Azienda Pubblica di Servizi alla Persona MOD. 1 Casa di Riposo - RSA Vittorio Emanuele II B A R I

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1 Azienda Pubblica di Servizi alla Persona MOD. 1 Casa di Riposo - RSA Vittorio Emanuele II B A R I OGGETTO: DOMANDA DI AMMISSIONE. Al Sig. Direttore Generale della A.S.P. CASA DI RIPOSO Vittorio Emanuele II Via Napoli n 332 B A R I _l_ sottoscritt C.F. nat_ a Prov. di il residente a Prov. di via n. paternità maternità CAP tel., stato civile Cognome e Nome del coniuge C H I E D E di essere accolt presso codesta struttura a tempo indeterminato e con alloggiamento: A tal fine si impegna : 1. a comunicare tempestivamente eventuali rinunce; 2. ad osservare il Regolamento della Struttura; 3. ad accettare eventuali provvedimenti motivati di dimissione. Dichiara: 1. di avere preso atto dell ammontare della retta giornaliera di degenza; 2. di garantire che tale retta ed i suoi eventuali aumenti sarà corrisposta da ordinario singolo (nome, cognome e relazione di parentela) come da regolare impegnativa prodotta contestualmente alla presente; 3. ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/03, di avere ricevuto dall A.S.P. Casa di Riposo completa informativa sul trattamento dei dati personali e di esprimere il proprio consenso al trattamento ed alla comunicazione dei medesimi ed in particolare di quelli considerati sensibili della medesima legge, o che possano costituire oggetto di trattamento per le finalità di una corretta gestione dei rapporti intercorrenti con la Casa di Riposo, Consulenti, Enti Previdenziali ed Assistenziali, Istituti di Credito, Enti Pubblici Nazionali, Regionali e Provinciali, eccetera, sempre nei limiti per le finalità e la durata precisati nell informativa. Comunica i seguenti nominativi ed indirizzi di famigliari e/o conoscenti ai quali l Ente potrà rivolgersi in caso di necessità: Relazione Cognome e Nome Indirizzo Telefono di parentela Bari, lì.. Impossibilitato a firmare per: Distinti saluti. Firma Teste: Teste:

2 Azienda Pubblica di Servizi alla Persona MOD. 2 Casa di Riposo - RSA Vittorio Emanuele II B A R I Al Sig. Direttore Generale della A.S.P. CASA DI RIPOSO Vittorio Emanuele II Via Napoli n 332 B A R I OGGETTO: DOMANDA DI AMMISSIONE. _l_ sottoscritt C.F. nat_ a Prov. di il residente a Prov. di via n. CAP tel., stato civile Cognome e Nome del coniuge C H I E D E di essere accolt presso codesto Centro Ricreativo per Anziani: A tal fine si impegna : 1. a comunicare tempestivamente eventuali rinunce; 2. ad osservare il Regolamento della Struttura; 3. ad accettare eventuali provvedimenti motivati di dimissione. (nome, cognome e relazione di parentela) come da regolare impegnativa prodotta contestualmente alla presente; 3. ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/03, di avere ricevuto dall A.S.P. Casa di Riposo completa informativa sul trattamento dei dati personali e di esprimere il proprio consenso al trattamento ed alla comunicazione dei medesimi ed in particolare di quelli considerati sensibili della medesima legge, o che possano costituire oggetto di trattamento per le finalità di una corretta gestione dei rapporti intercorrenti con la Casa di Riposo, Consulenti, Enti Previdenziali ed Assistenziali, Istituti di Credito, Enti Pubblici Nazionali, Regionali e Provinciali, eccetera, sempre nei limiti per le finalità e la durata precisati nell informativa. Bari, lì.. Distinti saluti. Impossibilitato a firmare per: Firma Teste: Teste:

3 Azienda Pubblica di Servizi alla Persona MOD. 3 Casa di Riposo - RSA Vittorio Emanuele II B A R I D.LGS. n. 196/03 INFORMATIVA E RICHIESTA DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DATI PERSONALI. - Allegata alla domanda di ammissione presso la Casa di Riposo - Le comunichiamo che, per l instaurazione e la gestione della sua assistenza presso questo Ente, questa Amministrazione entrerà in possesso di dati personali Suoi e dei Suoi famigliari dal momento della presentazione della domanda di ammissione. La informiamo pertanto che tali dati saranno trattati con il supporto di mezzi cartacei, informatici e telematici per la gestione dei rapporti con questo Ente, con gli Enti di previdenza ed assistenza, con l Amministrazione dello Stato, con la Regione, la Provincia, il Comune, con gli Istituti di Credito per il pa-gamento delle rette di degenza, nonché con altre Persone ed Enti preposti al fine di adempiere a tutti gli obblighi legali, sanitari, assistenziali e statistici connessi. Il conferimento dei dati è doveroso per quanto è richiesto dai predetti obblighi e pertanto, l eventuale rifiuto a fornirli in tutto o in parte può comportare l impossibilità per l Ente di dare esecuzione all ammissione, o di svolgere correttamente tutti gli adempimenti connessi al rapporto d assistenza. L Ente potrà trattare dati che la Legge definisce sensibili in quanto idonei a rilevare ad esempio: a) lo stato di salute; b) l origine razziale ed etnica; c) le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere; d) l adesione a Partiti, Sindacati, Associazioni od Organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale. Tutti i dati predetti e gli altri costituenti il Suo rapporto d assistenza con questo Ente verranno conservati, anche dopo la cessazione del rapporto medesimo, per l espletamento di tutti i residui adempimenti connessi o derivanti dalla conclusione stessa. Salvo che per la gestione sanitaria, per la quale il Suo Medico di fiducia compilerà un diario clinico soggetto al segreto professionale, responsabile per questo Ente del trattamento dei Suoi dati personali è: Geom. NICOLA ZAMBETTI che, ai fini del D.Lgs. 196/03, ha il seguente indirizzo: via Napoli n 332 c/o ASP Casa di Riposo Bari. La informiamo infine che l art. 13 del predetto D.Lgs. 193/03, Le conferisce specifici diritti, in particolare: - ottenere la conferma circa l esistenza o meno di dati che la riguardano; - conoscere l origine dei dati, la logica e le finalità su cui si basa il trattamento; - ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco di dati trattati in violazio-ne di Legge, l aggiornamento, la rettificazione e l integrazione dei dati stessi; - opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati stessi. Per le finalità sopra esposte Le richiediamo quindi di formulare esplicito consenso. Formula di acquisizione del consenso dell'interessato Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. 196/2003, l'interessato: - presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa? (qualora il trattamento non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all'art. 24 del D.lgs. 196/2003) Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa? (nel caso in cui sia prevista la comunicazione dei dati e non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui agli artt. 61 e 86 del D.lgs. 196/2003) Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell'ambito indicato nell'informativa? (nel caso in cui sia prevista la diffusione dei dati e non rientri in una delle ipotesi di esenzione di cui all'artt. 24 e 61 del D.lgs. 196/2003) Do il consenso Nego il consenso - presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa. (nel caso in cui sia previsto anche il trattamento di dati sensibili) Do il consenso Nego il consenso Luogo... Data... Nome... Cognome... Firma leggibile *... * La forma scritta è necessaria solo per il consenso al trattamento dei dati sensibili. Distinti saluti. Geom. Nicola Zambetti Titolare del trattamento dei dati

4 MOD. 4 DICHIARAZIONE D IMPEGNO EX ART. 433 E SEGUENTI DEL CODICE CIVILE. Oggi,, alle ore, presso l Ufficio di Segreteria dell ASP CASA DI RIPOSO Vittorio Emanuele II di Bari sono presenti i Sigg.ri: tutti congiunti di i quali, alla presenza del Direttore Generale dell ASP e dei testimoni:,dichiarano e si impegnano in solido fra di loro a quanto segue: 1. a corrispondere mensilmente la retta di degenza in vigore per l Ospite suindicat entro i primi giorni di ogni periodo, nonché tutti gli aumenti della predetta retta giornaliera di degenza che verranno stabiliti dal Consiglio di Amministrazione della Casa di Riposo; 2. al pagamento delle eventuali spese medicinali e cure particolari da prestarsi all Ospite medesimo; 3. al pagamento delle spese di accompagnamento per visite specialistiche ed indagini diagnostico-strumentali fuori sede; 4. a provvedere per le dimissioni tempestive ed insindacabili dell Ospite in parola su richiesta motivata dell Amministrazione dell Ente; 5. a provvedere tempestivamente per le onoranze funebri in caso di decesso dell Ospite presso codesta Casa di Riposo. La presente viene resa ai sensi dell Art. 433 e segg. del Codice Civile e, pertanto, l Amministrazione dell ASP in caso di necessità avrà ad avvalersi di tutti gli strumenti previsti dall Ordinamento per il rispetto dell impegno qui assunto.= Il presente è assoggettabile ad imposta di registro in caso d uso.= LETTO, CONFERMATO e SOTTOSCRITTO in Bari, Sede dell ASP Casa di Riposo Vittorio Emanuele II in data come sopra. 1 TESTE: 2 TESTE: Atteso che le firme di cui sopra sono state apposte in mia presenza dai dichiaranti e testimoni previa verifica e accertamento della Loro identità.= IL DIRETTORE GENERALE

5 DOCUMENTI DA ALLEGARE Fotocopia del Libretto di pensione del richiedente; Certificato di stato di famiglia; Certificato di stato di nascita; ovvero, dichiarazione sostitutiva Certificato di stato di residenza; Certificato generale del casellario giudiziale; Relazione del Medico curante in merito a assenza di malattie infettive e disponibilità dell Ospite alla vita comunitarie, unitamente ad eventuali esiti esami (eventuale): hbsag anti hcv anti hiv 1 e 2 rx torace vaccinazione antitetanica Deliberazione del Comune di residenza concernente la garanzia per il pagamento della retta di degenza (eventuale) Certificazione di non autosufficienza rilasciata dal Medico Curante (eventuale); Eventuale verbale di accertamento d invalidità civile (eventuale).

6 MODULO DI LIBERATORIA MOD 5 Azienda Pubblica di Servizi alla Persona Casa di Riposo - RSA Vittorio Emanuele II B A R I IO SOTTOSCRITT... NATA\O. A.....IL... RESIDENTE A......PROVINCIA... IN VIA.... TEL IN QUALITA DI.. DI NOME....COGNOME... NATA\O A......IL... RESIDENTE A...PROVINCIA... IN VIA TEL DICHIARO L AVVENUTA RESTITUZIONE DA PARTE DELL A.S.P. CASA DI RIPOSO VITTORIO EMANUELE II - BARI DI TUTTA LA DOCUMENTAZIONE POSSEDUTA IN ARCHIVIO (ESAMI ESEGUITI, EVENTUALI REFERTI DELLE VISITE SPECIALISTICHE PRATICATE, LIBRETTO DI PENSIONE, ECC.) APPRESSO ELENCATA: AL FINE DI CONSENTIRE UNA CONTINUITÀ DELL ASSISTENZA DELL OSPITE USCENTE, ANCHE A DOMICILIO O PRESSO ALTRE STRUTTURE E DI ESONERARE L A.S.P. CASA DI RIPOSO SIA DA PROBLEMATICHE ATTINENTI ALLA GESTIONE DELLA DOCUMENTAZIONE PERSONALE DELL OSPITE USCENTE, SIA DA OGNI RESPONSABILITA' PER DANNI INFORTUNISTICI O DI SALUTE DAL MOMENTO DELL USCITA DALLA PRESENTE CASA DI RIPOSO. Bari, lì... FIRMA...

7 ATTO DI DELEGA MOD 6 SERVIZIO DI DEPOSITO A CUSTODIA PRESSO LA CASSA INTERNA DELLA ASP CASA DI RIPOSO VITTORIO EMANUELE II Visto il REGOLAMENTO DI GESTIONE DELLA STRUTTURA RESIDENZIALE ASP DI BARI il / la sottoscritta RICHIEDE di usufruire del servizio di deposito a custodia presso le strutture residenziali per anziani DELEGA il Responsabile della ASP Casa di Riposo a prelevare in data la somma di Euro dal libretto al portatore a me intestato n. Ag. DICHIARA di aver ricevuto in data dalla suddetta delegata la somma di Euro Bari, lì.. IL TITOLARE IL DELEGATO E informat ed autorizza la raccolta dei dati per l emanazione del provvedimento amministrativo ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/03. Firma

8 MOD 7 SCHEDA DI RECLAMO SEGNALAZIONE -SUGGERIMENTO ASP CASA DI RIPOSO VITTORIO EMANUELE II Via Napoli n Bari Tel Il/La sottoscritto/a in qualità di (barrare una casella): Utente della Casa di Riposo Familiare dell Utente Altro presenta il seguente il reclamo riguardante (descrizione del reclamo o del suggerimento): Data Firma leggibile INFORMATIVA PRIVACY: I dati personali saranno utilizzati dall Ufficio interessato esclusivamente per le operazioni necessarie alla soluzione del problema e per informare l interessato sull esito del suo reclamo/suggerimento. Qualora il reclamo coinvolga altri enti o aziende, i dati saranno comunicati all ufficio preposto alla materia. E possibile non indicare le proprie generalità. In tal caso l osservazione sarà esaminata in forma anonima ma non sarà possibile rispondere all interessato. Sono garantiti i diritti di cui all art, 7 D.Lgs. 196/2003. (2) Qualora non si conosca l Ufficio o Servizio interessato, l indicazione può essere omessa. Sarà cura dell Ufficio Relazioni col Pubblico trasmettere l osservazione all Ufficio competente. IL MODELLO PUO ESSERE CONSEGNATO AL PERSONALE DELL'UFFICIO RELAZIONI COL PUBBLICO, O INVIATO PER POSTA O VIA FAX.

9 Azienda Pubblica di Servizi alla Persona ASP - Casa di Riposo - RSA Vittorio Emanuele II B A R I Iscrizione Registro Regionale - Atto Dirigenziale , n 49 MOD. 8 Questionario di Customer satisfaction OSPITI Valutazione del Servizio Per ciascuna domanda del questionario Le chiediamo di esprimere un voto da 1 a 4 barrando il numero scelto. Se non fosse possibile, in base alla Sua conoscenza ed esperienza, valutare alcune voci, Le chiediamo di barrare lo 0. 1=scadente; 2= appena sufficiente; 3= migliorabile; 4=ottimo; 0= non sono in grado di valutare questa voce In base alla sua conoscenza ed esperienza COME VALUTA: Le modalità con cui è stato accolto ed inserito in struttura? Le informazioni ricevute al momento del Suo ingresso in struttura? La disponibilità dell Assistente Sociale ad ascoltarla e a rispondere alle Sue domande? Il trattamento ricevuto dal Personale Infermieristico? Il trattamento ricevuto dal Personale di Assistenza? Il servizio di igiene e cura della Sua persona? Gli orari di vita del reparto (sveglia, alzata, messa a letto, ecc.)? La quantità, la qualità e la frequenza delle attività di animazione? La varietà di cibo proposto? La qualità del cibo che mangia? Il servizio dei pasti dal punto di vista igienico? Il servizio di refezione preparazione della tavola, presentazione e distribuzione dei pasti? Il livello di pulizia e igiene dei servizi igienici? Il livello di pulizia e igiene della Sua stanza?

10 Il livello di pulizia e cura degli indumenti e della biancheria provenienti dalla lavanderia? I tempi di consegna della lavanderia? L assistenza spirituale religiosa? Il servizio di parrucchiera/barbiere e pedicure? L aspetto ( luminosità, arredi e colori) degli spazi comuni (soggiorni, sale pranzo, sale tv, ecc.)? L aspetto dei servizi igienici? L aspetto (luminosità, arredi e colori) della sua stanza? La temperatura degli ambienti? La ventilazione (ricambio aria, odori) degli ambienti? Il rispetto della Sua riservatezza personale? I servizi amministrativi? Le relazioni interpersonali tra gli ospiti (socializzazione)? I rapporti con l ambiente esterno? Dovendo esprimere un giudizio complessivo sulla Casa di Riposo, come considera i servizi offerti? Note e suggerimenti Se desidera esprimere suggerimenti e considerazioni utili a migliorare il servizio può usare questo spazio. Grazie! Dati di chi ha compilato il questionario La preghiamo di barrare la casella corrispondente ai Suoi dati. SESSO Maschio Femmina

11 A QUALE CLASSE DI ETA APPARTIENE? Meno di 65 anni Da 66 a 70 anni Da 71 a 75 anni Da 76 a 80 anni Da 81 a 85 anni Da 86 a 90 anni Da 91 a 95 anni Oltre i 95 anni DA QUANTO TEMPO E OSPITE DELL ISTITUTO? Meno di 6 mesi Da 6 mesi a 2 anni Da 2 a 5 anni Da più di 5 anni GRAZIE MILLE PER LA SUA PREZIOSA COLLABORAZIONE! DATA: FIRMA DEL RILEVATORE: