UN CASO DI FEBBRE INTERMITTENTE

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Gina Manzoni
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antibiotico fa sempre bene? Ferrari M., Bocchi P., Tozzi F., Romano M.

1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI PARMA U.O. di Clinica e Terapia Medica UN CASO DI FEBBRE INTERMITTENTE l antibiotico fa sempre bene? Ferrari M., Bocchi P., Tozzi F., Romano M., Verzicco I., Vignali A., Volpi R. XXXVIII CONVEGNO SIMI: ESPERIENZE CLINICHE IN MEDICINA INTERNA Ancona 27 Aprile 2017

2 Il sottoscritto ai sensi dell art. 76 comma 4 dell Accordo Stato-Regioni del 2 febbraio 2017 e in accordo con il Codice Etico della SIMI dichiara per l evento in oggetto l assenza negli ultimi due anni di rapporti di natura finanziaria e lavorativa con le seguenti imprese commerciali operanti in ambito sanitario

Il sig. S.G., 62 anni veniva ricoverato presso Centro di Riabilitazione Cardiovascolare dopo intervento di sostituzione valvolare aortica con protesi biologica per stenosi valvolare severa.

3 Il sig. S.G., 62 anni veniva ricoverato presso Centro di Riabilitazione Cardiovascolare dopo intervento di sostituzione valvolare aortica con protesi biologica per stenosi valvolare severa. Durante la degenza si assisteva a comparsa di iperpiressia, con riscontro di di preliminare positivo per Staphylococcus aureus (successivamente caratterizzato come MSSA) su emocoltura. Per tale ragione si ricoverava il paziente nuovamente presso il reparto di Cardiochirurgia dove si richiedeva consulenza infettivologica che, nel sospetto di endocardite, consigliava antibioticoterapia con Daptomicina ev (alla dose di 8 mg/kg) e Rifampicina per os. si richiedevano ecocardiogramma transtoracico e transesofageo, negativi per vegetazioni endocarditiche, CEUS dell addome, negativa per embolismi settici, ed un Rx del torace che mostrava sospetto addensamento basale sinistro su probabile base atelettasica

4 Per persistenza della febbre il paziente veniva trasferito presso il nostro Reparto: All obiettività polmonare dell ingresso il MV era diffusamente ridotto con ipofonesi plessica basale sinistra con soffio bronchiale omolaterale. Durante la degenza il paziente si manteneva piretico (T max 38 C) con curva termica intermittente, veniva ampliata la terapia antibiotica con Levofloxacina e si inviavano emocolture seriate, risultate negative. Venivano ricercati gli antigeni urinari per Legionella e Pneumococco ed eseguito tampone per virus influenzale, risultati negativi Data la persistenza di tosse stizzosa, raucedine, febbre con crepitazioni inspiratorie bilaterale all obiettività toracica associate alla presenza di lieve eosinofilia ematica intermittente ed incremento della PCR (150 mg/l, v.n. 0-5 mg/l) si eseguiva HRCT del torace che mostrava consolidazioni parenchimali multiple bilaterali

6 È stato posto il sospetto di polmonite eosinofila da daptomicina, si sostituiva pertanto tale farmaco con oxacillina ev che veniva proseguita per le successive 3 settimane per completare la copertura antibiotica e veniva introdotta terapia steroidea per via sistemica. Si assisteva ad immediata defervescenza e netto miglioramento del quadro clinico. Il controllo radiologico mediante TC Torace senza mdc evidenziava completa risoluzione degli addensamenti parenchimali per cui veniva scalata terapia steroidea per os fino alla sospensione dopo 3 settimane.

8 Diversi report hanno associato la polmonite eosinofila all utilizzo di daptomicina. Nel 2012 Kim et al. ha riportato 7 casi accertati, 13 probabili e 38 possibili casi di polmonite da daptomicina utilizzando i criteri proposti dalla FDA.

Il meccanismo con cui la daptomicina determina tossicità polmonare non è stato ancora chiarito Sono stati

La somministrazione cronica di daptomicina esita in un accumulo del farmaco in vicinanza della superficie dell

L interazione daptomicina-surfattante alteri l integrità della membrana portando alla stimolazione di una risposta

9 Il meccanismo con cui la daptomicina determina tossicità polmonare non è stato ancora chiarito Sono stati ipotizzati due meccanismi alla base del danno polmonare 1. La somministrazione cronica di daptomicina esita in un accumulo del farmaco in vicinanza della superficie dell epitelio alveolare con danno e sviluppo di polmonite 2. L interazione daptomicina-surfattante alteri l integrità della membrana portando alla stimolazione di una risposta infiammatoria. Rilevazione di un antigene da parte dei macrofagi alveolari che conduce al reclutamento dei linfociti Th 2 con successivo rilascio di interleukina 5 la quale promuove la produzione e la migrazione degli eosinofili nel polmone.

10 Definita Probabile Possibile Non probabile Esposizione alla daptomicina Esposizione alla daptomicina Esposizione alla daptomicina Tutti i casi che non soddisfano i criteri Dispnea con incremento della richiesta di ossigeno o richiesta di ventilazione meccanica Dispnea con incremento della richiesta di ossigeno o richiesta di ventilazione meccanica Comparsa di nuovi infiltrati all RX torace o alla TC Nuovi infiltrati alla TC o all RX torace Nuovi infiltrati alla TC o all RX torace Miglioramento clinico dopo sospensione del farmaco o morte del paziente BAL con eosinofili > 25% BAL con numero di eosinofili 25% o esosinofilia periferica Miglioramento clinico con la sospensione del farmaco Miglioramento clinico con la sospensione del farmaco Febbre

11 La sospensione del farmaco causa in genere la remissione della malattia e supporta il sospetto clinico (Cobb, 2007). I corticosteroidi sono ritenuti efficaci e vengono utilizzati nella maggior parte dei casi riportati. Gli steroidi determinano apoptosi eosinofila. Non c è una dose o un periodo di tempo codificato nelle linee guida. I regimi terapeutici comunemente impiegati prevedono la somministrazione di metilprednisolone mg ogni 6 h e conversione a prednisone mg per os/die con progressiva descalation in un periodo variabile da 2 a 6 settimane.

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