Metodi per analisi retrospettive: Processi di classificazione di Occorrenze

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1 Corso di Laurea in Ingegneria Aerospaziale Metodi per analisi retrospettive: Processi di classificazione di Occorrenze Docente: Page 1

2 CONCETTI BASE I. Raccolta ed strutturazione dati Tassonomie Database II. Studio dell organizzazione coinvolta Incidenti precedenti Osservazioni sul campo Analisi dei compiti e procedure Tassonomie III. Analisi dei dati Event Time Line (ETL) Root Cause Analysis (RCA) IV. Valutazione delle efficacia delle Difese/Barriere/Salvaguardie V. Salvataggio dei dati Page 2

3 Procedura di implementazione di uno studio di Incidente 1. Identify main objectives of Accident Investigation 2. Select model to be used in Accident Investigation Taxonomy of system failures, error types and modes Logical and sequential connection between errors and cognitive functions, systemic failure modes and effects. 3. Perform the analysis of organisation and attitudes of personnel Ethnographic Studies, i.e., visits and observation at workplaces, etc.; Examination of tasks and procedures by Cognitive Task Analysis; Review of past experience of system, and, in particular, analysis of incidents and accidents previously occurred. 4. Collect and structure data about accident in association. 5. Define/select model for accident analysis and root cases evaluation. 6. Define specific root causes and basic factors 7. Recommendations and communication to Authorities Page 3

4 Definizione logica analitica dell occorrenza e Tassonomia 1. Event Time Line (ETL) 2. Eventi scatenanti ed eventi conseguenza. 3. Eventi positivi ed eventi negativi. E 1 E 2 E 3 E 4 E 5 t ADREP ( Accident/Incident Data Reporting ) - ICAO (1993, ) Cognitive Reliability and Error Analysis Method (Hollnagel, 1998) Fallible Machine Model (Reason, 1990) Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) US Naval Safety Center DOD (2003) Page 4

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6 ADREP Modelli e Tassonomie : La Tassonomia ADREP ADREP ( Accident/Incident Data Reporting ) - ICAO (1993, ) Modello SHELL La natura generale e la dimensione globale del modello SHELL ha permesso di proporre l uso dello stesso modello per osservare e catalogare la totalità degli eventi associati ad un occorrenza, cioè sia puramente tecnici e meccanici sia quelli correlati a fattori umani. La completezza cui si tende nella tassonomia ADREP, che contiene riferimenti anche ai codici classificazioni ATA porta alla definizione di un numero molto rilevante di classi, termini e voci, tali da coprire tutto il dominio dell aviazione e le aree collegate. S H E L L Software Hardware Environment Liveware E L S H Page 6

7 ADREP ATM Rating and endorsement Aviation operations S Reporting forms Recommendations Aircraft ATM by Designator Organisation and person Aircraft make/model Operators Pilot licence type L L H Engines Fuels Propellers Air navigation services Location by state Event phase E State Location by indicator Aircraft ATM by Manufacturer OTHER TABLES Attributes Entities Descriptive factors Explanatory factors Modifiers Occurrence classes Events ICAO-TAssonomia-ADREP: Page 7

8 Root Cause Analysis (RCA): ADREP How severe? Occurrence Severity Type of investigation Which categories? Occurrence Category Statistics, Safety Indicators What? Event and Event phase Event and Event phase Safety studies on event types and on positive and negative events How? Descriptive Factor Descriptive Factor Descriptive Factor Analysis of patterns and causal factors (technical) Why? Explanatory Factor Organisations and Persons Explanatory Factor Organisations and Persons Analysis of recurrent causal factors (human factors) Page 8

9 Root Cause Analysis (RCA): ADREP Explanatory Explanatory Factor Explanatory Factor Factor Explanatory Factor Explanatory Factor Explanatory Explanatory Factor Factor Explanatory Factor Explanatory Factor Explanatory Factor Explanatory Factor Explanatory Factor Explanatory Factor Explanatory Explanatory Factor Factor Descriptive Factor Descriptive Factor Descriptive Factor Descriptive Factor Descriptive Factor Descriptive Factor Event 1 Event 2 Event 3 Time ACCIDENT Page 9

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17 CREAM Modelli e Tassonomie : La Tassonomia CREAM Cognitive Reliability and Error Analysis Method (Hollnagel, 1998) Modello COCOM/SMoC Memory \ Knowledge Base Focalizzata su: 1. Fattori Umani e sulle quattro funzioni cognitive del modello COCOM, parte del controllo, vale a dire percezione, interpretazione, pianificazione e esecuzione. 2. Collegare con attenzione le cause, gli effetti e le manifestazioni di comportamento umano, in una interazione dinamica circolare. Interpretation Planning Perception Execution Data \ Actions Measurements Modello del del controllo Tactical Control Strategic Control Opportunistic Control Scrambled Control Page 17

18 CREAM Le cause di un comportamento errato, anche chiamate "genotipi", sono le radici di alcuni comportamenti inappropriati. Questi possono essere ulteriormente suddivise in cause interne, che dipendono dalle caratteristiche individuali (personalità, atteggiamenti, ecc), e cause esterne, che dipendono dal contesto e dal sistema. Gli effetti e le manifestazioni di comportamento erroneo, anche chiamati "fenotipi", consistono nelle forme che l'intero processo cognitivo prende, cioè le azioni umane. "Cause Generiche", che consistono in un elenco di cause legate alla funzione cognitiva immediatamente collegata a quella in esame, in entrambe le direzioni del processo cognitivo. "Cause Specifiche", che sono essenzialmente costituite da fattori ambientali e contestuali che possono influenzare il comportamento. Si tratta di una serie di fattori costanti per tutte le funzioni cognitive, che dipendono principalmente da settori specifici e ambienti di lavoro. Anche se un elenco generale di questi fattori può essere sviluppato, essi devono essere individuati in relazione a ciascun dominio di applicazione. Page 18

19 CREAM Execuzione Pianificazione Fenotipi Cause generiches Interpretazione Percezione Effetti Cause specifiche Page 19

20 Root Cause Analysis (RCA): CREAM Execution Phenotype Generic Causes n y Specific Causes Planning Effects Generic Causes n y Specific Causes Interpretation Effects n Generic Causes y Specific Causes Perception Effects Specific Causes Page 20

21 Esecuzione/Azione Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica Fenotipo Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica or/and Pianificazione/Scelta Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica or/and Interpretazione Percezione/Osservazione Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica Page 21

22 ESECUZIONE CREAM Effetti Generali Effetti Specifici Cause Generali Cause Specifiche Azione fuori tempo Azione non in sequenza Azione non corretta Forza non corretta Durata non corretta Direzione non corretta Oggetto non corretto Ritardo Omissione Azione prematura Salto in avanti Salto indietro Ripetizione Scambio di azione Cambiamento Cattura cognitiva Intrusione Deviazione Troppo Troppo poco Troppo lungo Troppo corto Troppo lontano Troppo Corto Movimento scorretto Direzione errata Prossimità Oggetto simile Oggetto non correlato Scelta errata di alternativa (PIAN) Nessuna Scelta (PIAN) Scelta errata di alternativa (PIAN) Scelta errata di alternativa (PIAN) Evento Casuale (Evento Esterno) Evento Casuale (Evento Esterno) Page 22

23 PIANIFICAZIONE CREAM Effetti Generali Effetti Specifici Cause Generali Cause Specifiche Nessuna Scelta Scelta errata di alternativa Paralisi di decisone (Chock, Paura,...) Compiacimento Scelta limitata Uso di regole decisionali errate Alternative mal definite Uso di criteri errati Obbiettivi secondari non considerati Effetti collaterali non considerati Identificazione errata (INT) Diagnosi errata (INT) Incorretto /incompleto riconoscimento di stato (INT) Assenza dal posto Carezza di attenzione Errore di memoria Modo di operazione errato Cattivo giudizio Carenze psicologiche Errori recenti Tempo improprio Carico di lavoro Errore di deduzione Conoscenza inadeguata Errore di induzione Lunga assenza di addestramento Carenza di addestramento Orizzonte di pianificazione troppo limitato Sovra- Generalizzazione Page 23

24 INTERPRETAZIONE CREAM Effetti Generali Effetti Specifici Cause Generali Cause Specifiche Identificazione errata Diagnosi errata Incorretto /incompleto riconoscimento di stato Assunzione non corretta. Incompleto o parziale ricordo. Incompleto o parziale ricordo (carenza di conoscenza). Ricostruzione non corretta. Errato richiamo di conoscenza. Identificazione prematura. Sintomi male interpretati. Situazione non familiare Informazione soggettiva ambigua Ricordo parziale o incompleto. Incompleto o parziale ricordo (carenza di conoscenza). Ricostruzione non corretta. Conoscenza errata. Sintomi mal interpretati. Riconoscimento di valore non corretto o incompleto (OSS) Mancato riconoscimento di segnale/allarme (OSS) Assenza dal posto Carezza di attenzione Errore di memoria Modo di operazione errato Errori recenti Tempo improprio Carico di lavoro Errore di deduzione Conoscenza inadeguata Lunga assenza di addestramento Carenza di addestramento Sovra- Generalizzazione Page 24

25 CREAM PERCEZIONE Effetti Generali Effetti Specifici Cause Generali Cause Specifiche Mancato riconoscimento di segnale/allarme Riconoscimento di valore non corretto o incompleto Lettura errata del valore Lettura di indicatore errato Assenza dal posto Carezza di attenzione Errore di memoria Modo di operazione errato Errori recenti Tempo improprio Carico di lavoro Errore di deduzione Conoscenza inadeguata Lunga assenza di addestramento Carenza di addestramento Sovra-Generalizzazione Page 25

26 SYSTEM RELATED CAUSES Comunicazione Attuatori e interfacce (temporanei) Interferenze Procedure Posto di lavoro / Interfacce (permanenti) CREAM Colleghi Conflitti di priorità Distrazione Management Rumore Difficoltà di accesso/ostruzioni Attuatore guasto Rottura Segnali in conflitto Strumento non disponibile Componente bloccato Funzionamento eccessivo Segnali nascosti Funzionamento inadeguato Segnali o indicatori mancanti Operazione spuria Sistema non ristabilito Attività/priorità conflittuali Disturbi generali (Rumore, caldo,..) Disturbi specifici Testo ambiguo Logica confusa Discrepanza componente/manuali Testo non corretto Passi mancanti nella procedura Indicazioni ambigue Convenzioni conflittuali Distanza Posizione Ergonomia del sistema tecnico Telefono (Spray, Fuoco, vuoto, Lock) Scollegato Duro da operare Informazione inadeguata. Contrasto inadeguato Descrizione errata Parallasse Simboli e lettere troppo piccoli Page 26

27 CREAM Tabella A-2 2. "ILS ESTABLISHED" non comunicato. E X E P L A N Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica Omissione (Omission) Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative) Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative) Procedura scorretta (Use of wrong decision rule) Sovraccarico di lavoro (Work-overload) 1 Conflitto di priorità (Conflicting priorities) 2. Funzionamento inadeguato (Inadequate functioning) I piloti non dichiarano che l'ils è stabilizzato. (PLAN) I piloti scelgono di non comunicare all'atc la loro posizione sull'ils. Vedono l'ils catturato ed odono il segnale acustico del radio altimetro (4000 piedi) 1. I piloti devono seguire la procedura e mantenere la distanza dall'aereo che li precede. 2. L'apparecchio AFCS G/S sembra essersi guastato Page 27

28 CREAM Tabella A-2 3. "Briefing CAT I" non eseguito. E X E P L A N Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica Omissione (Omission) Scelta non effettuata (No choice made) Scelta non effettuata (No choice made) Programmazione a breve termine (Planning horizon too short) Sovraccarico di lavoro (Work overload) Pressione temporale (Time compression) 1. Conflitto di priorità (Conflicting priorities) I piloti non discutono della nuova procedura di atterraggio (PLAN) I piloti decidono forse di rimandare a dopo la discussione. I piloti devono seguire la procedura e mantenere la distanza dall'aereo che li precede. Page 28

29 CREAM Tabella A-2 4. "Reset DECISION HEIGHT" non eseguito. E X E P L A N Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica Omissione (Omission) Scelta non effettuata (No choice made) Scelta non effettuata (No choice made) Programmazione a breve termine (Planning horizon too short) Sovraccarico di lavoro (Work overload) Pressione temporale (Time compression) 1. Conflitto di priorità (Conflicting priorities) I piloti non regolano la DH da 98 a 200 piedi, per un atterraggio in CAT I. (PLAN) I piloti decidono forse di rimandare a dopo la discussione. I piloti devono seguire la procedura e mantenere la distanza dall'aereo che li precede. Page 29

30 CREAM Effetto Generico E Effetto Specifico Interruzione (Failure to complete) X Causa Generica Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative) E Causa Specifica Il Copilota non ha completato la riattaccata Tabella A-2 5. "GO AROUND" interrotto. P L A N I N T O B S Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica Effetto Generico Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica Effetto Generico Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative) Criterio di giudizio errato (Wrong criteria used) Incorretto riconoscimento dello stato (Incorrect recognition of state) Carenza nell'addestramento (Lack of training) 1. Management Incorretto riconoscimento dello stato (Incorrect recognition of state) Informazioni soggettivamente ambigue (Subjectively ambigous information) Incorretto riconoscimento del valore (Incorrect recognition of value) Incorretto riconoscimento del valore (Incorrect recognition of value) 1. Etichettatura ambigua (Ambigous labelling) Effetto Lettura errata del valore Specifico (Reading wrong value) Causa Generica Causa Specifica Mancanza di attenzione Modulo 3 STA: Metodi (Failure per Analisi attention) Retrospettive Anziché seguire la procedura, "... In caso di dubbio, riattaccare!", si sottomette all'autorità del Comandante. (INT) Si nota uno scarso contributo critico da parte del primo ufficiale. Il Comandante non si accorge di volare "troppo basso". Il Comandante "guarda" con gli occhi, ma "vede" con il cervello. (OBS) L'altimetro del tipo "Drum-Pointer" induce ad una lettura errata della quota. Il Comandante legge male l'altimetro. Page 30

31 E CREAM Effetto Generico Effetto Specifico Oggetto scorrelato (Unrelated object) X Causa Generica Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative) E Causa Specifica Il Comandante non dovrebbe mettere le mani sulle manette. (PLAN) Tabella A-2 6. "LEVELLING" eseguito. P Effetto Generico Scelta alternativa scorretta (Incorrect choice of alternative) L Effetto Specifico Procedura scorretta (Use of wrong decision rule) A Causa Generica Incorretto riconoscimento dello stato (Incorrect recognition of state) N Causa Specifica Lungo periodo dall'apprendimento (Long interval since learning) Effetto Generico Incorretto riconoscimento dello stato I N T O Effetto Specifico Causa Generica Causa Specifica Effetto Generico B Effetto Specifico S Causa Generica Causa Specifica (Incorrect recognition of state) Situazione non familiare (Unfamiliar situation) 1. Segnali in contrasto (Conflicting signals or cues) Supposizione non corretta (Incorrect assumptions) Incorretto riconoscimento del valore (Incorrect recognition of value) Incorretto riconoscimento del valore (Incorrect recognition of value) 1. Etichettatura ambigua (Ambigous labelling) Lettura errata del valore (Reading wrong value) Mancanza di attenzione (Failure attention) Il Comandante avrebbe dovuto avallare la manovra del Copilota. (INT) Il Comandante non si accorge di volare "troppo basso". 1. Secondo il DME sono ancora distanti dalla pista ma secondo l'altimetro sono già bassi (OBS) 1. L'altimetro del tipo "Drum-Pointer" induce ad una lettura errata della quota. Il Comandante legge male l'altimetro. Page 31

32 CREAM Sviluppo dei diagrammi di Flusso Ellisse: causa esterna (System Related Cause); Rettangolo: causa interna innescante (Person Related Cause); Rettangolo con angoli smussati: causa interna (Person Related Cause). Per le funzioni cognitive compiute correttamente, i blocchi del diagramma di flusso appaiono allora tratteggiati ed in essi è riportata l'azione compiuta in modo corretto e non più la causa d'errore bensì. Page 32

33 CREAM : Diagrammi di Flusso Diagrammi di flusso relativi a: "ILS ESTABLISHED" non comunicato Omessa regolazione della DH ESECUZIONE AZIONE PIANIFICAZIONE SCELTA INTERPRETAZIONE PERCEZIONE OSSERVAZIONE Omission Incorrect choice of alternative Use of wrong decision rule Correct recognition of state Recognition of symptoms Reading right value Work-overload Notice signal Conflicting priorities Inadequate functionning Page 33

34 CREAM : Diagrammi di Flusso Diagrammi di flusso relativi a: " Briefing CAT I " non eseguito. ESECUZIONE AZIONE PIANIFICAZIONE SCELTA INTERPRETAZIONE PERCEZIONE OSSERVAZIONE Omission No choice made Planning horizon too short Correct diagnosis Correct assumptions Notice signal Time compression Work-overload Conflicting priorities Page 34

35 CREAM : Diagrammi di Flusso Diagrammi di flusso relativi a: Diagramma di flusso relativo al " GO AROUND " interrotto ESECUZIONE AZIONE PIANIFICAZIONE SCELTA INTERPRETAZIONE PERCEZIONE OSSERVAZIONE Right decision rule Correct diagnosis Correct assumptions Notice signal Failure to complete Incorrect choice of alternative Wrong criteria used Incorrect recognition of state Subjectively ambigous information Incorrect recognition of value Reading wrong value Lack of training Ambigous labelling Failure attention Management Page 35

36 CREAM : Diagrammi di Flusso Diagrammi di flusso relativi a: " LEVELLING "eseguito ESECUZIONE AZIONE PIANIFICAZIONE SCELTA INTERPRETAZIONE PERCEZIONE OSSERVAZIONE. Unfamiliar situation Correct recognition of value Reading right value Unrelated object Incorrect choice of alternative Use of wrong decision rule Conflicting signals or cues Long interval since learning Incorrect recognition of state Incorrect assumptions Incorrect recognition of value Reading wrong value Ambigous labelling Failure attention Page 36

37 HFACS Page 37

38 HFACS Modelli e Tassonomie : La Tassonomia - Fallible Machine Fallible Machine Model (Reason, 1990) Modello Fallible Machine Focalizzata su: 1. La distinzione tra errori latenti ed errori attivi mira esattamente a catturare queste differenze ed ad offrire all analista uno strumento per identificare gli errori commessi ad alto livello in una organizzazione e che rappresentano gli elementi patogeni di errori commessi a livello più basso ed in prima linea. 2. Modello del Formaggio Svizzero di Reason (1997) Sensory Inputs Focal Working Memory Peripheral Working Memory Knowledge Base Similarity Matching Frequency Gambling Direct Search Outputs Page 38

39 Tassonomia Reason Modello del Formaggio Svizzero J. Reason (1997) planning manuali job cards Shift Supervisor Tecnologia e Strumentazione Meccanici, Tecnici, Squadra Incidente grave Incidente Page 39

40 HFACS Page 40

41 HFACS Acts= Errors (Errori) e/o Violations (Violazioni). Page 41

42 HFACS Preconditions = condizioni a monte, che hanno permesso il verificarsi dell'errore attivo Page 42

43 HFACS Supervision = Cause derivanti da livelli decisionali intermedi (i supervisori ). Per dare un riferimento agli aspetti manageriali di primo livello e di errori latenti relativi Page 43

44 HFACS Organizational Influences = Cause derivanti da livelli decisionali più alti. Decisioni erronee del top-management di un'organizzazione hanno effetto sia sull'operato sia della supervisione, sia sulle che condizioni e sulle azioni degli operatori Page 44

45 HFACS Page 45

46 HFACS Page 46

47 HFACS Macro-evento 1 Page 47

48 HFACS Page 48

49 HFACS Page 49

50 HFACS Macro-evento 2 Page 50

51 HFACS Page 51

52 HFACS Page 52

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54 ISAAC Modelli e Tassonomie : La Tassonomia - Fallible Machine Fallible Machine Model (Reason, 1990) Modello Fallible Machine Focalizzata su: 1. La distinzione tra errori latenti ed errori attivi mira esattamente a catturare queste differenze ed ad offrire all analista uno strumento per identificare gli errori commessi ad alto livello in una organizzazione e che rappresentano gli elementi patogeni di errori commessi a livello più basso ed in prima linea. 2. Modello del Formaggio Svizzero di Reason (1997) Sensory Inputs Focal Working Memory Peripheral Working Memory Knowledge Base Similarity Matching Frequency Gambling Direct Search Outputs Page 54

55 Modi e Tipi di Errori Umani Errori Attivi e Latenti Active Errors: Latent Errors : Sono errori commessi da operatori di linea, cioè dagli attori primari nel processo di controllo di un sistema, i quali risultano sono immediatamente visibili nell evoluzione di un incidente. Sono errori commessi ad alti livelli in seno ad un organizzazione ovvero in condizioni remote o distanti dal processo attivo di controllo, come, ad esempio, durante la manutenzione. Tali errori sono per loro natura complessi e difficili da scoprire in prima battuta. Slips: Lapses: Mistakes: Violations: sono associati con mancanze di attenzione o percezione e risultano in azioni osservabili non appropriate sono eventi cognitivi che normalmente coinvolgono una mancanza di memoria sono errori commessi ad alto livello cognitivo, che coinvolgono un processo che dipende dalle informazioni percepite, dalla pianificazione, giudizio e dalla formulazione di intenzioni. sono deviazioni dalle pratiche operative, da standards e regole di sicurezza. Page 55

56 1. L Lack of knowledge Fatti addestrare al lavoro. Utilizza manuali aggiornati. Non avere paura a chiedere informazioni. 2. L Distraction Finisci sempre il lavoro o stacca la connessione (così che si debba ricominciare e completare il lavoro più tardi. Segna il lavoro non completato. Verifica il risultato del lavoro tuo e di altri. Quando torni al lavoro ricomincia da due passi prima. Utilizza checklist dettagliate. 3. L Lack of awareness Pensa cosa potrebbe succedere in caso di incidente. Verifica se il tuo lavoro si adatta ad un processo già in corso. 4. L-L Lack of communication Usa manuali e logbook per comunicare o rimuovere dubbi; discuti il lavoro da fare o quanto e stato completato in precedenza. Non dare nulla per scontato. 5. L-L Lack of assertiveness Accetta solo materiale in perfetta efficienza. Rifiuta ogni compromesso su standard di sicurezza. 6. L-L Lack of teamwork Discuti chi, come e quando prima di fare un lavoro. Accertati che tutti abbiano capito e siano d accordo. 7. L-L Complacency Abituati e sii preparato/a a commettere errori. Non firmare schede relative a lavoro che non hai fatto personalmente. 8. L-E Stress Accertati di conoscere gli effetti dello stress. Fermati ed analizza un problema razionalmente. Identifica e pianifica corsi razionali di azioni e poi esegui quanto pianificato senza variazioni. Parlane con qualcuno. Chiedi ad un college di monitorarti. 9. L-E Fatigue Abituati a riconoscere e fai attenzione ai sintomi di errore sia tuoi che in altri. Pianifica bassi carichi di lavoro alla fine del ciclo circadiano. Dormi e fai esercizio fisico regolarmente. Chiedi ad altri di verificare il tuo lavoro. 10. L-E Pressure Accertai di non crearti pressioni da solo. Comunica i dubbi e preoccupazioni. Non avere paura di dire di No. 11. L-H Lack of parts Controlla aree sospette all inizio di un ispezione. Ordina parti essenziali per tempo. Mantieni uno standard elevato e, nel dubbio, ferma l aereo per ulteriori ispezioni. 12. L-S Norms Lavora sempre seguendo istruzioni o chiedi che queste siano modificate. Sii a conoscenza delle regole e norme e non agire con il tuo buon senso. Page 56

57 Event Failure of Defenses Barriers, Safeguards Integrated Systemic Approach for Accident Causation (ISAAC) Human Factors Pathway Personal Factors (internal) Inadequate Training, Procedures, Active Errors Latent Errors Contextual Factors (external) Latent Errors System Factors Pathway System Failures Latent Failures Casual Factors (random) Inadequate protections, emergency and safety system Organisational Processes Page 57

58 Root Cause Analysis (RCA): ISAAC Analisi delle Cause di Eventi A Integrated Systemic Approach for Accident Causation (ISAAC) C D B The arrowed full line indicates backwards logical links and implies that an occurrence A was generated by or favoured by occurrence B ; The dependence of active errors and system failures on latent failures and of these on organisational processes can be depicted by backwards connections, to show the complete chain of logical connections The arrowed dotted line indicates forwards logical link and implies that an occurrence C engendered or favoured occurrence D ; The identification of contextual, personal and random factors that may affect specific failures or errors are represented by forward connections Page 58

59 ISAAC Eventi Event Time Line (ETL): 1. Selezione del NAV n. 1 da parte dell equipaggio. 2. Cattiva gestione dell avvicinamanto: a. Azioni dei piloti; b. Azioni del controllore radar. 3. Cattiva gestione della riattaccata e successivo impatto Page 59

60 Evento 1 Selezione NAV n. 1 - Equipaggio Evento 1: Selezione del NAV n. 1 da parte dell equipaggio. Human Factors Pathway Active Failure: Wrong Decision o Mistake Active Failure of PIC in altimeter setting/reading: o Dangerous conditions in the Cockpit. Local Working Conditions: o Dangerous Latent Error: Safety Measures / Defences missing o Mistake System Factors Pathway System Failure: Out of service of NAV 1 of PIC o Lack of defences Latent Failure: Maintenance error o Mistake Knowledge Pressure Organizational Process: Missing information distribution coming from Manufactures Page 60

61 Evento 2a Manovra avvicinamento mal gestita Equipaggio Human Factors Pathway System Factors Pathway Evento 2a: Azioni dei piloti. Active Failure: Missed announced ILS established Procedure not performed o Slip Distraction Crew coordination / Teamwork Active Failure: Omission briefing CAT 1 Procedure not performed o Violation Distraction Crew coordination Local Working Conditions: Dangerous conditions in the Cockpit. Active Failure: Warning Ignored 3700 ft - Missed alarm o Mistake Loss of SA Communication - Teamwork Page 61

62 Evento 2b: Azioni del controllore radar. Human Factors Pathway Active Failure: Missed perception of low altitude of Flight AZ 404 o Slip Workload Communication Evento 2b Manovra avvicinamento mal gestita ATC Local Working Conditions: Workload in ATC - Control Room. System Factors Pathway Latent Error: Insufficient procedure requirement o Mistake Organizational Process: Missing procedure requirement Page 62

63 Evento 3 Evento 3: Cattiva gestione della riattaccata e successivo impatto. Human Factors Pathway Active Failure: Wrong Decision o Mistake Loss of Sit. Awareness Hardware failure Crew Coordination GO AROUND Interrotto Personal Factors: First officer not assertive PIC invulnerable Latent Error: Insufficient training Management error Lack of Defences Organizational Process: Inadequate attention to safety issues by Company System Factors Pathway Local Working Conditions: Dangerous conditions in the Cockpit Page 63

64 Grazie per la Vostra attenzione Page 64