Istituto LA PROVVIDENZA Onlus Via San Giovanni Bosco, Busto Arsizio (VA) Scheda Socio Educativa di Ingresso

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1 DATI OSPITE Cognome Nome Nata/o a prov. il Residente a prov. c.a.p. Raccogliere informazioni attinenti allo stato civile Con chi viveva prima dell ingresso in struttura ed eventuali criticità: Figli SI NO Quanti Vivono vicino? Raccogliere informazioni rispetto alla tipo di rapporto, la frequenza delle visite, il rapporto famigliare e con eventuali nipoti, la presenza di altre persone che si inseriscono nel contesto familiare, la presenza di fratelli/sorelle, etc. Raccogliere informazioni rispetto alle amicizie, attuale frequenza, capacità di socializzazione: PERSONA DI RIFERIMENTO Cognome Nome 39- scheda socio educativa di ingresso Pag. 1 a 5

2 Raccogliere informazioni rispetto alle motivazioni che hanno condotto all ingresso: Perché? È stato/a informato/a? In che modo? Da dove viene? Raccogliere informazioni rispetto all istruzione: Nessuno Licenza Elementare Diploma Medie inferiori Diploma Medie Superiori Laurea Raccogliere informazioni rispetto alla Professione: Operaio/a Casalinga Agricoltore Impiegato (ruolo) Imprenditore/Artigiano (che cosa) Libero professionista (in) Insegnante (in) Raccogliere informazioni rispetto ai luoghi di vita (in città, in paese, in altre regioni, etc): 39- scheda socio educativa di ingresso Pag. 2 a 5

3 Raccogliere informazioni rispetto a come trascorreva la giornata quando era a casa: A che ora era la sveglia: Molto presto Dalle 8 alle 10 Dalle 10 in poi Che cosa faceva al mattino: Riordinava la casa Usciva per andare Cucinava Restava seduto/a in poltrona Che cosa faceva durante il pomeriggio: Usciva per andare Riposava Riceveva visite Recitava il rosario Lavorava a maglia/bricolage Restava seduto/a in poltrona A che ora andava a letto alla sera Molto presto Dalle 20 alle 22 Dalle 22 in poi Raccogliere informazioni rispetto alle sue preferenze alimentari: Raccogliere informazioni rispetto alla fede religiosa: Religione cattolica Ateo Andava spesso in chiesa? 39- scheda socio educativa di ingresso Pag. 3 a 5

4 Raccogliere informazioni rispetto ad interessi (quali aveva (#) e quali vorrebbe mantenere (@)): Lettura Parole crociate Quotidiani Romanzi Saggi Libri religiosi Ascoltare Musica Passeggiare Mostre Viaggi Cucina Giardinaggio Bricolage Suonare uno strumento (quale) Canto (che cosa) Guardare la televisione Ascoltare la radio Lavoro a maglia Ricamo Pittura Cinema Animali Gioco delle carte Giochi da tavolo Ginnastica dolce Conosce una lingua straniera (quale) Incontri culturali Storia Medicina Psicologia Letteratura 39- scheda socio educativa di ingresso Pag. 4 a 5

5 Raccogliere informazioni rispetto alla capacità di memoria ed orientamento: Sa dire il suo nome? Si No Conosce la sua data di nascita? Si No E in grado di orientarsi a casa? (riconosce il bagno, la cucina, etc.) Si No E in grado di orientarsi all esterno? Si No Raccogliere informazioni rispetto ad eventuali problematiche comportamentali ed aspetti emotivi: Precedenti tentativi di fuga? (se SI specificare) Comportamento rispetto a se e agli altri (tono dell umore, atteggiamento verso le persone, gradisce/accetta il contatto fisico, è riservato o estroverso) Comportamenti che lo mettono in difficoltà Raccogliere informazioni rispetto alla capacità comunicative ed espressive: Linguaggio: fluente anomie confuso afasia Note (specificare) Espressione e Buone Discrete Sufficienti Insufficienti Comprensione: Note (specificare) Parla dialetto? Si No La presente scheda è stata compilata da: Figura professionale: (Nome e Cognome) In collaborazione con: l Ospite Ospite e familiare di riferimento solo la famiglia Data / / Firma valutatore: 39- scheda socio educativa di ingresso Pag. 5 a 5