ISTITUTO DI PSICOTERAPIA FAMILIARE E RELAZIONALE DI BARI (I.P.F.R.) Direttore: Pasquale Chianura

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1 ISTITUTO DI PSICOTERAPIA FAMILIARE E RELAZIONALE DI BARI (I.P.F.R.) Direttore: Pasquale Chianura

2 La cosa principale è il gioco medesimo, giuro che non è la brama di vincere del danaro, sebbene ne abbia un bisogno grandissimo ( ). Provavo soltanto un piacere incredibile dovuto al successo, alla vittoria, al potere ( ). Fui assalito da un desiderio spasmodico di rischiare. Forse dopo aver provato tante sensazioni l animo non si sente mai sazio, ma eccitato da esse, ne chiede sempre altre, sempre più intense fino alla totale estenuazione. Dostoevskij, 1866

3 Il gioco d azzardo patologico è un disturbo progressivo cronico, fortemente disabilitante, associato ad una elevata percentuale di tentativi suicidi. E frequentemente sottodiagnosticato e spesso è complicato dalla comorbidità con altri disturbi.

4 Milioni di persone giocano d azzardo almeno una volta nella loro vita, ed un altissima percentuale lo fa in maniera regolare: si stima che almeno l 80% della popolazione adulta italiana sia coinvolta nel gioco d azzardo. Attualmente, questa passione si sta rapidamente trasformando in un problema di massa: questo è dovuto sia alla maggiore accessibilità di alcune forme legali di gioco, che alle possibilità offerte dalle nuove tecnologie, quali internet. Stiamo, quindi, assistendo ad un aumento drammatico del numero dei giocatori che includono anche molte donne adolescenti. Dal punto di vista clinico, pur rappresentando un entità autonoma, il gioco d azzardo patologico condivide caratteristiche sintomatologiche tipiche del disturbo ossessivo- compulsivo e delle dipendenze, condizioni a cui spesso si accompagna, insieme anche a disturbi dell umore e al disturbo da deficit dell attenzione.

5 Si parla di gioco d azzardo patologico ( pathological gambling) quando, da attività piacevole ed eccitante, il gioco diventa una dipendenza, grave e distruttiva. La gravità, l essere indice di patologia (l essere, cioè, gioco d azzardo patologico) deriva dal fatto che esso irrompe nella vita del soggetto determinando una compromissione del suo normale funzionamento, con ripercussioni devastanti sulla vita di relazione e di famiglia, sulle attività lavorative e ricreative, e spesso, con conseguenze gravi anche da un punto di vista legale.

6 Esistono dei precisi criteri diagnostici per il gioco d azzardo patologico; i criteri del DSM-IV sono costruiti sulla falsariga di quelli per la dipendenza da sostanze (alcool o droghe). In particolare, alcuni dei criteri (quali: Ha bisogno di giocare d azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l eccitazione desiderata ; Ha ripetutamente tentato senza successo di controllare, ridurre, o interrompere il gioco d azzardo ; ed E irrequieto o irritabile quando tenta di ridurre o interrompere il gioco d azzardo ) ricalcano fedelmente i criteri per la dipendenza da sostanze (equivalenti dei concetti di tolleranza e astinenza); l unica differenza consiste nella mancanza di una sostanza nel caso del gioco d azzardo patologico. Come nel caso della dipendenza, inoltre, viene sottolineato che il gioco diventa patologico quando il soggetto perde il controllo sul comportamento (in questo caso, sul gioco).

7 L ICD-10 definisce infatti il gioco d azzardo patologico come un gioco d azzardo persistentemente ripetuto che continua e spesso aumenta, nonostante le negative conseguenze finanziarie (impoverimento economico) e sociali ( compromissione della vita relazionale sociale). Questa scelta di terminologia riflette, inoltre, una concezione del gioco d azzardo patologico di equivalenza alle dipendenze. Tuttavia è opportuno ricordare che molti dei casi di gioco d azzardo patologico che si osservano nella pratica clinica psichiatrica non sono del tutto assimilabili alle dipendenze, in quanto presentano alcune caratteristiche tipiche dei disturbi compulsivi e fondamentalmente la difficoltà ad inibire o dilazionare un azione o un impulso, il che risulta in un comportamento ripetitivo. Questo aspetto comune fra il gioco d azzardo patologico e altri disturbi ha spinto alcuni autori a postulare l esistenza di uno spettro di disturbi che si articola lungo un continuum impulsivo-compulsivo. Il gioco d azzardo patologico si collocherebbe secondo tale visione, all estremo impulsivo di tale continuum, mentre i disturbi ossessivocompulsivi si collocherebbero all estremo compulsivo.

8 Un eccessivo coinvolgimento nel gioco d azzardo, con la perdita anche di grosse somme di denaro, potrebbe verificarsi nel corso di un episodio maniacale e far parte del quadro clinico del disturbo bipolare. Il gioco patologico potrebbe anche rientrare nel quadro di un disturbo antisociale di personalità; l ICD-10 esclude la possibilità di diagnosticare il gioco d azzardo patologico in un soggetto con diagnosi di disturbo antisociale di personalità, assumendo a priori che il gioco patologico in un soggetto antisociale deve essere considerato come un sintomo, mentre il DSM-IV prevede la possibilità di una doppia diagnosi. A questo punto sorge spontanea una domanda: se i giocatori d azzardo patologici in Italia sono così numerosi, come mai tale disturbo non viene rilevato e diagnosticato più frequentemente? Il motivo è duplice: da un lato occorre segnalare che il gioco d azzardo patologico, per la sua natura, è un disturbo che il paziente tenta in ogni modo di nascondere e non riconoscere come patologia; dall altro è innegabile che l ignoranza dei medici in materia è tale per cui non viene considerato durante una visita.

9 ASPETTI CLINICI Si possono distinguere tre diverse fasi che il paziente attraversa nello sviluppo del gioco d azzardo patologico: una fase di vincite o fase vincente; una fase di perdite o fase perdente; una fase cosiddetta della disperazione. Tutti i pazienti che arrivano a sviluppare un vero e proprio gioco d azzardo patologico passano attraverso queste tre fasi. Le differenze tra soggetti di sesso maschile e femminile si limitano alla velocità con cui i soggetti arrivano alla fase della disperazione, più rapida per le donne (3-5 anni, in media, contro 8-9 anni o anche più per gli uomini).

10 Nella storia di un giocatore patologico è sempre rintracciabile una fase vincente: il paziente ha avuto una grossa vincita, è euforico, gioca per divertirsi più che per guadagnare. La vincita, che in genere è sempre sostanziosa, rinforza il gioco. In questa fase si manifestano spesso sentimenti di onnipotenza, con idee magiche che possono anche avvicinarsi molto ad un vero e proprio delirio di grandezza. Il soggetto sente che può controllare il gioco, che può influenzare il fato, che continuerà a vincere. Questa fase è inevitabilmente seguita da una serie di perdite. Il giocatore viene quindi intrappolato in un meccanismo che si fa sempre più compulsivo, nel tentativo di rifarsi delle perdite finanziarie subite. E la fase della rincorsa delle perdite: il giocatore cerca di recuperare le perdite giocando somme di denaro sempre maggiori ed inizia a contrarre debiti di gioco, a mentire ai familiari, a compiere le prime azioni illegali nel tentativo di procurarsi altre somme da puntare al gioco. Anche in questa fase il soggetto resta convinto di poter ancora influenzare il gioco; basta un ultima giocata, che sarà sicuramente quella buona ( lo sento ) per rifarsi dalle somme perse in precedenza. Il problema è che il giocatore non si ferma più, non riesce a smettere di giocare.

11 Così si manifestano i sintomi della dipendenza. Non solo sta male se non gioca, è irritabile, ansioso, anche aggressivo (segni equiparabili all astinenza che si verifica in corso di dipendenza da sostanze); non solo vede la sua vita sconvolta dal gioco (pensa solo alle prossime giocate, smette di interessarsi alla vita familiare, al lavoro, alle altre attività ricreative; contrae debiti, mentre compie azioni illegali), ma soprattutto inizia a rendersi conto che deve giocare sempre più spesso e somme sempre maggiori per avere le stesse sensazioni di prima (sintomo equiparabile alla tolleranza in corso di dipendenza da sostanze). Progredendo il disturbo, il paziente arriva a sviluppare intensa disforia, ansia, si isola progressivamente dal resto della famiglia, sviluppa molto spesso una vera e propria depressione maggiore: siamo nella fase della disperazione. Ormai è persa la speranza nella vincita; predominano sia la consapevolezza dei disastri provocati dal gioco, che la coscienza di non riuscire a smettere di giocare nonostante la situazione familiare, finanziaria e anche legale, sia disastrosa. In tale fase è molto spesso presente un ideazione suicidaria franca, che alle volte si concretizza in veri e propri tentativi di suicidio, tutt altro che dimostrativi. L unica via d uscita dalla situazione tragica in cui si trova il paziente rimane il suicidio.

12 Svariati sono i motivi per cui un individuo affetto da gioco d azzardo patologico gioca d azzardo: la maggioranza ricerca uno stato di eccitazione, di euforia, vuole sentirsi in azione ; altri giocano nel tentativo di scappare da sentimenti di vuoto, di solitudine, dalla disforia; altri pazienti, infine, dicono di provare un irresistibile bisogno di giocare, con un ansia crescente ed intollerabile che persiste fintantoché il soggetto non ha giocato. Questi pazienti descrivono il loro bisogno di giocare in modo molto simile ai pazienti ossessivo-compulsivi. In questi pazienti, e solo in loro, il gioco avrebbe delle connotazioni ego distoniche, mentre per la maggior parte dei giocatori patologici il gioco è ego sintonico, fonte di soddisfazione, di eccitazione, di piacere e solo le conseguenze negative del gioco sono vissute con egodistonia. Gli uomini iniziano a giocare in età tardo adolescenziale, mentre le donne in età adulta.

13 Il Lotto, il Superenalotto, le lotterie, e la maggior parte dei concorsi e scommesse legate allo sport non rappresentano il vero gioco d azzardo. Il gioco d azzardo vero non permette, né dà tempo per pensare: la puntata è seguita immediatamente dalla vincita o dalla perdita, come nel caso delle slotmachines, della roulette, del videopoker, del baccarat. I casinò rappresentano i veri e propri templi dell azzardo.

14 La maggior diffusione del gioco d azzardo patologico comporta altri problemi sul piano sociale e legale. Coloro che hanno problemi di gioco d azzardo sono più soggetti a giocare illegalmente, emettere assegni a vuoto, prendere denaro in prestito dagli usurai, prelevare denaro con carte di credito, vendere proprietà, prendere soldi in prestito dal partner, dalla famiglia, da parenti o dai colleghi di lavoro. A sottolineare che i giocatori sono maggiormente a rischio di manifestare comportamenti illegali vi sono i dati di uno studio americano secondo il quale risulta che un paziente su dieci in cura per il trattamento del gioco d azzardo patologico è stato in prigione per reati connessi con la sua patologia. E molto probabile che essi rubino nei negozi, vendano droga, e siano coinvolti in altre forme di attività illegali per ottenere denaro per giocare o pagare i debiti. A conferma di quanto detto, vi sono i dati della letteratura sulla elevata frequenza di abuso di sostanze (alcool o droghe) tra gli adolescenti affetti da gioco d azzardo patologico.

15 IL TRATTAMENTO A tutt oggi esistono poche opzioni per il trattamento del GAP. L approccio terapeutico assomiglia a quello effettuato per l abuso di sostanze. Numerosi elementi possono interagire e avere un diverso grado di influenza sullo sviluppo del GAP. Il terapeuta dovrà quindi tenere conto di tale eterogeneità intervenendo con strategie personalizzate e mirate. I centri che si occupano del trattamento del GAP sottolineano come il primo obiettivo debba essere quello di aumentare il livello di motivazione alla terapia con una serie di colloqui motivazionali. Dovrà poi essere programmato un percorso terapeutico che coinvolge paziente e famiglia e che può prevedere colloqui individuali, gruppi psicoterapeutici e psicoeducazionali, ricovero in ospedale, terapia psicofarmacologica, gruppi familiari, ecc. Oltre all aspetto psicologico, è ritenuto fondamentale occuparsi dei problemi strettamente economici e legali, con la pianificazione del rientro dei debiti ed eventuale assistenza da parte di professionisti, come avvocati e consulenti finanziari. La famiglia dovrebbe imparare a conoscere questa patologia ed essere coinvolta nella gestione terapeutica del paziente.

16 I giocatori d azzardo raramente cercano volontariamente il trattamento. Ciò che li porta al trattamento sono problemi legali, pressioni della famiglia o altri tipi di problemi psichiatrici. I giocatori anonimi (GA) sono un gruppo fondato a Los Angeles nel 1957 modellato sul gruppo degli alcolisti anonimi (AA); è accessibile-almeno nelle maggiori cittàed è probabilmente il trattamento più efficace del gioco d azzardo. E un metodo di terapia di gruppo, che comprende confessioni pubbliche, pressioni da parte di persone che hanno avuto problemi simili e la presenza di giocatori pentiti (come nel caso degli AA) per aiutare i membri del gruppo a resistere all impulso di giocare d azzardo. In alcuni casi, il ricovero dei pazienti può essere di aiuto perché li allontana dal loro ambiente. Non si dovrebbe cercare di raggiungere l insight finchè i pazienti sono rimasti lontani dal gioco per almeno tre mesi.

17 INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI Il primo passo è quello della presa di coscienza da parte del soggetto di essere affetto dal gioco d azzardo patologico. Se, pertanto, il soggetto dichiara di volersi sottoporre ad un programma terapeutico, inizia la fase dei colloqui di motivazione, che perseguono vari scopi attraverso una prima fase mirata sia a costruire la motivazione al cambiamento che a gestire la resistenza a questo, ed una seconda fa finalizzata a rafforzare l impegno al cambiamento. In seguito, il paziente incomincia il trattamento terapeutico vero e proprio, ed al tempo stesso gli viene assegnato un tutor che, in accordo con il paziente ed il terapeuta, controlla le attività economiche del paziente, elabora un piano di risanamento dei debiti, organizza attività del tempo libero incompatibili con il gioco d azzardo, e segue il paziente, sempre d intesa con il terapeuta, nella difficile fase della guarigione. Preferibilmente, il tutor agisce con l appoggio di un parente, possibilmente il coniuge o partner, del giocatore. La fase psicoterapeutica prevede terapie individuali; terapie di coppie; terapie della famiglia; e terapie di gruppo.

18 PSICOTERAPIE INDIVIDUALI Il termine psicoterapia è da intendersi qui in senso lato, riferendosi ad ogni interazione tra paziente e medico o altro operatore socio-sanitario, all interno di una situazione ben stabilita ed orientata al raggiungimento di un qualche obiettivo. I trattamenti individuali effettuati dallo psicologo vanno quindi intesi alla luce di questo concetto, dato che pochi sfociano in una psicoterapia individuale così come comunemente intesa.

19 PSICOTERAPIE DI COPPIA La psicoterapia di coppia si propone di recuperare quelle dinamiche di coppia perdute a causa della malattia del partner giocatore. Particolare attenzione viene posta al recupero dell intimità di coppia, fortemente danneggiata dalla patologia.

20 PSICOTERAPIA DELLA FAMIGLIA Un adeguata terapia familiare coinvolge l intera famiglia, portandola a conoscere ed imparare ad accettare che il gioco d azzardo è un sintomo. La famiglia viene resa inoltre consapevole che anche le relazioni familiari possono essere o possono essere state malate, contribuendo alla nascita e/o allo sviluppo della patologia in un suo singolo membro. La patologia oggetto di intervento è costituita da disturbi nelle relazioni e nelle comunicazioni tra i vari componenti della famiglia, e dal ripetersi di schemi di integrazione rigidi.

21 PSICOTERAPIA DI GRUPPO Quest approccio è ancora ad una fase iniziale. Il primo gruppo effettivamente operativo si è costituito a Bolzano su incarico della Segreteria Organizzativa Internazionale di Gamlers Anonymous (un associazione che si ispira al modello di Alcoholica Anonymous, esistente negli Stati Uniti sin dal 1957) di coordinare la nascita di Giocatori Anonimi sul territorio nazionale italiano, e viene coordinata dal Presidente della S.I.i.Pa.C. Il gruppo è composto o da giocatori patologici, o dai loro familiari, e si riunisce periodicamente. Lo scopo principale è quello di offrire la possibilità a persone che stanno vivendo la stessa esperienza di incontrarsi, di seguire un programma formato da 12 tappe, e di parlare liberamente, esclusivamente tra persone che condividono lo stesso problema. Il gioco d azzardo patologico rappresenta una delle cosiddette patologie psichiatriche emergenti ed offre un esempio peculiare di come fattori soggettivi, vale a dire genetici e biologici, che costituiscono la vulnerabilità e la predisposizione di base, siano strettamente connessi, nel suo determinismo, a quelli ambientali, cioè alla disponibilità di strumenti ed occasioni di gioco. Non siamo, quindi, di fronte solamente ad un problema di tipo psichiatrico, ma anche sociale da affrontare in stretta collaborazione con gli organismi governativi.

22 CONCLUSIONI Fino a poco tempo addietro, nel nostro Paese, il gioco d azzardo patologico, pur essendo conosciuto, è stato relativamente raro negli accessi al Sistema Sanitario e di conseguenza è stato accompagnato da osservazioni scientifiche prevalentemente aneddotiche o su casistiche limitate. Negli ultimi 2-3 anni, però oltre a tutti i sistemi di gioco tradizionali, sono stati promossi, attuati o incrementati anche in Italia nuovi sistemi di gioco pubblici. Inoltre la diffusione in Internet di giochi online scarsamente controllabili, accessibili più facilmente da tutti a qualsiasi ora, ha dilatato ulteriormente la genesi del problema. Perciò è raccomandabile una sensibilizzazione degli operatori psichiatrici a tale problema clinico e terapeutico, poiché in accordo con l esperienza di altri Paesi è prevedibile che anche nel nostro possano concretamente ampliarsi a breve termine prevalenze ed esigenze assistenziali dei giocatori d azzardo patologici