INDICAZIONI ALL'ELETTROMIOGRAFIA

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1 CORSO DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE ANNO SIENA INDICAZIONI ALL'ELETTROMIOGRAFIA Dott. Carmelo Morena

2 INTRODUZIONE Il nervo e il muscolo non sono accessibili dalla superficie, la loro funzione può essere indagata attraverso indagini elettrofisiologiche (elettromiografia ed elettroneurografia) che, partendo dalla conoscenza delle caratteristiche fisiologiche della trasmissione e della eccitabilità, consentono un approfondimento diagnostico basato su dati obiettivi e quantificabili. L'elettromiografia studia l'unità motoria ed i processi patologici cui essa può andare incontro. L'elettroneurografia studia la velocità di conduzione motoria e/o sensitiva dei nervi periferici. Entrambe le metodiche possono essere considerate branche della neurofisiopatologia capaci di fornire un valido contributo diagnostico nell'affrontare lo studio del sistema nervoso periferico e delle sue patologie.

3 ELETTROMIOGRAFIA L'elettromiografia (EMG) è un indagine strumentale invasiva ed è di aiuto nell' inquadramento diagnostico e terapeutico di molte malattie neurologiche. Non è un esame urgente, poichè certe lesioni dei nervi periferici o dei muscoli si valutano solo dopo un certo lasso di tempo. Il medico informa il paziente sulle caratteristiche tecniche dell'esame e come si svolge. Per la prima parte dell'esame vengono usati degli elettrodi di superficie (dischetti adesivi) che registrano i potenziali elettrici ottenuti stimolando elettricamente la fibre nervose. Per la seconda parte dell'esame vengono usati degli elettrodi ad ago concentrico monouso, che registrano l'attività del muscolo in cui vengono inseriti. E' importante sapere che, se si verifica un aumento delle CPK fino a tre volte il valore massimo normale, può essere causato dall'inserzione dell'ago elettrodo. La normalizzazione di tale valore avviene dopo 7-10 giorni.

4 SINTOMI CLINICI E ELETTROMIOGRAFIA Tra i vari sintomi che indirizzano il medico a far eseguire un esame EMG i più importanti sono Ipoestesie Parestesie Disestesie Ipostenia Crampi Dolore Fascicolazioni Miochimie

5 PRECAUZIONI NELL'ESECUZIONE DELL'ELETTROMIOGRAFIA L'esecuzione delle velocità di conduzione potrebbe interferire con il funzionamento di pace-maker (P.M.) o dispositivi similari, es. cardiovertitori o defibrillatori, soprattutto nel caso in cui stimoli particolarmente intensi possano essere rilevati come attività elettrica cardiaca anomala. La letteratura non riporta casi di malfunzionamento di pace-maker durante l'esecuzione di velocità di conduzione standard, tuttavia l'esecuzione dell'esame in portatori di P.M. dovrebbe essere accuratamente ponderato alla luce del rapporto rischio/beneficio.

6 ELETTROMIOGRAFIA E RISCHIO EMORRAGICO E' normale che l'emg ad ago produca piccoli sanguinamenti ed eventuali lividi che si risolvono spontaneamente. Pazienti con alterazioni della coagulazione ( es. emofilia, grave insufficienza epatica, terapia con anticoagulanti: coumadin, sintrom o eparina )possono incorrere in sanguinamenti più importanti, che in rari casi possono determinare delle complicanze (es. sindromi compartimentali, ovvero il danno del muscolo che rimane compresso dallo stesso sangue che si accumula al suo interno). Possono comunque sottoporsi all'esame, anche se è importante informare lo specialista che potrà valutare meglio quali muscoli indagare e con quale modalità utilizzare l'ago. Le terapie antiaggreganti piastriniche non sono state associate ad aumentato rischio emorragico in corso di EMG, pertanto i pazienti che assumano aspirina, ascriptin (peraltro molto utilizzate) non è necessario che seguano precauzioni particolari.

7 ELETTROMIOGRAFIA: TECNICA DI ESECUZIONE L'analisi ad ago viene effettuata sui singoli muscoli, prevalentemente degli arti, dei quali si valuta l'attività elettrica a riposo e durante l'attivazione massimale. Nel soggetto normale, nel muscolo a riposo non deve essere registrata alcuna attività bioelettrica, mentre durante la contrazione massimale si deve osservare il progressivo reclutamento di Potenziali di Unità Motoria (PUM) fino al raggiungimento del quadro di interferenza nel quale i singoli PUM non sono più riconoscibili l'uno dall'altro.

8 ELETTRONEUROGRAFIA L' Elettroneurografia misura la velocità di conduzione motoria (VCM) e sensitiva (VCS) dei singoli tronchi nervosi stimolati con scosse elettriche applicate in uno o più punti lungo il decorso dei nervi. L'effetto dello stimolo elettrico è la comparsa di potenziali d'azione motori (MAP) o sensitivi (SAP) dei quali si calcola la latenza e l'ampiezza di stimolazione a quello di registrazione e il tempo impiegato dall'impulso a percorrerlo.

9 VARI QUADRI ALL'ESAME EMG Una neuropatia spesso è caratterizzata da diminuzione della VCM o della VCS; l'ampiezza dei MAP e dei SAP può essere normale o ridotta. La combinazione di questi reperti permette di distinguere l'interessamento prevalente del rivestimento mielinico (neuropatie demielinizzanti-guillain-barrè,ecc) dalla sofferenza delle fibre nervose (neuropatie assonali-charcot-marie-tooth, Malattia di Friederic,ecc). Una radicolopatia compressiva da ernia discale può produrre un quadro di denervazione dei muscoli innervati da quelle radici, esaminati con l'agoelettrodo. Nelle miopatie sia degenerative che infiammatorie si osservano vari quadri di alterazione specifici. Nella miastenia gravis, una condizione indotta da anticorpi contro la placca motrice, la stimolazione ripetitiva di un nervo a 3c/s produce la cosiddetta risposta elettrodecrementale, ossia un MAP di ampiezza progressivamente decrescente.

10 QUANDO ESEGUIRE L'ELETTROMIOGRAFIA L'EMG va eseguita urgentemente solo in poche condizioni. Tra queste la poliradicolonevrite demielinizzante, acuta (sindrome di Guillain -Barrè) o cronica, nella quale l'indagine elettromiografica è di primaria importanza sia nella formulazione della diagnosi che della prognosi. In tutti gli altri casi l'emg si deve considerare un esame di completamento della clinica. Ad esempio in particolare nelle neuropatie da intrappolamento (sindrome del tunnel carpale, ecc..) l'emg permette di accertare l'esatto punto di compressione del nervo una volta che la clinica (test di Tinel e test di Phalen) abbia posto il sospetto diagnostico.

11 NERVO LDM (msec) RANGE NORMALI DELLA CONDUZIONE NERVOSA VCM (m/s) SAP (msec) VCS (m/s) Mediano Ulnare 3,49+-0,3(4,1) 2,6+-0,4(3,4) 57,7+-4,9(48) 59,0+-5,0(49) 2,8+-0,3(3,2-3,3) 2,5+-0,3(3,1) 56+-6,0(44) 55+-5,5(44) SPE 3,7+-0,8(5,5) 48,0+-3,0(42) SPI 4,0+-1,0(6,0) 48,0+-3,6(41) RADIALE _ 62+-5,1(51) RAMO SENSITIVO RADIALE _ 58+-6(44) SURALE _ 52,5+-5,6(42) FEMORE CUTANEO LATERALE _ 47,9+-3,7(40) FEMORALE _ 70,7+-7,8(55)

12 SINDROME DEL TUNNEL CARPALE La sindrome del tunnel carpale (STC) è la più frequente delle mononeuropatie compressive ed è stata la prima ad essere individuata e studiata. L'EMG risulta decisiva nella diagnosi potendo facilmente misurare il MAP (o LDM latenza distale motoria), stimolando il nervo al polso e registrando dal muscolo abduttore breve del pollice (ABP). Il potenziale sensitivo (SAP) è registrato stimolando il 2 o 3 dito con elettrodi ad anello e derivando dal polso. I valori normali di MAP sono compresi tra 2 e 4 msec mentre quelli di VCM nel tratto polso-gomito tra 48 e 65 m/s. Il range normale del SAP è di 2,8±0,3msec con valore limite fissato a 3,2-3,3msec mentre quello della VCS è di 56±6,0m/sec con valore limite di 44m/sec. MAP(OLDM) VCM SAP VCS 3,49+-0,3 (4,1) 57,7+-0,5 (48) 2,84+-0,3 (3,2-3,3) 56,2+-5,8 (44) msec m/s msec m/s.

13 SINDROME DEL TUNNEL CARPALE Nelle STC iniziali o lievi i reperti motori possono essere nella norma mentre i reperti sensitivi sono patologici con SAP aumentato e VCS ridotta. Nelle STC di media gravità vi è un variabile ritardo del MAP e del SAP con riduzione anche marcata della VCS mentre la VCM nel tratto polso- gomito deve essere normale, anche se in alcuni casi vi può essere un lieve decremento che testimonia una neuropatia ascendente. In alcune forme, il MAP non è aumentato, ma le caratteristiche del potenziale M sono anomale per ampiezza,durata e forma. Nelle STC gravi il MAP è molto ritardato (con valori di 7-12msec) con risposte M di bassa ampiezza, slargate e polifasiche; la VCM nel tratto polso-gomito continua a rimanere nel range della normalità. I reperti sensitivi sono alterati con SAP disperso. Nelle STC più gravi (paretiche) si può avere una sofferenza neurogena del muscolo ABP con attività di fibrillazione e scarso o nullo reclutamento volontario; talora è impossibile ottenere una risposta muscolare con la stimolazione del nervo.

14 PRINCIPALI DIAGNOSI CHE POSSIAMO ACQUISIRE CON L'EMG AFFEZIONI DELLA CELLULA NERVOSA E DEL SUO ASSONE -Polineuropatie tossiche,metaboliche,alcoliche,uremiche,iatrogene,polineuropatia di charcot-marie-thooht,di dejerin-sottas,di Guillain Barrè,Neuropatia diabetica. Poliradicolopatie,radicolopatie cervicali e lombosacrali, Compressioni Midollari,Sciatica Paralitica. Lesioni dei tronchi nervosi (traumi del plesso brachiale,ecc.). Lesione traumatiche dei nervi periferici (n. Radiale,n. Mediano,n. Ulnare,n. Femorale,n. Sciatico Popliteo esterno,ecc.). Paresi o paralisi periferiche dei nervi:paralisi periferica idiopatica del N. facciale,del N. radiale. Compressioni croniche dei nervi periferici (Sindrome del tunnel carpale,sindrome del tunnel tarsale,arcata di Frose, Epicondilite, Gujon,ecc.). Valutazione funzionale del Plesso pudendo (etiologia dell'impotenza maschile). PATOLOGIA DELLA GIUNZIONE NEUROMUSCOLARE -Miastenia gravis,sindrome di Lambert-Eaton. MALATTIE MUSCOLARI -Miopatie,Polimiosite,Distrofie muscolari,traumi muscolari. PATOLOGIE DEL MOTONEURONE -Sclerosi Laterale Amiotrofica,Sirongomielia e Mielopatia. STATI SPASTICI -Crampi,Spasmi,Fenomeni similari,sclerosi Multipla,Parkinson. TRATTAMENTI MEDICO LEGALI -Lesioni traumatiche di varia natura delle strutture neuromuscolari periferiche.

15 CONCLUSIONI La conoscenza della semeiotica, della clinica, dei parametri di base di elettrofisiologia e dei range normali delle velocità di conduzione nervosa permette di leggere il referto elettromiografico e quindi il medico di medicina generale potrà avere una possibilità in più per avvalorare le ipotesi diagnostiche leggendo in maniera critica un studio elettromiografico e confrontatosi con le conclusioni riportate dallo specialista che ha eseguito l'esame.