3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO)

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1 3. Utilizzo di dati amministrativi (SDO) Flussi informativi correnti SDO, prestazioni ambulatoriali, movimento degenti, flussi informativi ministeriali, certificati di assistenza al parto, interruzioni volontarie di gravidanza, etc. Vantaggi nell utilizzo dei flussi informativi correnti accessibilità elevata basso costo dell informazione informazioni immediatamente trattabili ed elaborabili informazioni che si riferiscono all intera popolazione

2 4.Monitoraggio dei reclami /contenziosi E rilevante il potenziale informativo delle segnalazioni dei cittadini. Esse rappresentano la percezione che gli utenti sperimentano di eventuali disservizi o torti (veri o presunti da essi patiti) Gli URP registrano eventi che sono accadimenti o stati critici sui quali i cittadini (anche dipendenti) manifestano scontento o preoccupazione Fra questi hanno particolare rilievo gli eventi che riguardano la sicurezza del paziente

3 MONITORAGGIO Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna Il processo di gestione del rischio 1.Sistemi di segnalazione (incident reporting) IDENTIFICAZIONE RISCHIO 2.Revisione cartelle cliniche 3.Data base SDO 4.Data base reclami 5.Data base contenzioso ANALISI RISCHIO Proattiva: FMEA FMECA Audit clinico Reattiva: Root cause analysis TRATTAMENTO RISCHIO Audit clinico

4 Le tecniche di analisi del rischio METODI PROATTIVI Si applicano prima che si verifichi un inconveniente METODI REATTIVI Si applicano dopo il verificarsi un incidente Analisi proattiva FMEA-FMECA AUDIT CLINICI Analisi dei near miss Analisi incidentale RCA M&M

5 Le tecniche di analisi del rischio Analisi proattiva Valutare lo stato di salute del sistema prima che si verifichino inconvenienti Svincolare l analisi dei fattori di rischio dalla ricerca delle responsabilità individuali Analisi dei near miss Ricevere delle lezioni gratis Arrivare prima degli incidenti Avere dati numericamente più affidabili Analisi reattiva incidentale Ricostruire le cause Individuare i responsabili Capire come evitare che accada nuovamente

6 FMEA FMECA Failure Mode and Effect (Criticality( Criticality) Analysis È un metodo sistematico quali-quantitativo quantitativo per identificare, analizzare e prevenire problemi nei prodotti e nei processi prima che questi si verifichino. Il processo (prodotto) viene smontato nelle sue componenti elementari da un gruppo di esperti ad ognuna di queste vengono associata tipologie di errore o guasto (failure mode) a ciascuna tipologia di errore (o guasto) vengono associati gli effetti (effect) e frequenze di accadimento e gravità (criticality analysis) Ci si esprime sulla prevenibilità del guasto e si formula un giudizio

7 FMEA FMECA Failure Mode and Effect (Criticality( Criticality) Analysis La FMEA fu sviluppata dalle forze armate USA nel 1949, per classificare i guasti in base all impatto sul successo della missione e sulla sicurezza del personale e degli equipaggiamenti. Successivamente è stata applicata negli anni 60 per le missioni spaziali Apollo. Negli anni 80 fu usata dalla Ford per ridurre i rischi di rotture delle automobili.

8 Scomposizione del processo, prodotto o sistema in esame in sottosistemi elementari P R O C E S S I Prescrizione Prenotazione Accettazione Esecuzione Interpretazione Refertazione Informazione Archiviazione Analisi dei Processi e delle Attività Identificazione dei possibili errori Valutazione del rischio e grado di accettabilità Possibili soluzioni

9 Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale-Emilia-Romagna

10 RPN Il rischio associato ad ogni terna causa-modo modo-effetto viene quantificato attraverso un Indice di Priorità del Rischio (Risk Priority Number: RPN= P x G x R). Indice P G R non si verifica si verifica non grave estremamente grave sempre rilevabile non rilevabile

11 P (probabilità di accadimento dell evento) evento) Probabilità di errore Remota Bassa Moderata Alta Molto alta Valore % 0 0,1-0,5 0, >50 Valore P

12 G (gravità associata al verificarsi dell evento) evento) Minima Minore Bassa Moderata Alta Gravità Nessuna Molto bassa Molto alta Pericolosa Estremamente pericolosa Nessuna conseguenza Danno trascurabile che non richiede alcun trattamento Danno lieve che non richiede alcun trattamento Danno che necessita di osservazioni e procedure diagnostiche Danno che necessita di un trattamento con farmaci minori Danno che necessita di un trattamento con farmaci maggiori Prolungamento della degenza senza esiti alla dimissione Prolungamento della degenza con esiti alla dimissione Danni o disabilità permanenti Criteri di gravità Può provocare o contribuire al decesso Valore G

13 R (rilevabilità prima che l evento l abbia determinato il suo effetto negativo). Rilevabilità Nulla Bassissima Bassa Media Alta Altissima Valore R

14 Risk Priority Number Indice P G R non si verifica si verifica non grave estremamente grave sempre rilevabile non rilevabile

15 FMEA/FMECA

16 Root Cause Analysis (RCA): Valutare il singolo Caso Un indagine strutturata che ha lo scopo di identificare la/le causa-e basilare-i di un problema, e le azioni necessarie ad eliminarla. (Doing Less Harm 2001) Acquisire conoscenze dei problemi organizzativi che determinano gli eventi Utilizzare le conoscenze acquisite per azioni di gestione (amministrative, organizzative, tecnico-professionali)

17 Root Cause Analysis (RCA) diagrammi di causa-effetto o dei fattori contribuenti Identifica le cause e i fattori contribuenti correlati ad un evento avverso: sulla base dei risultati vengono sviluppati progetti di miglioramento. La RCA fu dapprima usata in ambito ingegneristico nell aviazione e nell'industria aerospaziale, per la necessità di sviluppare strategie per la conoscenza dei fattori di alto rischio. Il diagramma a spina di pesce ideato intorno al 1950 da Kaoru Ishikawa. Identifica ed ordina le classi di cause oggetto di analisi che possono ricadere in vari ambiti: comunicazione, addestramento, formazione, fatica e programmazione del lavoro, procedure locali, ambiente e attrezzature, ture, barriere. Le classi tradizionali sono: struttura, attrezzature, metodi, risorse umane.

18

19 Diagramma a spina di pesce di Hishikawa Mancato filtro nelle indicazioni Incompletezza tecnologica Sovraccarico di lavoro Errori umani Carente organizzazione Insufficiente comunicazione interna ed esterna

20 Esame inappropriato: Uro-TC anzichè US ripetuta I momento critico: persistenza delle anagrafiche di 3 gg di lavoro nella worklist della TC II momento critico - TSRM: attribuzione dello studio TC al Pz sbagliato IV momento critico- Refertazione non tempestiva, senza raccolta di anamnesi Omonimia Omonimia per per cognome cognome III momento critico- Correzione errata da parte del TSRM su doppio server -durante altre mansioni -non personale dedicato -non comunicazione della manipolazione agosto agosto!!!! V momento critico- Esecuzione di cistoureteroscopia negativa discrepante: mancata revisione clinica dell intero caso VI momento critico: -Consulto tra colleghi: mancata identificazione dello stesso caso; -Consulto estemporaneo da parte dell urologa di altro radiologo, poco approfondita senza consulatazione del Web, in quanto interrotto durante altra attività di refertazione

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