 0 4, , , Corona in ceramica integrale 3, ,0 0 1,0 0 0, Corona galvanica 4, , , Corona in lega non preziosa (L.N.P.) e resina con perno endocanalare fuso 1 5. Corona in lega non preziosa (L.N.P.) e ceramica con perno endocanalare fuso 1 6. Corona in lega preziosa (L.P.) e resina con perno endocanalare fuso Corona in lega preziosa (L.P.) e ceramica con perno endocanalare fuso 4, , ,0 0 4, , ,0 0 4, , ,0 0 4, , , Faccetta 3, , , Corona parziale in lega non preziosa 3, , , Corona parziale in lega preziosa 3, , , Maryland Bridge in metallo-resina 3, , , Maryland Bridge in metallo-ceramica 3, , , Rimozione protesi fissa 1, , ,0 0 PERNI 1. Perno endocanalare fuso in lega preziosa (L.P.) 2, , , Perno endocanalare fuso in lega non preziosa (L.N.P.) 2, , , Perno di ritenzione endocanalare prefabbricato 1, , , Rimozione perno 1, , ,0 0 INTARSI la. Intarsio inlay ad 1 superficie composito 2, , ,0 0 lb. Intarsio inlay a 1 superficie in ceramica 3, , ,0 0 le. Intarsio inlay a una superficie in oro 2, , ,0 0 2 a. Intarsio inlay a 2 o più superfici in composito 2, , ,0 0 2 b. Intarsio inlay a 2 o più superfici in ceramica 3, , ,0 0 2 c, Intarsio inlay a 2 o più superfici in oro 2, , ,0 0 3 a. Intarsio onlay in composito 2, , , PAGINA
7 STUDIO DENTISTICO zyxwvutsrqponmlkjihgfedc Dott. GALVANO DOTTA NOMENCLATORE E TARIFFARIO ANDI zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedc AgordozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV (BL) - Via R. Costa, 47/ A Cod. Fise. DTT GVN 5 6 S2 7 A7 5 7 C Partita IVA zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaz Branca Prestazione Numero Tempo Range tariffario medio medio di rilevato sedute esecuzione (Euro) 3 b. Intarsio onlay in ceramica 3, , ,0 0 3 c. Intarsio onlay in oro 2, , ,0 0 PROTESI MOBILE 1. Protesi mobile totale immediata (per arcata) 2, , ,0 0 E RIMOVIBILE 2. Protesi mobile totale provvisoria (per arcata) 3, , ,0 0 su denti naturali 3. Protesi mobile totale (per arcata) 5, , ,0 0 e/ o su impianti 4. Protesi totale con struttura metallica (per arcata) 5, , , Protesi parziale rimovibile con base in resina (per arcata) 3, , , Protesi parziale rimovibile scheletrata con ganci (per arcata, 4,0 0 indipendentemente dal numero di denti e di ganci) , , Protesi parziale rimovibile scheletrata con attacchi (per arcata) 6, , , Protesi secondaria in metallo-resina 6, , , Gancio a filo in acciaio 1, , , Gancio a filo in lega preziosa 1, , , Gancio fuso in lega non preziosa 1, , , Gancio fuso in lega preziosa 1, , , Gancio non metallico 1, , , Aggiunta o sostituzione gancio a filo in acciaio 1, , , Aggiunta o sostituzione gancio a filo in lega preziosa 1, , , Aggiunta o sostituzione gancio fuso in lega non preziosa 1, , , Aggiunta o sostituzione gancio fuso in lega preziosa 1, , , Attacco calcinabile 1, , , Attacco metallico d'autore 1, , , Cappetta doppia in lega non preziosa 1, , , Cappetta doppia in lega preziosa 1, , , Corona doppia in lega non preziosa (L.N.P.) 1, , , Corona doppia in lega preziosa (L.P.) 1, , , Corona doppia in lega non preziosa (L.N.P.) e resina 1, , , Corona doppia in lega preziosa (L.P.) e resina 1, , , Corona doppia in lega non preziosa (L.N.P.) e ceramica 1, , , Corona doppia in lega preziosa (L.P.) e ceramica 1, , , Elemento a cassetta 1, , , Barra pre-fabbricata 1, , , Barra fresata o mesostruttura 1, , , Chiavistello 1, , ,0 0 PAGINA 3 8
8 STUDIOzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA DENTISTICO Dott. GALVANO DOTTA NOMENCLATORE E TARIFFARIO ANDI zyxwvutsrqpon Agordo (BL) - Via R. Costa, 47/ A Cod. Fise. DTT GVN 5 6 S2 7 A7 5 7 C Partita IVA zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbazyxwvutsrqponmlkjihgfedcba Branca Prestazione Numero Tempo Range tariffario medio medio di rilevato sedute esecuzione (Euro) 3 2. Fresaggio e controfresaggio 1, , , Attacco endoradicolare prefabbricato 1, , , Condizionamento dei tessuti 1, , , Ribasamento (diretto) 1, , , Ribasamento (indiretto) 2, , , Riparazione semplice 1, , , Riparazione o modifica con impronta 1, , , Riattacco dente 1, , , Sostituzione dente 1, , , Aggiunta dente 1, , , Aggiunta dente con ancoraggio fuso 1, , , Saldatura della struttura metallica senza rifacimento della base in resina 4 4. Saldatura della struttura metallica con rifacimento della base in resina 1, , ,0 0 1, , , Correzione occlusale alla poltrona 1, , , Correzione occlusale in laboratorio 1, , , Riparazione faccetta 1, , ,0 0 PROTESI 1. Seduta di manutenzione implantare 1, , ,0 0 SU IMPIANTI 2. Pilastro transmucoso prefabbricato 1, , , Moncone fresato 1, , , Moncone fuso individuale 1, , , Moncone Cad-Cam 1, , , Microvite di ritenzione su impianto 1, , , Attacco a bottone su impianto 1, , , Corona provvisoria in resina su impianto 1, , , Corona provvisoria in resina con struttura metallica su impianto 1, , , Corona in lega non preziosa e resina su impianto 3, , , Corona in lega non preziosa e ceramica su impianto 3, , , Corona in lega preziosa e resina su impianto 3, , , Corona in lega preziosa e ceramica su impianto 3, , , Corona in ceramica integrale su impianto 3, , , Protesi ibrida con denti del commercio 6, , , Protesi ibrida in metallo-resina 5, , , Protesi ibrida in metallo-ceramica 5, , , PAGINA
NOMENCLATORE E TARIFFARIO ANDI
DIAGNOSI 1. Visita 1,00 45 50,00 100,00 2. Modelli di studio 1,00 15 30,00 100,00 3. Studio del caso mediante modelli montati su articolatore 1,00 30 70,00 150,00 4. Status fotografico 1,00 30 40,00 80,00
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