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1 Le Addiction Comportamentali : il Gioco d Azzardo d Patologico Vincenzo Marino Direttore Dipartimento Dipendenze A.S.L. di Varese Docente Facoltà di Medicina Università dell Insubria

2 Che cos è il Gioco? Il tempo è un bimbo che gioca con le tessere di una scacchiera: di un bimbo è il regno ( Eraclito, frammento 48 )

3 Gioco e apprendimento Il gioco : esperienza universale proporzionale al grado di sviluppo intellettivo : Animali infanzia ( palestra apprendimento abilità adulte ), Specie umana ( solo in essa ) ) tutta la vita. In altre parole l uomo, l in quanto Homo Ludens, rimane giovane, flessibile e capace di apprendere per tutta la vita nella misura in cui riesce a giocare.

4 La civiltà umana sorge e si sviluppa nel gioco, come gioco ( Johan Huizinga,, 1938 )

5 Definizione Gioco Huizinga ( ): il gioco rappresenta un azione libera, conscia di non essere presa sul serio e situata al di fuori della vita consueta a cui, in sé, s, non è necessariamente congiunto un interesse materiale, che non di meno può impossessarsi totalmente del giocatore Spaltro ( 1975 ): il gioco è una simulazione, un azione come se in cui è possibile vivere esperienze desiderate senza i rischi e le difficoltà del mondo reale : guerriero ( gioco agon ) principessa (imitazione)

6 Gioco e caso Più recentemente la moderna Teoria dei Giochi ha definito il gioco un insieme di azioni possibili per un giocatore, le cui conseguenze dipendono dal comportamento di almeno 1 altro giocatore ( scacchi ) In altri giochi però ( monopoli, risiko,...) il risultato dipende anche da eventi fortuiti ( dadi, probabilità o imprevisti...). I giochi di questo tipo sono trattati nella Teoria dei Giochi introducendo 1 altro giocatore: il Sig. Caso.

7 Nei giochi d azzardod i risultati dipendono solo dalle scelte del giocatore e da quelle del Caso ( dadi, roulette, estrazioni da un urna,...) urna,...) ed il risultato è,, per definizione, al di fuori del controllo del giocatore ( o scommettitore ) e nelle mani del Caso, perché,, in caso contrario, non si tratterebbe di gioco d azzardo d ma di un reato. Per vincere il giocatore deve essere più bravo del Sig. Caso e batterlo.

8 Azzardo ed individuazione Una certa dose di rischio ed il superamento dei propri limiti sono elementi propulsivi per l evoluzione l dell essere essere umano. Azzardare ed osare sono istinti naturali nell uomo. Le grandi imprese umane,, in vari settori, apparivano inizialmente sfide impossibili che solo l ardire l di un eroe poteva forse realizzare. Un rischio non calcolato,, fuori controllo può tuttavia portare alla rovina l l individuo.

9 Gioco d azzardo d e gioco d azzardo d patologico Se dunque giocare d azzardo è un fenomeno normale ( la maggior parte di noi lo ha fatto almeno una volta ) il GAP ( perdita di controllo del gioco ) è certamente una patologia dalle conseguenze molto gravi.

10 Il GAP: quando il gioco ti prende la mano

11 Fedor Dostoevskij L'autore narra il dramma della sua malattia nel romanzo il giocatore, ambientato nella cittadina immaginaria di Roulettenburgo,, ispirata alle località termali europee. Il giocatore Dostoevskij La passione del gioco di Dostoevskij si forgia quasi accidentalmente durante un viaggio in Europa, nel 1863.

12 Fedor viaggia da Mosca a Parigi,, dove spera di riunirsi con la sua amante, la volubile Paulina Suslova,, e trascorre alcuni giorni a Wiesbaden. È un autore di media fama, che lotta per uscire da una situazione di stenti. Ha pubblicato libri come Umiliati e offesi e Povera gente, attualmente considerati autentici capolavori ma che a quel tempo servono a mala pena a sostenere l'autostima e il portafogli dello scrittore, affamato di successo e malato di epilessia.

13 Alloggiato in un modesto albergo ( la sua situazione economica non gli permette altro ), una mattina si avvicina per curiosità al tavolo della roulette. Per puro divertimento gioca un paio di monete e, disgrazia vuole che la sorte gli sorrida: in poche ore cade preda della febbre del gioco.

14 Egli scrive al fratello: «A A Wiesbaden ho inventato uno specifico sistema di gioco; l'ho applicato e ho vinto subito 10 mila franchi. La mattina seguente, esaltato, ho cambiato sistema e ho perso. La sera stessa sono ritornato al mio sistema, seguendolo rigorosamente, e subito ho di nuovo vinto 3 mila franchi. Dimmi se è possibile, dopo tutto ciò, non entusiasmarsi?». Quella stessa sera, lo scrittore perde tutti i suoi guadagni e anche una buona parte delle riserve che ha per il resto del viaggio.

15 Gioca senza controllo : a volte vince e ciò lo porta a uno stato di eccitazione che lo spinge poi a perdere tutti i guadagni ottenuti. Fedor e Paulina escono dalla loro stanza solo per entrare nel casinò... o nel lugubre banco dei pegni dove, fra le lacrime, Paulina deve disfarsi di alcuni dei suoi gioielli per pagare i debiti e proseguire il viaggio. La situazione della coppia è insostenibile. il poco amore rimasto si esaurisce, Paulina vuole sfuggire dalla miseria e dallo stesso Fedor.. Dopo alcuni viaggi in altre città europee, le loro strade si dividono.

16 Vive chiuso nella sua stanza e i padroni dell'albergo si rifiutano di servirgli da mangiare: è ormai da molto tempo infatti che non paga più i suoi conti. Malato, solo, disperato, per guadagnare assumere Anna Grigorevna per scrivere sotto dettatura in sole tre settimane il grande romanzo sulla ludopatia: il giocatore,, terribile sintesi delle sue esperienze al tavolo da gioco ( fedi nuziali ).

17 Dostoevskij muore nel 1881 conscio di essere sprofondato nel degrado: solo qualche settimana prima della sua morte, già gravemente malato, riceve nella sua casa la visita di un signore sconosciuto. Viene da parte di Turgenev che reclama la restituzione di una somma dovutagli da più di 15 anni e che Dostoevskij ha bruciato al tavolo da gioco.

18 L azzardo patologico non è qualcosa che riguarda solo il gioco può verificarsi anche in ambito militare, politico, di borsa, d impresa, d ecc. In ciascuno di questi ambiti a seguito di un successo un leader può farsi prendere dall euforia e perseguire strategie di azzardo.

19 Decorso Clinico del G.A.P. ( Custer e Milt 1985 ) Stadio discendente 1) Fase Vincente ( anni): a) grossa vincita ( = o > a metà introiti annuali ) b) sensazione vincite frequenti -> > pensiero magico c) eccitazione legata al gioco d) aumentano somme giocate e) gioco sempre più frequente

20 2) Fase Perdente ( 5 Anni o più ) : a) gioco solitario, perdite e rincorsa delle perdite b) pensiero polarizzato sul gioco c) negazione del problema e menzogne d) tentativi di controllo (di solito fallimentari) e) problemi familiari f) ) forti prestiti e incapacità a risarcire i debiti

21 3) fase della disperazione ( alcuni mesi ): a) marcato aumento del tempo impiegato e del denaro dedicato al gioco b) allontanamento dalla famiglia e dagli amici c) panico e azioni illegali Segue il crollo emotivo con pensieri e tentativi di suicidio, arresti, divorzio, abuso di alcool, sintomi di ritiro.

22 Stadio Ascendente fase critica: ( quando il giocatore riesce a aiuto per interrompere l attività di gioco, costruzione motivazione e programma di trattamento) fase di ricostruzione ( dei rapporti familiari,, del rispetto di sé, s ecc. ) fase di crescita ( assunzione di atteggiamento più attento agli altri e di un nuovo stile di vita ).

23 Problemi G.A.P. -Correlati A) problemi sociali: - finanziari - giuridici * - familiari - lavorativi B) problemi psichici: - disturbi affettivi - disturbi d ansiad - disturbi di personalità - PTSD - abuso alcool e droghe C) problemi somatici: - gastrite e ulcera - cardiopatie ischemiche - alterazioni immunitarie

24 Ma come è possibile che, di fronte a danni così gravi, le persone preferiscano distruggere la propria vita piuttosto che interrompere il gioco? Pechè non riescono a smettere?

25 Patogenesi del G.A.P. Fattori Socio-culturali Fattori neurobiologici Fattori Psicologici

26 Fattori Socio-culturali culturali

27 Il Gioco d azzardo d ha accompagnato da sempre tutte le culture umane ( spesso inserito in pratiche divinatorie ) : -sia in senso cronologico: : reperti e testimonianze storiche confermano la presenza del gioco dei dadi già 7000 anni fa e di giocatori patologici da Caligola e Nerone, fino a Dostojevskij ( Il giocatore ) ; -che in senso geografico,, anche se esistono variazioni nella prevalenza e nel tipo di attività d'azzardo nelle diverse culture ( dama cinese, combattimenti di galli, corse di cavalli, ecc. ).

28 La moderna epidemia di gioco d azzardo e l industria l del gioco La diffusione organizzata di massa dei giochi d azzardo d legali è tuttavia un fenomeno recente attorno alla quale ruotano rilevanti interessi economici e conseguenti operazioni di marketing Dagli anni 60 ai primi anni 90 gli italiani hanno speso pressoché la stessa cifra per il gioco fino ai primi anni Novanta in cui è iniziata la corsa al rialzo.

29 Negli ultimi venti anni infatti la spesa per il solo gioco d'azzardo gestito dall AAMS in Italia è aumentata di 16 volte( dai 5 Mld di Euro/anno degli anni 90 agli 80 Mld del 2011: quota pari al 10% del totale dei consumi ( 800 Mld per alimentari, affitti, trasporti ) Maurizio Fiasco, 2010 o

30 Le new-slots Fino al 2003 la normativa Italiana prevedeva Slot legali macchine da intrattenimento con premi in punteggi o consumazioni ( spesso cash in nero ) Finanziaria 2003: legalizzato vincite in denaro sostituendo i videopoker con le new-slot,, messe in rete ( trattenuta alla fonte del 25% : 13% in tasse ed il resto al gestore del bar e al concessionario della slot ) con aumento del loro numero ( bar, ecc. ).

31 A fine 2004* : new-slot in Italia ; oggi e previsione economica di farle crescere fino a distribuite in punti vendita di facile accesso ( bar, ecc. ). * dal 1 maggio vecchio videopoker doveva essere eliminato

32 Somme giocate per giochi d azzardo d legali gestiti dall AAMS* in Italia in Mld di Euro * lotto, superenalotto, gratta e vinci, scommesse ippiche, Bingo, new -slots Fonte : dati AAMS

33 Somme per tipologia di gioco Italia 2011 Fonte : elaborazione Agipronews su dati AAMS

34 Somme per Slot Machine Italia

35 Internet : nel 1999 assorbiva il 5,6% delle somme giocate oggi più del 30%

36 Fattori Biologici

37 Gioco d azzardo d e cervello Abbiamo fin qui esaminatole l influenza dei fattori socio- culturali sulla diffusione del gioco d azzardo. Al di làl degli aspetti socio-culturali culturali però l attrazione l umana verso il gioco d azzardo d si fonda su precise basi biologiche. Il Gioco d azzardo d sembra infatti in grado di attivare processi cerebrali che sono alla base di condizioni psicologiche che gli esseri umani giudicano desiderabili.

38 Meccanismo d azione d comune delle droghe sul sistema limbico: il Centro del Piacere cerebrale Effetti della ricompensa cerebrale sul comportamento : skinner box - la pressione del pedale produce 1 stimolo elettrico che eccita attraverso l elettrodo l di metallo impiantato nel fascio mediale del proencefalo, il sistema di ricompensa cerebrale e determina autostimolazione per diversi giorni trascurando acqua, cibo e sonno. La curva del oscilloscopio indica la progressione dello stimolo. James Olds,, Peter Millner, 1951 Mc Gill University

39 Sostanze in grado di indurre Abuso e Dipendenza agiscono a diversi livelli sui Neuroni Dopaminergici Mesolimbici

40 Anatomia del sistema reward Il sistema della gratificazione ( mesolimbico-corticale corticale ), da un punto di vista anatomico, è formato da due stazioni neuronali e precisamente dalla Area Ventro Tegmentale ( VTA ) e dal Nucleo Accumbens ( NA ), a cui afferiscono numerose altre stazioni neuronali. Fonte: Nestler EJ 2002

41 Biochimica del sistema reward Il sistema di ricompensa è costituito da diversi sistemi neurotrasmettitoriali : dopaminergico, oppioidergico, gabaergico,, serotoninergico, adrenergico. I sistemi più importanti sono però : - quello dopaminergico coinvolto nella spinta motivazionale alla ricerca dello stimolo gratificante, -quello oppioidergico invece, medierebbe i processi di gratificazione conseguenti al consumo di sostanze.

42 Aspetti Filogenetici: ruolo naturale del sistema di reward La funzione naturale del sistema di gratificazione cerebrale è quella di incentivare i comportamenti importanti per la sopravvivenza dell individuo o della specie - vantaggio evolutivo -quali l alimentazione,, la sessualità/riproduzione /riproduzione,, l uccisione l del nemico

43 Natural Rewards Elevate Dopamine Levels % of Basal DA Output Empty FOOD Box Feeding NAc shell Time (min) DA Concentration (% Baseline) Sample Number SEX Female Present Copulation Frequency Mounts Intromissions Ejaculations Di Chiara et al., Neuroscience, Fiorino and Phillips, J. Neuroscience, 1997.

44 L aumento della DA nell accumbens dice al cervello: attento! focalizza tutti gli elementi ambientali associati e memorizzali nell amigdala e nell ippocampo in previsione di eventi futuri. Ippocampo Amigdala Amigdala Ippocampo

45 Ciò modifica l importanza dello stimolo ambientale che da neutro diventa carico di significati ( salienza )) e in grado di scatenare il comportamento impulsivo di ricerca ( craving ). Quando re-incontra lo stimolo, il cervello dirà al soggetto : il cibo/il partner sex è disponibile, devi averne desiderio!! La DA serve infatti a dire al cervello che cosa è importante per sopravvivere: segnali di allerta sul sesso, il cibo, il piacere, ma anche il pericolo e il dolore

46 Presentando a una persona un cibo per lei gratificante si registra un aumento di DA nel sistema di ricompensa semplicemente annusando e guardando il cibo. La risposta neurochimica è la stessa dei tossicodipendenti che guardano un video in cui altri assumono droghe. La dopamina è un potente motivatore : quando è liberata comunica che bisogna attivarsi per realizzare un obiettivo.

47 Grado di stimolazione dei centri nervosi dopo esposizione a stimoli naturali ( cibo, sex ) e Coca

48 Effects of Drugs and GAP on Dopamine Release AMPHETAMINE Accumbens 400 Accumbens G.A.P. % of Basal Release DA DOPAC HVA % of Basal Release DA DOPAC HVA hr Time After Amphetamine hr Time After Win Di Chiara and Imperato, PNAS, 1988

49 Condizionamento Classico ( Pavlov )

50 Che cosa succede nel cervello durante il desiderio compulsivo, il craving? Se Pavlov avesse potuto guardare dentro al cervello del suo cane, avrebbe probabilmente osservato un aumento di dopamina ogni volta che agli animali veniva presentato lo stimolo associato alla carne ( la loro gratificazione ).

51 La storia di Phineas Cage Nel 1848 Phineas faceva il caposquadra addetto alla posa dei binari per la Rutland and Burlington Railroad di San Francisco. Era uomo efficiente, integrato, affettuoso, 25 anni e un cuore così. Ma il 13 settembre, preparando le mine per livellare il percorso dei binari commise un errore. La roccia veniva sapientemente scavata con lunghi fori nei quali la polvere da sparo veniva compressa con un calcatoio,, un cilindro di ferro lungo più di un metro e del diametro di 3 centimetri.

52 Dimenticò di coprire la polvere da sparo con della sabbia e quando spinse il cilindro nella roccia, la polvere esplose. Il cilindro venne sparato indietro come un razzo e trapassò il cranio di Phineas da parte a parte: un carotaggio che lesionò l area prefrontale ventro-mediale. L'uomo cadde a terra, mormorò qualcosa, si rialzò e andò a cercare un dottore,, sotto gli occhi sbalorditi dei compagni.

53 La cosa interessante fu che Fineas non morì ( nel 1948 non c erano c gli antibiotici ) : l'asportazione di parte del suo cervello non aveva prodotto danni alla sua intelligenza né alle sue capacità motorie, però aveva lasciato il segno. Da morigerato e rispettoso che era divenne alcolista, aggressivo, intollerante, volgare, diceva parolacce, voleva tutto e subito. Fu licenziato e dodici anni dopo morì.

54 La sua esperienza aprì nuovi orizzonti alle neonate neurochirurgia e neurobiologia gettando luce sulle funzioni di quest area ma anche su come agiscono le droghe sul cervello. L area pre-frontale è infatti associata con la capacità di assumere decisioni vantaggiose sul lungo periodo: ( gambling task : ci sono mazzi vantaggiosi subito ma non a lungo termine e viceversa ). Lesioni di quest area determinano ipersessualità, relazioni sociali povere, tendenza al gambling, all abuso abuso di alcol, scarsa lealtà,, assenza di sensi di colpa.

55 Alterazioni non anatomiche ma funzionali di quest area, visibili a PET e RMI, con esiti al gambling task intermedi fra lesioni organiche e controlli sani,, sono state riscontrate anche nei disturbi impulsivi : - nei disturbi di personalità esplosivo-intermittente, intermittente, - impulsivo aggressivo, -antisociali, -nei pazienti omicidi -nel 70% dei soggetti con dipendenze da sostanze o GAP Stimoli salienti ( intenso craving ) stimolano l area orbito-frontale che risulta inattiva alla PET nelle fasi di non assunzione.

56 L attivazione protratta del sistema dopaminergico, infatti porterebbe nel tempo ad una disfunzione della corteccia orbito frontale, tramite la mediazione di circuiti striato-talamo talamo-orbitofrontali, responsabile del discontrollo degli impulsi. Questo modello implica che la sola gratificazione di per sés non èsufficiente per mantenere una situazione di dipendenza ma che sarebbero necessarie alterazioni di aree nobili come la corteccia orbitofrontale.

57 La Terapia

58 Si avvale di : Il Trattamento del G.A.P. 1) Terapie Farmacologiche : - per impulsività ( SSRI ); - per trattamento psicopatologie correlate 2) Terapie verbali -Target : individuali familiari di Gruppo - Metodo : * self-help * cognitivo-comportamentali comportamentali (+ educative) * psicodinamiche -Contesto : ambulatoriali -residenziali ( C.T. )

59 Grazie per la pazienza! Vincenzo Marino

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